魏婷婷

[摘 要]文章以云南省縣級(jí)公立醫(yī)院為研究載體，探討云南省縣級(jí)公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制如何全面推進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)藥分開、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。在推進(jìn)云南省公立醫(yī)院改革的過程中，以縣級(jí)公立醫(yī)院為研究對(duì)象，構(gòu)建長效的藥品零差率下公立醫(yī)院運(yùn)營的資金缺口財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)當(dāng)前云南省縣級(jí)公立醫(yī)院改革狀況進(jìn)行分析，并參考全國其他地方公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償?shù)南冗M(jìn)做法以及當(dāng)前云南省部分縣的先行探索經(jīng)驗(yàn)，對(duì)云南省如何全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革提供參考。同時(shí)，文章的研究成果形成以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，配合以對(duì)其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入制度改革，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局及更加完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有重大的價(jià)值和研究意義。

[關(guān)鍵詞]縣級(jí)公立醫(yī)院；醫(yī)藥體制改革；補(bǔ)償機(jī)制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.082

在國務(wù)院全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，云南省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革逐步推進(jìn)，于2012年選擇了12個(gè)先行試點(diǎn)縣（市）率先探索，推出了一系列新舉措。公立醫(yī)院改革的核心是推進(jìn)醫(yī)藥分開、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以解決當(dāng)前老百姓“看病難、看病貴”問題，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的“以藥腐醫(yī)”現(xiàn)象，其重要舉措是實(shí)行基準(zhǔn)藥品零差率政策。這一政策的實(shí)施將導(dǎo)致公立醫(yī)院的運(yùn)營資金缺口，這些新形成的缺口將主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的方式來解決?；诖?，本文定位于云南省縣級(jí)公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制展開研究，在維護(hù)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的前提下，對(duì)當(dāng)前云南省縣級(jí)公立醫(yī)院改革狀況進(jìn)行分析，并參考全國其他地方公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償?shù)南冗M(jìn)做法以及當(dāng)前云南省部分縣的先行探索經(jīng)驗(yàn)，對(duì)云南省如何全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革提供參考。

1 公立醫(yī)院公益性定位

公立醫(yī)院的公益性是指不以營利為目的的體現(xiàn)政府意志和社會(huì)效益，其為了維護(hù)人民健康權(quán)益為目標(biāo)，以病人為中心，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向公眾提供的公共產(chǎn)品，使社會(huì)的所有成員受益。成立之初，公立醫(yī)院以公益性為目標(biāo)，但是在不斷的改革發(fā)展過程中，出現(xiàn)不同的問題，在逐漸走向市場(chǎng)的過程中使“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以藥腐醫(yī)”成普遍現(xiàn)象。政府作為公立醫(yī)院的投資人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起回歸公益性的主要責(zé)任。統(tǒng)籌推進(jìn)運(yùn)行機(jī)制、管理體制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事管理、醫(yī)保支付、收入分配等綜合改革，建立調(diào)動(dòng)積極性、維護(hù)公益性、保障可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制，建立布局合理醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療模式，打破公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的醫(yī)療機(jī)制，使公立醫(yī)院改革造福人民，提升群眾對(duì)改革的滿意度。

2 當(dāng)前公立醫(yī)院改革存在的問題及云南省實(shí)踐研究

當(dāng)前公眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重，公立醫(yī)院人均醫(yī)藥費(fèi)用仍處于快速增長的狀態(tài)，尤其是公立醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用增長幅度較大；以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象突出，由于政府的財(cái)政補(bǔ)償不足，公立醫(yī)院便通過藥品差價(jià)和檢查收費(fèi)來彌補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)用的虧損，以維持自身的生存發(fā)展，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)”這種不合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制；面對(duì)不斷上漲的成本費(fèi)用醫(yī)院就難以維持自身的運(yùn)轉(zhuǎn)，政府的財(cái)政補(bǔ)助不夠，最終還是要靠別的渠道來獲取收入，其中最主要的是藥品加成，而使其走回了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路；公立醫(yī)院資源配置嚴(yán)重失衡，政府財(cái)政投入使大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)人員集中在大城市和大城市的重點(diǎn)醫(yī)院，城市醫(yī)院人滿為患，是老百姓看病難的根結(jié)所在。

2012年，云南省12個(gè)先行試點(diǎn)縣（市）啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，積極探索，推出了一些新舉措。如祿豐縣進(jìn)一步明確了財(cái)政投入政策，在改革前的基礎(chǔ)上對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院每年增加投入236萬元；富源縣除中藥飲片外，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。為全面推進(jìn)云南省縣級(jí)公立醫(yī)院改革，2014年，云南省又新增29個(gè)國家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，其中鳳慶縣、云縣縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品價(jià)格加成，實(shí)行零差率銷售，理順價(jià)格調(diào)整機(jī)制。這些措施的實(shí)施，使群眾滿意度不斷提升，改革效益逐步顯現(xiàn)。

3 國內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院典型模式研究

目前，全國各地的公立醫(yī)院都在積極探索改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，試圖破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制，取得了初步成效，積累了一些有益經(jīng)驗(yàn)，也為云南省全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供了借鑒。

北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)核心工作主要是圍繞“兩個(gè)分開”和建立“三個(gè)機(jī)制”展開。而其中“兩個(gè)分開”主要是指管辦分開、醫(yī)藥分開；“三個(gè)機(jī)制”則是指法人治理運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)保總額預(yù)付機(jī)制。

上海市縣級(jí)公立醫(yī)院改革按照“強(qiáng)化公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的總體要求，堅(jiān)持增加投入與轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合、控制醫(yī)藥費(fèi)用與確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合、強(qiáng)化考核監(jiān)管與調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性相結(jié)合、推進(jìn)信息化建設(shè)與加強(qiáng)制度創(chuàng)新相結(jié)合，以醫(yī)藥分開為切入點(diǎn)，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革。

浙江省在醫(yī)療衛(wèi)生改革中推進(jìn)“四項(xiàng)改革”的措施，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)。四項(xiàng)改革主要是包括以下四個(gè)方面：改革藥品加成政策、改革醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策、改革醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和支付政策、改革財(cái)政投入政策。

4 云南省縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制研究

取消藥品加成政策是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，對(duì)試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，以合理減少由原來的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道收入，通過對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的調(diào)整和政府投入的增加等途徑予以補(bǔ)償，取消藥品加成的損失。解決“看病難、看病貴”的問題，回歸公立醫(yī)院的公益性，重點(diǎn)是完善補(bǔ)償機(jī)制。在一般的收入水平普遍較低和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力較差的西部地區(qū)只能給出主要財(cái)政補(bǔ)貼。部分地區(qū)在改革過渡期間，可在總體加成率不突破15%的前提下，逐步降低各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加價(jià)率，可通過按藥品價(jià)格高低來實(shí)行差別差率政策。醫(yī)院的大部分收入來源在完全取消藥品加成政策后會(huì)消失，為了維持醫(yī)院公益性的運(yùn)營，收入差額就需要政府進(jìn)行補(bǔ)償。因此，測(cè)算公立醫(yī)院取消藥品加成前后的收入差額成為財(cái)政補(bǔ)償零差率政策的最有效的方法。

5 推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的配套措施研究

在建立適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制保障縣級(jí)公立醫(yī)院正常運(yùn)營的基礎(chǔ)上，對(duì)其管理體制、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制與非公立醫(yī)院的辦醫(yī)格局規(guī)劃、中藥扶持政策等進(jìn)行研究，使縣級(jí)公立醫(yī)院成為堅(jiān)持中西醫(yī)并重發(fā)展，統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)和區(qū)域之間醫(yī)療資源，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，滿足人民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需要和公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有效地緩解“看病難、看病貴”的問題，促進(jìn)云南省公立醫(yī)院綜合改革的發(fā)展，使政府的財(cái)政投資政策得到更好的實(shí)施。

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