李海燕　鐘燕珊

摘要：隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)療改革的深化，醫(yī)院面臨不斷增加的醫(yī)療成本壓力。實施全成本管理是提高醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量，降低經(jīng)營成本，保持業(yè)務(wù)收支平衡的重要途徑。通過全成本管理模式在某醫(yī)院醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損分析及控制中的應(yīng)用，給出醫(yī)院實施全成本管理的可行性及成本控制的思路。

關(guān)鍵詞：全成本；醫(yī)保；合作醫(yī)療；虧損

中圖分類號：F23

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.18.059

1.醫(yī)院全成本管理概念的引入

全成本管理（Total Cost Management）的概念最初來源于企業(yè)管理，它是指企業(yè)的成本管理不是簡單、靜態(tài)的成本核算，而是從不同的角度出發(fā)，對企業(yè)經(jīng)營中的成本進(jìn)行全面細(xì)化的分析，并進(jìn)行全過程控制。實施全成本管理，極大地提高了企業(yè)成本控制及經(jīng)營管理的水平。相對于傳統(tǒng)的財務(wù)會計成本核算而言，全成本管理不僅在管理層面上擴(kuò)充和延伸了傳統(tǒng)成本管理對象的范圍，而且從系統(tǒng)的層面提出了現(xiàn)代企業(yè)有關(guān)整體經(jīng)營的成本控制問題。

醫(yī)院全成本核算管理，就是依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務(wù)過程中的各項耗費進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和分析報告，提供相關(guān)成本信息的一項經(jīng)濟(jì)管理活動，是加強醫(yī)院成本控制水平，提高醫(yī)院經(jīng)營管理質(zhì)量的有效手段?，F(xiàn)代公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，經(jīng)營環(huán)境不斷復(fù)雜，降低醫(yī)院運營成本，保持業(yè)務(wù)收支平衡，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，不斷為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低價的醫(yī)療服務(wù)，已成為擺在醫(yī)院管理層的重要任務(wù)。將全成本管理的概念引入到醫(yī)院運營管理中，是提高醫(yī)管理質(zhì)量，降低醫(yī)院經(jīng)營成本，保持醫(yī)院收支平衡的重要途徑。

2.全成本管理模式實施的契機(jī)

2.1醫(yī)院外部環(huán)境要求

2009年3國家公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，將公立醫(yī)院納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一。為落實醫(yī)改要求，結(jié)合公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行和財務(wù)收支特點，單獨制定了《醫(yī)院財務(wù)制度》，提到要完善成本核算體系，開展科室全成本核算，為醫(yī)院成本管理及控制提供有效依據(jù)。

2015年財政部、國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥局在最新的《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》中提到，公立醫(yī)院要按照《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的有關(guān)規(guī)定，加強成本核算與控制。在實行醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算，全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行狀況。醫(yī)院要建立健全成本控制考核制度，有效防止資源浪費。

2.2醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展要求

目前，廣東某醫(yī)院正處在快速發(fā)展階段，年門診量達(dá)到200萬人次，編制床位1000張，實際占用床日50萬，年出院6.5萬人次，伴隨業(yè)務(wù)量增加的，是不斷膨脹的成本，藥品、耗材、人力成本以及后勤成本均大幅度增加。以2014及2015年為例，2015年醫(yī)院收入增加了4%，而成本支出增加了6%。面對成本不斷增加的壓力，傳統(tǒng)的管理及成本核算模式已經(jīng)難以滿足醫(yī)院成本費用控制的要求。若要改變目前成本增加超過收人增加的困境，就需要更加先進(jìn)的全成本管理模式來控制費用增加，以保持醫(yī)院業(yè)務(wù)收支平衡，提高醫(yī)院的成本管理水平。

3.全成本管理模式在醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損中的應(yīng)用

3.1醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損現(xiàn)狀

隨著人口老齡化的到來及對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求不斷增加，醫(yī)療費用也在不斷增加。為了減輕群眾看病難、看病貴的問題，國家出臺了相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。自1998年國務(wù)院在全國范圍內(nèi)實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度（簡稱醫(yī)保），到目前為止，醫(yī)保已經(jīng)基本覆蓋所有城鎮(zhèn)職工。而該院所在地區(qū)，政府為進(jìn)一步降低群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高群眾生活質(zhì)量，在醫(yī)保之外，還增加了合作醫(yī)療作為補充。

目前該院的醫(yī)保結(jié)算主要采用單病種方式結(jié)算，合作醫(yī)療采取定額支付方式結(jié)算。醫(yī)保政策實施以來，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)余由略有盈余逐漸轉(zhuǎn)為虧損，至2014年醫(yī)保虧損775萬元；2008年后合作醫(yī)療也開始虧損，其中2013年-2015年分別虧損500萬元、600萬元、1，000萬元。醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損對醫(yī)院收支平衡帶來很大影響，對虧損的控制已迫在眉睫。本文將通過全成本管理模式，從該院下半年出院病人收人成本分析人手，找到成本控制的關(guān)鍵點，為管理層的決策提供充分的參考依據(jù)。

3.2醫(yī)保及合作醫(yī)療的收支成本對比分析思路

目前，該院的出院患者可以分為三類：普通患者、醫(yī)?；颊摺⑨t(yī)保加合作醫(yī)療患者。這三種患者由于對醫(yī)療費用的承受力不同，會要求不同的醫(yī)療服務(wù)，其產(chǎn)生的收入及成本也不同。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)：第一，醫(yī)保、醫(yī)保加合作醫(yī)療患者因為自身支付的成本較低，因此會要求相對高水平的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生的人均收入較多；第二，醫(yī)保、醫(yī)保加合作醫(yī)療患者產(chǎn)生的變動成本如藥品費、材料費人均費用等較普通患者多；第三，三種患者的床日固定成本相同。經(jīng)過對比分析后發(fā)現(xiàn)，通過分析不同種類患者的全部收支成本，就能得到三種患者的收支結(jié)余情況，為下一步成本控制提供依據(jù)。

3.3醫(yī)保及合作醫(yī)療收支成本對比過程

表1是三種患者出院人數(shù)、占用床日、收入及成本的對比表。

通過對比發(fā)現(xiàn)三種患者出院收入和成本差異比較大。

（1）在不考慮合作醫(yī)療及醫(yī)保虧損前，由于人均收費較高，因此醫(yī)保加合作醫(yī)療患者的結(jié)余也是最高，其次是普通醫(yī)?；颊撸詈笫瞧胀ɑ颊?，但在計算合作醫(yī)療虧損和醫(yī)保虧損后，人均結(jié)余最高的是普通醫(yī)保患者，其次是普通患者，合醫(yī)患者是虧損的，且虧損金額較大，人均虧損606元。

（2）2015年下半年醫(yī)保虧損399萬元，其中合作醫(yī)療患者醫(yī)保虧損368萬元，占到92%，說明合作醫(yī)療患者也是造成醫(yī)保虧損的重要原因。

（3）在所有的成本費用中，藥品費和材料費的成本最高，分別為96%和101%，通過對合作患者與普通醫(yī)?；颊叩乃幤烦杀緦Ρ劝l(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療患者人均藥品成本比普通醫(yī)?；颊吒叱?8%；通過對合作醫(yī)療患者與普通醫(yī)?；颊叩牟牧铣杀緦Ρ劝l(fā)現(xiàn)，合作醫(yī)療患者人均材料費成本比普通醫(yī)保患者高出5%，因此如果能降低合作醫(yī)療患者的藥品成本，則合作醫(yī)療虧損和醫(yī)保虧損都會減少。

3.4合作醫(yī)療患者藥品費降低15%前后對比

表2是合醫(yī)患者藥品費降低15%前后的收支結(jié)余對比表。

通過對合作醫(yī)療患者藥品費降低15%前后的對比發(fā)現(xiàn)，當(dāng)合作醫(yī)療患者藥品收費下降15%的時候，合作醫(yī)療虧損只減少了36萬元，降幅為6%，醫(yī)保虧損減少了289萬元，降幅為79%，說明當(dāng)合作醫(yī)療患者藥品費降低15%后，對減少合作醫(yī)療虧損的作用不大，但對于減少醫(yī)保虧損影響較大。通過降低藥品費，合作醫(yī)療患者的總虧損由331萬元降至4萬元，降幅達(dá)99%，說明通過降低合作醫(yī)療患者的藥品費可以極大的減少總體虧損。

從2015年下半年數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，所有醫(yī)保患者的結(jié)余率不足1%，其中合作醫(yī)療患者人次占到了54%，成本占到了62%。降低合作醫(yī)療患者藥品費15%后，所有醫(yī)保患者的總體結(jié)余率將增加到4%。此外合醫(yī)患者藥品費降低15%后為2589元/人，仍然高于普通醫(yī)?；颊咚幤焚M2373元/人，初步說明合作醫(yī)療患者藥品費降低15%是可行的。

3.5合作醫(yī)療患者控制藥品費的重點科室分析

2015年下半年合作醫(yī)療患者人次占到醫(yī)?；颊叩?4%，共有5，307人次。通過對合作醫(yī)療患者的科室分布分析發(fā)現(xiàn)，人次最多的是內(nèi)科，其次是外科、婦兒、五官科、其他科室。

此外，通過對比不同科室的三種患者人均費用及人均藥品費發(fā)現(xiàn)，合作醫(yī)療患者和普通醫(yī)?；颊呷司M用及人均藥品費差異較大的科室是內(nèi)科。

結(jié)合合作醫(yī)療患者科室分布及各科室合作醫(yī)療患者及普通醫(yī)?；颊呷司幤焚M分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科在合作醫(yī)療患者人次占比及人均藥品費差異兩方面均較大，因此，可以首先將內(nèi)科作為合作醫(yī)療及醫(yī)保虧損控制的重點科室，通過科室的全成本分析來得到科室控制虧損的依據(jù)。

4.全成本管理模式對醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損控制的意義

隨著醫(yī)保單病種支付及合作醫(yī)療定額支付的不斷推廣，醫(yī)院的成本壓力將會越來越大，通過全成本管理模式在醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損分析及控制中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，全成本管理模式可以在成本分析及控制方面不但全面而且更加精細(xì)化，通過對不同患者收支成本的分析，找出醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損的關(guān)鍵點——藥品，以及關(guān)鍵科室——內(nèi)科，并通過藥品成本降低比例的測算給出了藥品控制的程度及可行性，給醫(yī)院管理層提供了關(guān)于醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損控制的充分依據(jù)。

5.全成本管理模式的推廣應(yīng)用

除了醫(yī)保及合作醫(yī)療虧損，全成本管理還可以應(yīng)用到醫(yī)院成本控制的其他，藥品、耗材、人員經(jīng)費、總務(wù)費用、設(shè)備維修、設(shè)備采購等。通過對不同成本項目的分析，醫(yī)院可以對自身的成本支出范圍、成本支出結(jié)構(gòu)及各成本項目間的變動關(guān)系有一個清晰的了解，尋找自身成本控制中的薄弱環(huán)節(jié)，以便對癥下藥，加強成本核算，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時為患者提供高效優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)，提升患者滿意度。