尹海鷹++覃后繼

【關(guān)鍵詞】肺癌；放療；化療；延續(xù)性護(hù)理

中圖分類號(hào)：R734.2047文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.027

2013年，據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，肺癌是全球最常見(jiàn)的癌癥。我國(guó)肺癌的死亡率為30.83/10 萬(wàn)，發(fā)生率和病死率高，發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，且有明顯的年輕化趨勢(shì)，已成為十大腫瘤之首[1～2]。由于肺癌早期難以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已到中晚期，近2/3的患者已經(jīng)失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，肺癌患者主要采取化療和放療，以及放化療聯(lián)合手術(shù)治療方案。全身化療仍然是非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌的主要治療方法[3～5]。但放療和化療對(duì)患者情緒及生活質(zhì)量影響較大。因此，延續(xù)性護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，它將以為患者服務(wù)的理念延伸到家庭和社區(qū)，為出院放化療肺癌患者提供護(hù)理。本文對(duì)肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展情況進(jìn)行綜述。

1延續(xù)性護(hù)理的概念

目前在學(xué)術(shù)界比較有代表性的是美國(guó)老年病協(xié)會(huì)提出的概念[6～7]：延續(xù)性護(hù)理是設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲?chǎng)所和機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化。2008年，在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行的癌癥治療倡議活動(dòng)中，將延續(xù)性護(hù)理作為活動(dòng)主題之一。從2009年起我國(guó)衛(wèi)生部已將醫(yī)院延伸服務(wù)作為公立醫(yī)院改革的目標(biāo)之一，并在2011年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點(diǎn)改革中鼓勵(lì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)和巡回醫(yī)療。在政策的推動(dòng)下，近幾年來(lái)延續(xù)性護(hù)理在高血壓、腦卒中、 糖尿病等慢性病患者中的實(shí)踐已經(jīng)取得一定效果，而在我國(guó)惡性腫瘤出院健康照護(hù)中的研究較少[8]。對(duì)于出院的肺癌放化療患者，延續(xù)性護(hù)理方案未有統(tǒng)一的指南和標(biāo)準(zhǔn)，目前實(shí)施的形式多樣。

2肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者提供直接而長(zhǎng)期的護(hù)理，而是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理的能力。從出院的準(zhǔn)備階段到轉(zhuǎn)診，回歸家庭，貫穿整個(gè)過(guò)程。出院延續(xù)性護(hù)理需要評(píng)估患者的恢復(fù)情況，督促患者執(zhí)行醫(yī)囑，提供針對(duì)性的指導(dǎo)和解答其在恢復(fù)期遇到的新問(wèn)題。具體內(nèi)容如下：

2.1心理護(hù)理

“談癌色變”，患者不僅要面對(duì)肺癌本身帶來(lái)的負(fù)面情緒，同時(shí)因放化療歷時(shí)長(zhǎng)、次數(shù)多，醫(yī)療費(fèi)用支出高，以及各種副作用，患者心理防御功能下降，高水平心理需求未得到滿足，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁。因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后焦慮、抑郁、驚恐等情緒，給予相應(yīng)疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助患者建立積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[9～10]。

2.2疼痛護(hù)理

放療和化療引起皮膚黏膜損傷，以及癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、淋巴組織產(chǎn)生炎癥等原因引起患者肌肉關(guān)節(jié)疼痛。患者出院后，需了解其疼痛情況，止痛藥的使用，對(duì)常見(jiàn)止痛藥不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和護(hù)理，指導(dǎo)患者掌握非藥物緩解疼痛的方法，如放松療法、分散注意力、物理療法（冷敷、熱敷、針灸按摩等）、環(huán)境舒適止痛法、飲食療法、心理暗示等[11]。

2.3飲食和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

肺癌放化療的周期為6～7周，不良反應(yīng)較大，常對(duì)患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生很大影響，患者迅速消瘦甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)[4]，需加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，提高免疫力。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的生理和飲食特點(diǎn)，配合營(yíng)養(yǎng)師制定單獨(dú)的飲食護(hù)理方案，鼓勵(lì)其進(jìn)食低脂、低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和碳水化合物的食物，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)[12]，減少辛辣飲食[13]。同時(shí)，指導(dǎo)患者食用富含粗纖維的食物，防止便秘發(fā)生。

2.4皮膚護(hù)理

放化療累積到一定計(jì)量時(shí)，可產(chǎn)生皮膚局部反應(yīng)，主要表現(xiàn)為脫屑、皮膚瘙癢，重者局部皮膚出現(xiàn)水泡糜爛等，或全身出現(xiàn)皮疹、斑丘疹，因此應(yīng)密切觀察患者的皮膚，注意有無(wú)皮膚反應(yīng)，倡導(dǎo)局部保持清潔，如局部皮膚出現(xiàn)皮疹和斑丘疹，建議使用醋酸氟輕松軟膏外涂，以減輕局部皮膚癥狀[14]。囑患者保持皮膚清潔干燥，穿寬松全棉內(nèi)衣并定時(shí)更換，禁止擦刺激性物質(zhì)如肥皂、碘酒，保護(hù)受照射部位皮膚，忌搔抓刺激，避免局部皮膚外傷。另外避免強(qiáng)烈陽(yáng)光直射皮膚，保持皮膚清潔衛(wèi)生。

2.5健康訓(xùn)練

經(jīng)放化療的患者常表現(xiàn)出疲乏無(wú)力，抵抗力差，生活質(zhì)量下降。臨床研究表明健康訓(xùn)練培訓(xùn)能有效應(yīng)對(duì)癌癥化療或放療及與疾病治療相關(guān)的癥狀負(fù)擔(dān)。Jensen Wet等[15]為患者進(jìn)行走路和平衡鍛煉計(jì)劃，運(yùn)用瑜伽和抗阻力訓(xùn)練，效果良好。

2.6PICC/CVC管道護(hù)理

平均住院日的縮短，使肺癌患者化療一周期結(jié)束后尚未完全康復(fù)，對(duì)化療后的注意事項(xiàng)以及PICC/CVC出院后的健康教育掌握不足。若患者不進(jìn)行很好的維護(hù)會(huì)增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。對(duì)患者開(kāi)展PICC/CVC管道護(hù)理教育，告知患者保持置管部位清潔干燥、不擅自撕下貼膜、貼膜如有卷曲松動(dòng)及時(shí)換藥、避免盆浴泡浴、不用置管側(cè)手臂提重物、睡眠時(shí)注意避免壓迫置管側(cè)肢體、每周按時(shí)換藥、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診等[16～17]。

3肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護(hù)理的形式

3.1電話隨訪

電話隨訪為延續(xù)性護(hù)理的主要模式?；卦L工作主要由護(hù)士擔(dān)任，在患者出院后對(duì)其進(jìn)行回訪，體現(xiàn)了醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)理念，為患者開(kāi)展一對(duì)一的服務(wù)，主動(dòng)跟蹤患者，以了解患者的病情變化，并同時(shí)提供有針對(duì)性的疾病咨詢。電話隨訪在放化療出院患者延續(xù)性護(hù)理的研究較豐富[18]。陳斌等人[19]設(shè)定以生存質(zhì)量KSP患者癥狀體征、生活自理能力、正常工作狀況、需要住院與否、家人照顧情況等10個(gè)問(wèn)題為具體隨訪內(nèi)容。黎貴等人[20]為放化療患者制定規(guī)范的電話隨訪稿，隨訪內(nèi)容為2個(gè)切入性問(wèn)題，6個(gè)癥狀評(píng)估問(wèn)題，3個(gè)健康教育問(wèn)題，2個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，以及結(jié)束語(yǔ)?；卦L必須設(shè)置統(tǒng)一規(guī)定，承擔(dān)回訪的醫(yī)務(wù)人員必須理清回訪程序，規(guī)定回訪的要求，如遇到超出護(hù)士回答問(wèn)題的能力時(shí)，不能當(dāng)場(chǎng)回答，注意回訪技巧，做好回訪記錄。

3.2網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程護(hù)理

近年來(lái)，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，遠(yuǎn)程護(hù)理也得到快速的發(fā)展和應(yīng)用。護(hù)理協(xié)會(huì)（American Association of Ambulatory Care Nursing，AAACN）將遠(yuǎn)程護(hù)理定義為“在護(hù)理實(shí)踐中通過(guò)電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對(duì)象提供的保健和護(hù)理服務(wù)”。電話、QQ、微信、傳真、電子郵件、互聯(lián)網(wǎng)、視頻等是遠(yuǎn)程護(hù)理的常用電子通訊方式，借此可消除護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象交流時(shí)間和空間距離的限制。這些技術(shù)的應(yīng)用都基于患者或其照顧者主觀收集患者的信息，并能準(zhǔn)確地傳遞給醫(yī)務(wù)人員。有研究表明，很多患者難以準(zhǔn)確回憶病情，且大部分肺癌患者都是老年人，出現(xiàn)認(rèn)知障礙等原因，不能有效表達(dá)，醫(yī)生表示患者所提供的信息只有50%的可用性。國(guó)外近幾年有研究者使用新型電子計(jì)算機(jī)設(shè)備遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)有效地應(yīng)對(duì)以上難題，此技術(shù)用于自動(dòng)監(jiān)測(cè)居家肺癌患者的脈搏、血壓、溫度、體溫、氧飽和度等生理體征，通過(guò)GPS通信設(shè)備自動(dòng)傳輸采集的數(shù)據(jù)至指定中心，由中心的人員高效率獲得病情資料，并做出及時(shí)處置[21～22]。然而受某些客觀條件的限制，如GPS的覆蓋率和準(zhǔn)確率，普遍應(yīng)用程度等，因此推廣程度也受到限制。

3.3社區(qū)醫(yī)院

社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著為回歸家庭的肺癌患者提供延續(xù)性護(hù)理的責(zé)任，對(duì)肺癌患者的護(hù)理有重要意義。然而國(guó)內(nèi)外社區(qū)醫(yī)院資源的利用率存在很大差別。國(guó)外社區(qū)醫(yī)院建立肺癌中心，邀請(qǐng)部分外來(lái)醫(yī)療專家與本社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員共同組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，參考最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，與患者共同制定適合患者的最佳治療方案。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括外科醫(yī)生、肺癌專家、放射治療師、病理學(xué)家、腫瘤專家、腫瘤?？谱o(hù)士等，腫瘤?？谱o(hù)士參與患者的全程護(hù)理。社區(qū)肺癌中心建立一整套規(guī)章制度：每周開(kāi)展醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者會(huì)面病案討論；社區(qū)醫(yī)生必須在48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療已確診的肺癌患者，減少因等待而產(chǎn)生的負(fù)面情緒[23]。然而，國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院資源有限，缺乏接受高等?？平逃尼t(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備，患者主動(dòng)到社區(qū)醫(yī)院接受基礎(chǔ)治療不多。

3.4門(mén)診隨訪

門(mén)診隨訪是較傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理方法。通過(guò)定期門(mén)診隨訪可以收集患者血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)患者的健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)了解患者的需求，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。在患者門(mén)診復(fù)查時(shí)，可結(jié)合護(hù)士評(píng)估和指導(dǎo)，對(duì)于持續(xù)性護(hù)理中病情不穩(wěn)定的患者，護(hù)士可結(jié)合電話隨訪[10]。

3.5醫(yī)院社區(qū)一體化

醫(yī)院社區(qū)一體化的模式為：患者出院后，醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作重點(diǎn)管理、定期評(píng)價(jià)，建立醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)院為社區(qū)提供患者診治記錄的電子檔案，包括患者的一般資料和診療經(jīng)過(guò)等與疾病相關(guān)的信息。社區(qū)醫(yī)院利用其地理位置的便利性開(kāi)展家庭隨訪和治療。部分醫(yī)院也聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展家庭隨訪工作或電話隨訪，與社區(qū)醫(yī)院共同決策患者的治療和護(hù)理方案。該模式建立了全新的醫(yī)院社區(qū)康復(fù)互動(dòng)一體化的管理模式，使患者能得到及時(shí)便利、全程、連續(xù)性的醫(yī)院社區(qū)康復(fù)服務(wù)[20]。

4肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護(hù)理的評(píng)價(jià)指標(biāo)

肺癌患者出院延續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與患者存在的問(wèn)題及研究者關(guān)注點(diǎn)有關(guān)。主要包括以下幾點(diǎn)：（1）遵醫(yī)行為：黃旭芳等[23]使用遵醫(yī)行為評(píng)估表評(píng)價(jià)，能執(zhí)行5項(xiàng)內(nèi)容配合治療為完全遵醫(yī)行為，2～4項(xiàng)為部分遵醫(yī)行為，0～1項(xiàng)為不遵醫(yī)行為。完全遵醫(yī)行為和部分遵醫(yī)行為統(tǒng)稱為遵醫(yī)行為。（2）護(hù)理滿意度評(píng)分：何陸英等[10]采用數(shù)字模擬評(píng)分法，評(píng)價(jià)患者的舒適度，評(píng)價(jià)方法：護(hù)士用長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，由患者根據(jù)自身舒適感受在標(biāo)簽上指出相應(yīng)的位置，1 mm為1分，總分為100分，得分越高，代表患者對(duì)護(hù)理的滿意程度和舒適度越高，表示護(hù)理越滿意。（3）服藥依從性：藥物占有比（MPR）可反映患者的服藥依從性，具體計(jì)算公式如下：治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)/治療的總天數(shù)×100%，MPR越高，服藥依從性越好[24]。（4）患者生活質(zhì)量：采用EOPRT QLQC43和FACTL兩種國(guó)際生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，分值越高，表明患者的生活質(zhì)量改善越明顯[25]。（5）負(fù)性情緒評(píng)分：主要評(píng)估焦慮抑郁狀況，采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估患者，分值越低，患者的負(fù)性情緒越小[8]。

5小結(jié)

盡管延續(xù)性護(hù)理的規(guī)模在不斷發(fā)展和壯大，但就目前來(lái)看，放化療出院肺癌患者延續(xù)性護(hù)理尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。大多還局限于健康教育強(qiáng)化方面，且只注重患者的參與，忽視了家庭成員和照顧者的延續(xù)。國(guó)外設(shè)立肺癌護(hù)理專家[26]，國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展肺癌專科護(hù)士培訓(xùn)，應(yīng)加強(qiáng)承擔(dān)肺癌放化療出院病人延續(xù)性護(hù)理工作醫(yī)務(wù)人員的教育。國(guó)外的研究注重不同機(jī)構(gòu)間多學(xué)科的合作以團(tuán)隊(duì)模式共同致力于為患者服務(wù)，而我國(guó)的研究各機(jī)構(gòu)較為分散且患者回到家中后社區(qū)保健資源未能充分利用[27]，主要依靠以醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理。因此，我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)制定統(tǒng)一的方案，建立完善的體系，使延續(xù)性護(hù)理不斷規(guī)范化和制度化。

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（收稿日期：2016-11-11修回日期：2016-12-07）

（編輯：潘明志）