王鑫丹

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌病；藥物治療；手術(shù)；介入治療

中圖分類號(hào)：R711.74文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.027

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是由于子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)侵入子宮肌層而引起的良性病變，以進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕不育等為主要臨床表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的婦科常見病，并成為女性不孕不育的重要原因之一[1]。子宮腺肌病的治療分為藥物治療和手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式為根治性手術(shù)，由于子宮腺肌病的發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，因此關(guān)于保留生殖器官的保守性手術(shù)的研究越來越多[2]。此外微創(chuàng)化理念在子宮腺肌病的治療中也逐漸獲得推廣。筆者就子宮腺肌病治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1藥物治療

1.1促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）GnRHa比天然GnRH具有更強(qiáng)的親和力，通過競(jìng)爭(zhēng)GnRH受體來對(duì)垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，使得促性腺激素、雌激素、孕激素等分泌量顯著減少，達(dá)到藥物性卵巢切除的效果。研究表明GnRHa能與子宮腺肌病病灶中的GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合[3]或者抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞血管內(nèi)生長因子（VEGF）分泌[4]，來直接抑制異位內(nèi)膜增殖、血管形成或促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡等，從而抑制子宮內(nèi)膜生長、控制疾病。目前認(rèn)為GnRHa尤其適用于擬行保守性手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后以及計(jì)劃短期內(nèi)妊娠的子宮腺肌病患者的治療，術(shù)前使用常規(guī)劑量GnRHa治療能使子宮體積不同程度縮小，有助于病灶順利切除、降低手術(shù)難度，減少組織創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，而術(shù)后應(yīng)用能幫助消除一些手術(shù)后遺留的微小病灶，從而提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。長期使用GnRHa的不良反應(yīng)有多汗、潮熱、陰道干燥及骨密度降低等，對(duì)于連續(xù)用藥3個(gè)月以上者建議給予反向添加治療，即服用外源性小劑量雌激素來維持機(jī)體雌激素水平以改善骨密度降低和生活質(zhì)量[6]。

1.2雄激素類衍生物達(dá)那唑?yàn)?7α乙炔睪酮的衍生物，能通過阻斷垂體FSH及LH的合成和釋放以及直接與子宮內(nèi)膜上ER、PR結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮造成患者閉經(jīng)，臨床上又稱為假絕經(jīng)療法，輕度和中度子宮腺肌病痛經(jīng)患者在使用達(dá)那唑后痛經(jīng)癥狀會(huì)消失，但停藥后常立即復(fù)發(fā)，該療法曾被廣泛應(yīng)用，但由于其不良反應(yīng)較多，近年來已經(jīng)逐漸少用。孕三烯酮為19去甲睪酮甾類衍生物，能通過抑制卵巢的功能和雌激素的合成來促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮、縮小子宮體積及改善疼痛癥狀，對(duì)于輕度子宮腺肌病采用孕三烯酮能達(dá)到治愈效果，對(duì)于中重度患者可聯(lián)合手術(shù)治療，一方面通過手術(shù)來及時(shí)有效處理病灶，另一方面通過藥物來調(diào)節(jié)相關(guān)激素指標(biāo)以及治療手術(shù)殘留腺體或間質(zhì)，從而提高治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。

1.3性激素宮腔內(nèi)緩釋系統(tǒng)每枚左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS，曼月樂）內(nèi)含左炔諾孕酮52 mg，通過每日定向釋放20 μg左炔諾孕酮來局部作用于子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，在達(dá)到避孕目的的同時(shí)減少子宮腺肌病患者月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)，并起到一定減小子宮體積作用。研究表明LNGIUS能明顯改善子宮腺肌癥患者月經(jīng)情況，減輕痛經(jīng)，但對(duì)卵巢分泌FSH、LH的功能無明顯影響，具有較高的安全性[8]。目前對(duì)于LNGIUS的適應(yīng)證仍無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LNGIUS尤其適用于暫無生育要求、拒絕手術(shù)治療或不能耐受全身藥物治療者，項(xiàng)雙衛(wèi)等[9]采用該系統(tǒng)治療子宮腺肌病患者58例，患者在放置LNGIUS后痛經(jīng)明顯減輕，月經(jīng)量明顯減少，子宮內(nèi)膜明顯變薄，VAS評(píng)分明顯下降，子宮體積也在一定程度上縮小，認(rèn)為LNGIUS適用于痛經(jīng)和/或月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者。LNGIUS最常見的不良反應(yīng)為不規(guī)則子宮出血，可能與局部孕激素波動(dòng)誘發(fā)出血有關(guān)，目前認(rèn)為使用LNGIUS后初始階段間斷出血為正?，F(xiàn)象，無須特殊處理[10]。

1.4中醫(yī)中藥治療依據(jù)子宮腺肌病的臨床癥狀中醫(yī)學(xué)上可歸之為“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇，近年來中醫(yī)中藥在本病治療上越來越受到重視，也體現(xiàn)出獨(dú)特的治療效果與優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療講究辨證論治，不同證型采取相應(yīng)的中藥加減治療，在此基礎(chǔ)上結(jié)合月經(jīng)生理周期，采用內(nèi)服外治、綜合療法等來改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[11]。二期療法是近年來報(bào)道較多的中醫(yī)治療方法，吳青燕[12]根據(jù)患者經(jīng)期情況分為經(jīng)期和非經(jīng)期中醫(yī)綜合治療，經(jīng)期以行氣止血、活血化瘀為主，方中有延胡索、蒲黃、白芍、柴胡、枳殼、炒川楝子、炙甘草等，非經(jīng)期以化瘀散結(jié)、清熱解毒、利濕消癥為主，方中有生牡蠣、浙貝母、玄參、蒲黃、蒲公英、連翹、五靈脂等，效果明顯，且保留了患者生育功能。王妍等人[13]采用經(jīng)期服用湯劑四逆金鈴失笑散加減、中成藥獨(dú)一味膠囊，非經(jīng)期服用湯劑蒲翹消瘰失笑散加減、中成藥內(nèi)異康復(fù)片、婦安寧栓直腸給藥來治療子宮腺肌病痛經(jīng)患者，結(jié)果治療后痛經(jīng)程度明顯減輕，經(jīng)行腹痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短。

1.5其他藥物臨床上用于子宮腺肌病治療的藥物還有米非司酮、口服避孕藥等，一些新的藥物如芳香化酶抑制劑、環(huán)氧化酶2（COX2）抑制劑、血管生成抑制劑等可能對(duì)本病有效，但仍缺乏足夠臨床證據(jù)，需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)來加以證明。

2根治性手術(shù)

子宮切除術(shù)作為根治性手術(shù)被視為治療子宮腺肌病最有效的手段，也是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的手術(shù)方法，能在完全切除病灶的同時(shí)獲得病理學(xué)證據(jù)，適用于年齡較大、無生育要求、保守治療無效、病灶涉及范圍較廣者。根據(jù)患者具體病情可選擇開腹、陰式和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，開腹子宮切除術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，創(chuàng)傷較大，但對(duì)于子宮體積較大、癥狀明顯、伴有廣泛致密粘連等情況時(shí)仍是最佳選擇，同時(shí)該術(shù)式能有效減少異位病灶的殘留[14]。陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，與開腹手術(shù)相比較，陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間更短，具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于術(shù)野較小、術(shù)中操作難度較大，因此對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，否則容易引起膀胱輸尿管直腸等腹內(nèi)器官損傷[15]。近年來越來越多學(xué)者嘗試采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)治療較大子宮腺肌病患者，對(duì)于子宮≥20孕周的子宮腺肌病，與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)相比較，改良腹腔鏡輔助陰式手術(shù)者術(shù)后無痛率明顯較高，劇烈疼痛率明顯較低，而且術(shù)中出血量更少，肛門排氣時(shí)間更短，兩種術(shù)式均能順利完成手術(shù)，而改良腹腔鏡輔助陰式手術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[16]。

3保守性手術(shù)方法

3.1子宮腺肌病病灶切除術(shù)該術(shù)式適用于年輕有保留子宮或生育要求、病變范圍較局限的子宮腺肌病患者，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)卵巢功能無明顯影響，能有效緩解痛經(jīng)和月經(jīng)過多癥狀，提高術(shù)后妊娠概率。臨床實(shí)踐中由于子宮腺肌病病灶多為彌散性、與周圍肌層界限不清的特點(diǎn)，理論上該術(shù)式不能完全切除病灶，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)、部分患者臨床癥狀不能改善的主要原因[17]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮腺肌病病灶切除術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)逐漸被患者所接受，研究[18]表明，腹腔鏡手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別有85.0%、90.8%的患者疼痛消失或明顯緩解，患者月經(jīng)量明顯減少，子宮體積明顯縮小，而月經(jīng)周期和經(jīng)期均無明顯變化，提示該術(shù)式能在保留子宮前提下有效改善癥狀，又降低了術(shù)中損傷，提高了患者生活質(zhì)量。行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)應(yīng)盡量減少術(shù)中電凝剝離或止血操作，以免引起不必要損傷，同時(shí)提高縫合技術(shù)，尤其是有保留生育功能的年輕患者，對(duì)于病灶較大、病灶彌漫性者行開腹手術(shù)治療益處更多。

3.2子宮內(nèi)膜切除術(shù)宮腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和提高使得子宮內(nèi)膜切除術(shù)能切除大多數(shù)子宮內(nèi)膜和淺肌層病灶，患者臨床癥狀也能得到不同程度改善，尤其對(duì)于月經(jīng)過多、病灶較淺、無生育要求者獲益更多[19]。該術(shù)式通常要求切除范圍為子宮內(nèi)膜全層及內(nèi)膜深面2～3 cm肌層，已達(dá)到減少經(jīng)量、減輕痛經(jīng)癥狀的目的，由于切除子宮內(nèi)膜使得患者基本喪失生育能力，因此不適用于有生育要求者。越來越多的研究表明，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合藥物治療能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、提高臨床療效，與LNGIUS聯(lián)合使用既能防止單純LNGIUS治療引起的淋漓出血，又能降低宮腔鏡術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率[20]，而與孕三烯酮聯(lián)合治療患者子宮體積縮小幅度明顯更大、痛經(jīng)改善更為顯著，同時(shí)避免了單純?cè)腥┩委熤芷陂L、不良反應(yīng)多、經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)大等缺點(diǎn)[21]。

3.3腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)該術(shù)式的治療機(jī)制是通過阻斷子宮動(dòng)脈、減少子宮血供來促進(jìn)病灶缺血壞死和吸收，同時(shí)子宮體積縮小引起病灶微小血管關(guān)閉。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)能減少子宮腺肌病病灶切除術(shù)術(shù)中出血，并促進(jìn)術(shù)后彌漫性病變壞死吸收，在緩解患者癥狀的同時(shí)保留子宮，因此臨床上常常采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)。采用子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療的子宮腺肌病患者在術(shù)后12、18個(gè)月期間各項(xiàng)指標(biāo)包括月經(jīng)量、痛經(jīng)評(píng)分、子宮大小等均明顯優(yōu)于單純子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)和單純病灶切除術(shù)患者，進(jìn)一步分析顯示術(shù)后常規(guī)用藥是患者術(shù)后生殖預(yù)后的保護(hù)因素，建議根據(jù)患者具體情況、生育要求及相關(guān)影響因素來選擇合適術(shù)式[22]。與治療前相比較，經(jīng)腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)治療后，子宮腺肌病患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月子宮體積明顯縮小、子宮動(dòng)脈Vmax明顯下降、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）明顯增高，但患者FSH、LH、E2水平未發(fā)生明顯變化，表明該術(shù)式能有效促使患者子宮體積縮小，子宮血供降低，但對(duì)于卵巢血流和激素水平無明顯影響，是一種適用于無生育要求的子宮腺肌病患者的微創(chuàng)術(shù)式[23]。

4非侵入性手術(shù)

4.1高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）該法的治療原理是利用高強(qiáng)度聚焦超聲波機(jī)械、熱、空化效應(yīng)來促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞凝固性壞死，達(dá)到非侵入性病灶消融的效果[24]。采用HIFU治療子宮肌壁厚度<3 cm子宮腺肌癥患者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)患者痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀明顯改善，隨著時(shí)間的延長病灶縮小率逐漸增加，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為通過術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控超聲能準(zhǔn)確定位焦點(diǎn)位置、治療區(qū)域等，從而避免損傷毗鄰的膀胱、直腸、腰骶神經(jīng)叢等重要正常組織結(jié)構(gòu)，提高了安全性[25]。HIFU的治療僅僅針對(duì)子宮腺肌病病灶，同時(shí)保留了子宮，對(duì)周圍正常組織和子宮功能無明顯影響，單次整體治療就能達(dá)到改善患者腹痛、貧血、痛經(jīng)等癥狀以及縮小子宮、減少消融灶血流的效果[26]。此外，子宮腺肌病類型對(duì)于HIFU治療效果無明顯影響，術(shù)后12個(gè)月局限型和彌漫型患者痛經(jīng)完全緩解率、月經(jīng)過多癥狀完全緩解率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種類型均適合HIFU治療，且療效明顯[27]。

4.2介入治療（UAE）該法是通過向雙子宮動(dòng)脈或雙髂內(nèi)動(dòng)脈前主干注入吸收性明膠海綿、聚乙烯醇等栓塞劑來達(dá)到促進(jìn)病灶缺血壞死、吸收的目的。有學(xué)者對(duì)17例患者腹主動(dòng)脈和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影后，結(jié)合造影結(jié)果給予聚乙烯醇超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，均能順利完成操作，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)、貧血癥狀明顯改善[28]。對(duì)比分析顯示栓塞劑對(duì)UAE手術(shù)結(jié)果無明顯影響，采用吸收性明膠海綿栓塞和采用聚乙烯醇栓塞痛經(jīng)、月經(jīng)增多、子宮增大、貧血的治愈率以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種材料均能有效治療子宮腺肌病，但相比之下吸收性明膠海綿更為經(jīng)濟(jì)[29]。

5結(jié)語

綜上所述，子宮腺肌病治療方法很多，主要分為藥物治療和手術(shù)治療，根治性手術(shù)仍是治療該病最有效的術(shù)式。但隨著子宮腺肌病發(fā)病人群日趨年輕化，患者保留子宮和生殖功能的意愿明顯增強(qiáng)，保守性手術(shù)的應(yīng)用也越來越多，但其療效、復(fù)發(fā)率控制上仍不盡人意，在保守性手術(shù)治療子宮腺肌病方面的諸多問題仍有待進(jìn)一步深入研究來解決。臨床上應(yīng)結(jié)合患者病情、生育要求、癥狀等合理選擇治療方式。從目前的研究結(jié)果來看，單一手段治療子宮腺肌病的療效往往有限，因此對(duì)于子宮腺肌病的治療仍以多種方法聯(lián)合治療為主。參考文獻(xiàn)[1]Louis LS，Saso S，Chatterjee J，et al.Adenomyosis and infertility[J].Reprod Biomed Online，2012，24（5）：586；author reply 587.

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（收稿日期：2016-07-16修回日期：2016-09-26）

（編輯：梁明佩）