古賢君++王潔??

【關(guān)鍵詞】血液透析；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

中圖分類號(hào)：R459.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.031

目前，維持慢性腎衰竭患者生命的重要手段之一就是血液透析（MHD）。但是在由于腎臟中毒素的大量積累、代謝功能紊亂、免疫功能下降和頻繁的有創(chuàng)治療等多種因素影響下，腎病患者成了醫(yī)院感染易感人群。該類人群的感染率在14.2%～45.9%[1]。醫(yī)院感染對MHD患者的生活質(zhì)量以及生存時(shí)間有著較大的影響。MHD是慢性腎衰竭患者重要治療方法[2]。但是MHD患者自身免疫功能較弱，在治療過程中需要建立相應(yīng)的體外血液循環(huán)，每班醫(yī)務(wù)人員需要同時(shí)護(hù)理和照看多個(gè)患者，此時(shí)患者就很有可能會(huì)接觸到各種病毒感染和播散等，導(dǎo)致他們成為各種病毒感染的高危人群。筆者針對MHD患者醫(yī)院感染的主要原因以及預(yù)防策略進(jìn)行綜述。

1血液透析患者感染的途徑和各種危險(xiǎn)因素

1.1透析過程中的病毒交叉感染

血液透析室中消毒隔離制度未落實(shí)到位，從而引起病毒的交叉感染現(xiàn)象。例如透析患者入院治療的人數(shù)增長過快；沒有落實(shí)相應(yīng)的病毒檢測制度；沒有對透析設(shè)備以及單元消毒制度的落實(shí)，這些都是造成透析患者出現(xiàn)病毒交叉感染的主要危險(xiǎn)因素[3]。MHD患者的數(shù)量增加過快會(huì)增加病毒交叉感染的概率，多數(shù)血液透析室由于有著大量的醫(yī)療儀器，患者數(shù)量多，空間小，每臺(tái)機(jī)器的使用頻率為每天2～3次，尤其是近年來我國的MHD患者人數(shù)增長速度過快，部分透析室為了保證更多的患者可以接受透析治療，有的醫(yī)院其透析機(jī)的使用頻率甚至高達(dá)每天4次，班次相互交接的時(shí)間短暫，造成消毒程序不完整或是沒有按照規(guī)范程序?qū)嵭?，甚至出現(xiàn)簡單的水洗代替消毒等情況，引發(fā)了MHD患者出現(xiàn)病毒感染現(xiàn)象[4～5]。血液透析室沒有對MHD患者進(jìn)行病毒檢測也是重要危險(xiǎn)因素，有的MHD患者第一次做病毒檢測不夠及時(shí)或是根本沒有接受病毒檢測，或者是沒有接受定期的病毒檢測[6]，使患者還沒有接受透析前就已經(jīng)出現(xiàn)了病毒感染，隨后造成不同患者的交叉感染。血液透析設(shè)備的共同使用，透析機(jī)外部不實(shí)行消毒等情況也會(huì)造成MHD患者出現(xiàn)病毒交叉感染[7]。透析過程中沒有實(shí)施病毒陽性與陰性患者分開治療，醫(yī)護(hù)人員沒有落實(shí)衛(wèi)生守則，護(hù)士在對不同患者進(jìn)行操作中沒有更換手套等不規(guī)范的操作都會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)病毒感染。病毒可以在沒有被機(jī)器察覺的空心纖維小口進(jìn)入透析液內(nèi)，經(jīng)過反滲入血過程引起交叉感染[8]。透析器在組裝、運(yùn)輸和使用中會(huì)出現(xiàn)微小的斷裂，透析器或是膜的這些微小裂口會(huì)引起病毒的遷移并對血液透析機(jī)產(chǎn)生污染，引起病毒感染。此外，透析機(jī)不嚴(yán)格的消毒過程，透析管路的多次使用造成的破膜現(xiàn)象，同樣會(huì)引起透析患者的病毒感染。血液透析室醫(yī)護(hù)人員的短缺也是造成MHD患者出現(xiàn)感染的重要原因?；颊?醫(yī)護(hù)人員比值較高的透析中心，病毒感染和血清陽性率會(huì)更高。醫(yī)護(hù)人員比較短缺或是過于緊缺的情況下，病毒感染的防控措施難以落實(shí)到位，甚至?xí)霈F(xiàn)一名護(hù)士同時(shí)照顧幾名病毒感染患者，導(dǎo)致交叉感染情況的發(fā)生。MHD患者更換醫(yī)院過于頻繁也會(huì)引起病毒感染。接受透析治療的醫(yī)院個(gè)數(shù)是 HCV感染的另一個(gè)主要危險(xiǎn)因素[9]。Bhattacharya S等關(guān)于透析的研究發(fā)現(xiàn)，美國的伯明翰透析中心多次更換透析醫(yī)院的患者，透析引起病毒感染的概率是44%[10]。

1.2透析保持的時(shí)間

每周透析時(shí)間、透析器復(fù)用次數(shù)、血肌酐變化等因素與感染明顯相關(guān)，其中持續(xù)透析時(shí)間已經(jīng)成為MHD患者感染病毒的重要危險(xiǎn)因素，病毒感染風(fēng)險(xiǎn)隨著透析時(shí)間的延長而升高，目前這一現(xiàn)象的機(jī)制還不確切，它可能和透析不規(guī)范操作、透析中心透析制度的不完善以及透析用品的消毒不嚴(yán)格存在聯(lián)系；也有可能是患者的透析時(shí)間比較長，每一次治療都要進(jìn)行血管穿刺或者是深靜脈留置導(dǎo)管建立血液體外循環(huán)，增加了血液暴露機(jī)會(huì)，從而更容易出現(xiàn)病毒的交叉感染。隨著腹膜透析時(shí)間的增加，骨轉(zhuǎn)化類型也會(huì)出現(xiàn)變化[11]。

1.3輸血中的病毒感染

輸血引發(fā)病毒感染已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，每輸一次血，感染病毒的危險(xiǎn)就會(huì)增加1.8%[12]。其中造成MHD患者HCV感染的主要原因就是輸血，故對MHD患者應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，盡可能少輸血。近年來隨著促紅細(xì)胞生成素的大范圍使用以及血制品輸注的嚴(yán)格控制，由輸血引發(fā)的病毒感染已經(jīng)得到了控制。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素能有效提高患者的血紅蛋白，使血液透析患者免于輸血。

1.4其他易感染因素

研究[13]顯示，若患者在接受MHD治療前，機(jī)體血清肌酐指標(biāo)高于正常值，白蛋白、總膽固醇以及體重等指標(biāo)較低，則在接受透析中感染病毒的概率就會(huì)更高[14～15]。與此同時(shí)，大量的國外學(xué)者在研究中也證實(shí)了老年人、糖尿病、手術(shù)史、腎移植病史和經(jīng)脈吸毒史都是MHD患者感染病毒的危險(xiǎn)因素。

2預(yù)防方法

2.1強(qiáng)化管理

將血液透析室內(nèi)的清潔區(qū)和污染區(qū)進(jìn)行明確區(qū)分，并規(guī)范化執(zhí)行《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范》，建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。對初次接受血液透析的患者要做好病史詢問工作以及乙肝病毒、肝炎、梅毒、艾滋病的檢查工作。針對在檢查中出HbsAg、HbsAb、HbcAb陰性的患者，對其采取乙型肝炎疫苗接種。對于HCV呈現(xiàn)陽性的患者進(jìn)行肝功能和HCVRNA檢測。每隔半年要對透析者重復(fù)實(shí)行上述檢查。針對檢查結(jié)果為陽性的患者進(jìn)行分區(qū)透析以及為其制定固定的工作人員，禁止對透析機(jī)進(jìn)行重復(fù)使用，防止出現(xiàn)交叉感染。執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，及時(shí)清洗和更換手套。對于接觸HCV陽性患者的醫(yī)護(hù)工作者，手上極有可能殘留有HCVRNA，實(shí)施嚴(yán)格更換手套的防護(hù)措施，具有十分重要的隔離保護(hù)意義[16]。透析機(jī)在實(shí)行交接班中要實(shí)行專門的清潔和消毒，主要消毒對象為器械、透析環(huán)境、透析機(jī)。降低輸血次數(shù)，在糾正貧血中使用促紅細(xì)胞生長素。同時(shí)還要檢查反滲水、透析液中的細(xì)菌與內(nèi)毒素，控制反滲水細(xì)胞數(shù)量低于200 CFU/ml，將50 CFU/ml作為干預(yù)限度，針對造成不合格的原因進(jìn)行及時(shí)查找并糾正。

2.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)血源性傳播知識(shí)

加強(qiáng)對感染控制知識(shí)教育、技能培訓(xùn)，建立完整的檢出、隔離、治療、預(yù)防多項(xiàng)措施。加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的相關(guān)法規(guī)和制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)與血液透析感染控制相關(guān)的制度如醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度、消毒隔離制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等。加強(qiáng)學(xué)習(xí)與演練血液透析室突發(fā)傳染病患者和特殊感染患者應(yīng)急預(yù)案，掌握應(yīng)急的透析設(shè)備和應(yīng)急透析安全操作過程。定期對透析專科人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，積極把握學(xué)科新動(dòng)向。通過培訓(xùn)與學(xué)習(xí)增強(qiáng)工作人員的責(zé)任意識(shí)，提高應(yīng)用的技能，加深對血源性傳播的認(rèn)識(shí)和防范。醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，才能將血源性傳播疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低[17]。

2.3強(qiáng)化對透析液配置的管理

工作人員要嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格洗手、戴口罩、戴帽，實(shí)行容器配置工作，對分裝容器每天消毒，避免容器污染情況發(fā)生。嚴(yán)格密封保存，配置的A 液存放時(shí)間不超過1 周，B液要現(xiàn)配現(xiàn)用，保存時(shí)間在10小時(shí)以內(nèi)，剩余液體則棄之。嚴(yán)格控制透析粉配置濃縮液的濃度，反滲水的化學(xué)和微生物濃度控制在規(guī)定范圍， 并定期沖洗、消毒濃縮液儲(chǔ)存桶，使透析液微生物的要求達(dá)到內(nèi)毒素≤2 EU/ml，細(xì)菌≤200 CFU/ml[18]。

2.4強(qiáng)化水處理系統(tǒng)殺菌消毒

工作人員應(yīng)熟悉透析室常用消毒劑的性能，精確掌握配置濃度，透析結(jié)束后對每臺(tái)透析機(jī)表面和內(nèi)部認(rèn)真清潔消毒，對透析機(jī)、水處理機(jī)還應(yīng)定期維護(hù)保養(yǎng)，以防透析中發(fā)生故障。定期檢查和維修反滲裝置，同時(shí)還要對其中的各種內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行更換。研究發(fā)現(xiàn)，透析用水、透析液的內(nèi)毒素水平和水系統(tǒng)的處理使用時(shí)間以及反滲膜的更換頻率存在聯(lián)系，雙極反滲透析水和透析液中的毒素濃度明顯要低于單級(jí)反滲[19～20]。

2.5中心靜脈導(dǎo)管的嚴(yán)格護(hù)理

導(dǎo)管護(hù)理人員必須經(jīng)過培訓(xùn)考核合格才能執(zhí)行該項(xiàng)工作。每次血液透析前都要對導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥，認(rèn)真觀察導(dǎo)管口是否出現(xiàn)了感染現(xiàn)象[21]。在接通和斷開管路過程中，操作人員要戴好口罩和手套。告知患者和家屬保護(hù)導(dǎo)管對患者的重要性，重視衛(wèi)生、保證敷料潔凈、干燥，切記要囑咐患者勿對置管位置進(jìn)行撓癢，以免出現(xiàn)穿刺感染。關(guān)于抗菌藥物、各種抗菌藥物溶液處理方法，研究者利用導(dǎo)管出口局部用藥手段，在莫匹羅星、聚維酮碘等藥物作用下實(shí)現(xiàn)殺菌消毒，和單獨(dú)使用紗布比較，局部涂抹10%聚維酮碘軟膏可減少導(dǎo)管尖端細(xì)菌的繁殖和發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染（CRRSI）[22]。

2.6加強(qiáng)復(fù)用管理

透析器復(fù)用對透析膜的生物相容性具有改善作用，有效減少首次使用患者并發(fā)癥數(shù)量，并且可以減少透析費(fèi)用。經(jīng)過國家相關(guān)管理部門批準(zhǔn)后，才能復(fù)用透析器，復(fù)用前要告知患者在復(fù)用中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以簽訂復(fù)用同意書為前提，透析器的復(fù)用只針對同一患者[23～24]。乙肝、丙肝等患者不能對透析器進(jìn)行復(fù)用。

3小結(jié)

MHD患者的病毒感染原因較多，對此，醫(yī)護(hù)人員要持續(xù)加強(qiáng)對病毒感染的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格控制各個(gè)可能引起病毒感染的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)病毒感染管理措施。醫(yī)院要開展相應(yīng)的教育與培訓(xùn)工作，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)，重視MHD感染防控機(jī)制、消毒隔離的制度建立等多項(xiàng)保障工作的開展。強(qiáng)化血液透析室醫(yī)院感染管理，可以降低患者醫(yī)院感染率，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。

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（收稿日期：2016-09-03修回日期：2016-10-24）

（編輯：梁明佩）