劉一秀，阿良，劉哲

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024）

關節(jié)腔清理術聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療早中期膝骨關節(jié)炎的療效分析

劉一秀，阿良，劉哲

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024）

采用雙盲法回顧性分析我科2013年10月至2016年10月收治的40例膝骨關節(jié)炎（KOA）住院患者［聯(lián)合治療組，實施膝關節(jié)腔清理術和透明質酸鈉（HA）關節(jié)腔內(nèi)注射］及40例門診KOA患者（對照組，單純HA關節(jié)腔注射）的臨床資料，應用膝關節(jié)功能評分對2組的療效進行評價。結果顯示，聯(lián)合應用膝關節(jié)腔清理術和HA關節(jié)腔內(nèi)注射較單純HA關節(jié)腔注射治療KOA更為有效。

膝骨關節(jié)炎；膝關節(jié)鏡；清理術；透明質酸鈉

Clinical Efficacy of Arthroscopy Debridement Combined with Hyaluronic Acid Injection on Mild to Moderate Knee Osteoarthritis

骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是以關節(jié)軟骨喪失，軟骨下骨囊性變、硬化，關節(jié)退變，細胞外基質的生物化學和生物力學改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性疾病。膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）十分常見，可引起患者膝關節(jié)慢性疼痛、腫脹、功能障礙［1］，滑膜增生、關節(jié)軟骨變性、半月板退變等病變于關節(jié)鏡術中常見。目前，KOA的治療方法主要包括藥物治療，如口服營養(yǎng)軟骨藥物、關節(jié)腔內(nèi)注射透明質酸鈉（hyaluronic acid，HA），理療，功能鍛練及關節(jié)鏡下清理術。單一治療方式可以取得一定效果，但均不理想。因此，運動醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生開始逐漸嘗試聯(lián)合應用關節(jié)鏡下膝關節(jié)腔清理術和關節(jié)腔內(nèi)HA注射治療早中期KOA。本研究擬對比關節(jié)腔清理術聯(lián)合HA膝關節(jié)腔內(nèi)注射法與單純膝關節(jié)腔內(nèi)HA注射法治療KOA的療效，并進行分析總結。

1 材料與方法

1.1 病例收集

選擇2013年6月至2016年6月在我院骨科接受關節(jié)鏡下膝關節(jié)腔清理術聯(lián)合HA關節(jié)腔注射的KOA住院患者40例，作為聯(lián)合治療組。其中，男14例，女26例，平均年齡（58.16±5.2）歲。同時選擇在我院門診接受單純膝關節(jié)腔HA注射的KOA患者40例，作為對照組。其中，男16例，女24例，平均年齡（57.84±5.4）歲。2組患者年齡及性別構成無統(tǒng)計學差異。納入標準：年齡40～70歲；Kellgren?Law?rence［2］Ⅱ～Ⅲ級，符合KOA的診斷標準；單膝關節(jié)KOA；病例資料完整、準確。排除標準：合并影響膝關節(jié)評價的其他疾病；Kellgren?LawrenceⅣ級；長期應用大量非甾體類、阿片類藥物。

1.2 治療方法

所有患者均首先行膝關節(jié)功能評分（Lysholm）并記錄。聯(lián)合治療組：患者均于入院后3～7 d內(nèi)行關節(jié)鏡手術。聯(lián)合阻滯麻醉，采用標準前內(nèi)、前外側關節(jié)鏡入路。所有患者進行以下1種或多種手術，包括清理增生滑膜，關節(jié)軟骨修整，退變、破損半月板修整，大量生理鹽水沖洗。術中及術后行HA（山東博士倫公司福瑞達制藥有限公司）關節(jié)腔注射（2 mL/次，1次/周），共5次。對照組：患側膝關節(jié)腔內(nèi)注射HA，2 mL/次，1次/周。注射后均無感染及過敏發(fā)生。

1.3 評價方法

2組患者均于第5針注射完畢后，行Lysholm系統(tǒng)膝關節(jié)功能評分并記錄?；颊叱鲈汉髧谄溟T診隨訪或電話隨訪，隨訪期限為6個月。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

聯(lián)合治療組與對照組患者治療前初始Lysholm評分分別為（52.2±7.5）分和（51.4±9.2）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，2組患者臨床癥狀、體征均明顯改善。術后第1、3、6個月，2組患者Lysholm膝關節(jié)功能評分較治療前均明顯升高（P＜0.05），術后1、3、6個月聯(lián)合治療組評分明顯高于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后Lysholm膝關節(jié)功能評分比較（，分）

表1 2組治療前后Lysholm膝關節(jié)功能評分比較（，分）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月觀察組 40 52.15±4.35 75.58±5.12 85.28±4.77 79.80±4.93對照組 40 51.93±5.10 64.95±6.77 79.55±5.83 67.13±6.65t0.212 7.917 4.810 9.687P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

KOA是臨床上最常見的關節(jié)疾病。目前骨科醫(yī)生們的共識是重度KOA只能通過全膝關節(jié)置換術來治療，而早中度的KOA則建議應用非藥物、藥物及微創(chuàng)手術等方法控制其發(fā)展。KOA的發(fā)病進程不僅包括過多負荷造成的生物力學改變，還包括金屬蛋白酶、炎性因子等生物化學因素改變?？诜幬铩A或糖皮質激素關節(jié)腔注射及膝關節(jié)清理術則有助于減輕生物化學因素造成的損害［3］。

HA關節(jié)腔注射的作用機制可能主要通過增加膝關節(jié)的機械黏性（如潤滑，吸收震蕩）以及誘導內(nèi)源性HA的產(chǎn)生，重建膝關節(jié)的內(nèi)環(huán)境［4］。RICHETTE等［5］的meta分析結果顯示，在治療3個月時，與安慰劑組相比，關節(jié)腔注射HA可顯著減輕膝關節(jié)疼痛（標準化均數(shù)差：-0.21，95%可信區(qū)間為-0.32～-0.10），提高膝關節(jié)功能（標準化均數(shù)差：-0.12，95%可信區(qū)間為-0.22～-0.02），認為HA對KOA可以提供實在的益處。而WALTER等［6］的臨床研究結果則顯示，HA注射組與安慰劑組結果無明顯差異，認為其療效不明確。目前的美國膝關節(jié)治療指南不反對亦不推薦使用HA關節(jié)腔注射，概因其治療結果不確定。

關節(jié)鏡手術具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、可以早期功能鍛煉等優(yōu)勢。應用關節(jié)腔清理術治療輕中度OA曾經(jīng)非常流行，雖然不少醫(yī)生在臨床實踐中取得了成功，但目前仍存有爭議。支持者認為關節(jié)腔清理可能發(fā)揮作用的機制包括沖洗出關節(jié)腔內(nèi)碎片和含有炎性因子的晶體，清理退變破裂的半月板、松動的軟骨片、增生的滑膜及游離軟骨碎片［7］。HUTT等［8］的研究結果顯示對OA并伴隨機械癥狀的患者進行關節(jié)鏡手術治療，應用牛津膝關節(jié)評分及視覺模擬評分法進行評價，結果顯示關節(jié)腔清理可以顯著緩解膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能，并認為短期隨訪結果顯示這項手術性價比較高。而KIRLY等［9］對172例患者進行了隨機對照研究，研究組接受關節(jié)腔清理術、理療及藥物，對照組僅接受理療及藥物治療，應用西大略湖和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎評分評價結果，1年或2年的隨訪結果顯示，2組在膝關節(jié)疼痛減輕及功能提高上均無差別，因此對關節(jié)腔清理術的效果持懷疑態(tài)度。單純HA關節(jié)腔注射及膝關節(jié)腔清理術聯(lián)合HA關節(jié)腔注射都是治療KOA的常用方法。本組隨機對照研究結果顯示，2種方法均能緩解膝關節(jié)疼痛，顯著提高Lsyholm評分，治療后3個月時2組膝關節(jié)功能評分均達到峰值，6個月時有所下降，對照組下降的更為明顯。治療后1、3、6個月時，聯(lián)合治療組Lysholm膝關節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究證實了聯(lián)合應用關節(jié)腔清理術和HA關節(jié)腔注射治療OA的效果顯著優(yōu)于單純應用HA關節(jié)腔注射。雖然關節(jié)腔清理術和HA的使用目前仍存在爭議，但在臨床實踐中聯(lián)合應用這2種方法治療KOA確實對大量患者有短期的確切療效，本研究結果也證實了這一點。

KOA是一種常見的復雜疾病，其治療方法多種多樣，雖然每種方法都存在治療的不確定性，但隨著對本病發(fā)病及治療機制的進一步研究，必將尋找到越來越精確、有效的治療方法。

參考文獻：

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（編輯 王又冬）

R684.3

A

0258-4646（2017）02-0179-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.02.020

沈陽醫(yī)學院科技基金項目（20132034）

劉一秀（1980-），男，主治醫(yī)師，博士研究生. E-mail：liuyixiu1980@163.com

2016-09-28

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