王煒，李先承，戴志紅，于娜，楊玻

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116023）

泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌診斷和治療

王煒，李先承，戴志紅，于娜，楊玻

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116023）

回顧分析2008年9月至2015年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的6例泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，討論泌尿系統(tǒng)不同部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌的特點(diǎn)。

泌尿系統(tǒng)；神經(jīng)內(nèi)分泌癌；診斷；治療

Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Carcinoma of the Urinary System

泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌在臨床中并不常見(jiàn)，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科自2008年9月至2015年1月共收治6例，現(xiàn)對(duì)其診斷和治療進(jìn)行總結(jié)并報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

6例患者中，男4例，女2例。年齡51～80歲，平均71.3歲。臨床表現(xiàn)：腰痛1例，腰腹痛伴血尿1例，無(wú)痛性肉眼血尿3例，排尿困難1例。發(fā)生部位：腎臟1例，輸尿管1例，膀胱3例，前列腺1例。所有患者均以穿刺、膀胱鏡和（或）手術(shù)切除方法取得標(biāo)本，并對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)及免疫組化檢查。

1.2 影像學(xué)資料

1例左腎腫瘤患者CT平掃見(jiàn)左腎體積明顯增大，周圍不光滑，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，界限不清，內(nèi)部密度不均，強(qiáng)化程度明顯低于正常腎實(shí)質(zhì)。1例右輸尿管腫瘤患者因腎功不全未能行增強(qiáng)CT檢查，平掃CT提示右腎積水，右側(cè)輸尿管下段占位性病變，CT值18～22 HU，考慮惡性可能。3例膀胱腫瘤患者彩超檢查均提示膀胱內(nèi)中等回聲腫物，內(nèi)部回聲欠均勻，可見(jiàn)血流信號(hào)；2例行增強(qiáng)CT檢查，提示膀胱內(nèi)軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化；1例行靜脈泌尿系造影，可見(jiàn)膀胱內(nèi)充盈缺損。

1.3 治療方法

1例腎臟腫瘤行根治性腎切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左腎與背外側(cè)腹壁粘連，腎臟體積明顯增大且表面凹凸不平，腎周脂肪質(zhì)硬、皂化改變，且與腎臟界限不清，腎蒂血管尚清晰，靜脈內(nèi)未見(jiàn)瘤栓；1例輸尿管腫瘤行輸尿管鏡檢查，術(shù)中進(jìn)鏡約8 cm見(jiàn)一腫物漂浮于輸尿管內(nèi)，表面灰白，質(zhì)地較硬，未見(jiàn)基底。因腫物較長(zhǎng)堵塞輸尿管，輸尿管鏡無(wú)法繼續(xù)上行，遂取病理檢查，回報(bào)傾向尿路上皮癌，因腎功不全行輸尿管局段切除術(shù)；3例膀胱腫瘤患者均行膀胱鏡檢查，腫瘤位于右側(cè)壁2例，頂前壁1例，腫瘤大小為5～6 cm，基底寬，表面出血壞死明顯。1例因患者體質(zhì)差，不能耐受根治性手術(shù)而行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)膀胱曠置；2例行腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)，其中1例術(shù)后接受化療；1例前列腺癌已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移未手術(shù)，行化療。

2 結(jié)果

腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，大體標(biāo)本見(jiàn)腎臟與腎周脂肪難以剝離，切面腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)10 cm×7 cm×7.5 cm腫物，無(wú)包膜，灰白、細(xì)膩、質(zhì)軟，侵犯腎周脂肪，病理診斷為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（圖1），臨床分期T3aN0M0。

輸尿管大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，大體標(biāo)本可見(jiàn)輸尿管腔內(nèi)3 cm×2 cm×1.5 cm隆起腫物，切面灰白，質(zhì)脆，浸潤(rùn)外膜層。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞核大、不規(guī)則，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，染色淺淡，可見(jiàn)嗜酸性核仁，片狀壞死，核分裂多見(jiàn)，局部細(xì)胞呈團(tuán)巢狀，少許纖維性間質(zhì)（圖2）。臨床分期T2N0M0。

圖1 腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 ×100

圖2 輸尿管大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 ×100

膀胱小細(xì)胞低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，2例行根治性全膀胱切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱壁與周圍組織無(wú)明顯粘連，大體標(biāo)本見(jiàn)腫瘤分別位于右側(cè)壁及頂前壁，切面灰白、質(zhì)軟是其共同特點(diǎn)。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫分布，極性紊亂，核不規(guī)則。免疫組化癌細(xì)胞Syn（+）、CD53（+），見(jiàn)圖3。膀胱腫瘤均已浸潤(rùn)外膜層，臨床分期為T3N0M0。本組中2例行根治性手術(shù)，1例術(shù)后輔助化療，現(xiàn)隨診未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；1例根治術(shù)后未接受化療，隨診1年5個(gè)月死亡；另1例行膀胱鏡活檢確診，無(wú)法進(jìn)行臨床分期，行雙側(cè)輸尿管皮膚造口、膀胱曠置，隨診3個(gè)月死亡。

圖3 膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 ×100

前列腺中-低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，行穿刺活檢確診（圖4），腫瘤累及兩側(cè)葉，免疫組化Syn（+）、CgA（+）、PSA少許。臨床分期T2cNxM1。因存在骨轉(zhuǎn)移，未手術(shù)，接受化療，隨診2年4個(gè)月死亡。

本研究隨診時(shí)間為4個(gè)月至3年7個(gè)月，目前1例腎臟腫瘤、1例輸尿管腫瘤及1例膀胱腫瘤患者健在，定期復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等；3例確診后3個(gè)月至2年4個(gè)月因腫瘤進(jìn)展死亡。

圖4 中-低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌 ×100

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤即神經(jīng)內(nèi)分泌癌，年發(fā)病率約為7/10 000；66%起源于支氣管，13%起源于消化道，10%起源于內(nèi)分泌腺，其余全身各部位約占10%［1］，發(fā)生于泌尿系者少見(jiàn)。腎上腺及睪丸原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見(jiàn)，我科暫無(wú)診治經(jīng)驗(yàn)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，近年來(lái)僅有數(shù)例個(gè)案報(bào)道［2］。

腎臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌少見(jiàn)，老年人發(fā)病率較高［3］?？煞譃轭惏ǜ叻只⒋蠹?xì)胞癌（中分化）和小細(xì)胞癌（低分化），其中類癌惡性程度較低，約1/3發(fā)生于馬蹄腎［4］，男性居多［5］。因類癌能分泌激素類物質(zhì)，約12%的患者可出現(xiàn)類癌綜合征，如面部潮紅、呼吸困難及腹瀉等。本組發(fā)生于腎臟患者表現(xiàn)為患側(cè)腹痛，化驗(yàn)血沉91 mm/h，CT見(jiàn)左腎不規(guī)則腫塊影，邊界不清、密度不均，動(dòng)脈期可見(jiàn)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化速度低于腎實(shí)質(zhì)，此點(diǎn)區(qū)別于腎透明細(xì)胞癌典型“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。腎臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床少見(jiàn)，手術(shù)切除是主要治療手段，術(shù)后可配合化療，預(yù)后差。

輸尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌因腫瘤梗阻可引起腎積水，可出現(xiàn)血尿及腰痛癥狀。有報(bào)道［6］稱尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱及輸尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌的早期診斷手段之一，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，只有1例膀胱大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌依此確診［7］。治療方面，手術(shù)切除是首選治療方法，采取患側(cè)腎臟輸尿管全長(zhǎng)切除+膀胱部分切除，術(shù)后輔助化療改善預(yù)后。本病罕見(jiàn)，預(yù)后尚不明確。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌多發(fā)于60歲以后，男性居多［8］。臨床表現(xiàn)多以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀［3］，與腫瘤代謝、內(nèi)分泌功能相關(guān)的副瘤綜合癥也可能出現(xiàn)，如高鈣血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力等［9?10］。治療上可根據(jù)腫瘤大小、部位、分期、分級(jí)等選擇經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除術(shù)［8，11］或根治性膀胱全切術(shù)。在控制腫瘤和延長(zhǎng)生存期方面，術(shù)后輔助化療的療效優(yōu)于放療［10］。

前列腺癌中，約10%～32.5%病例出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞［12］，WHO提出的關(guān)于前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的最新分類為：前列腺癌的腺管中混有神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小或大）細(xì)胞，前列腺癌伴有潘氏細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化，類癌和小細(xì)胞癌［13］。診斷方面，血漿前列腺特異性抗原可以正?；蛟龈?，免疫組化方法具有重要診斷意義，神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要免疫標(biāo)志物有突觸素、嗜鉻素A及CD56［14］。本病如早期診斷可行根治性前列腺切除手術(shù)，但絕大多數(shù)患者確診時(shí)已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，放療及內(nèi)分泌治療效果不佳，預(yù)后差。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率低，但具有較強(qiáng)侵襲性，總體預(yù)后差。多發(fā)生于尿液收集系統(tǒng)，常見(jiàn)部位依次為膀胱、腎盂、輸尿管及后尿道，本研究中發(fā)生于輸尿管1例，膀胱3例，前列腺1例，與文獻(xiàn)［15］報(bào)道一致。此類疾病惡性程度高，進(jìn)展迅速，早期發(fā)現(xiàn)并盡早治療有望改善預(yù)后。

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（編輯 于 溪）

R737.1

A

0258-4646（2017）02-0176-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.02.019

王煒（1980-），男，主治醫(yī)師，碩士.

楊玻，E-mail：yangbo1501@163.com

2016-06-29

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