譚廟琴，梁 麗，羅冬華，洪 婧，李燕惠，范 丹，孫丹燕，張欽締，張曉梅

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ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查研究

譚廟琴，梁 麗，羅冬華，洪 婧，李燕惠，范 丹，孫丹燕，張欽締，張曉梅

[目的]調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)狀況。[方法]采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)廣州市7所三級(jí)甲等醫(yī)院的100名綜合ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，分析ICU護(hù)士對(duì)誤吸認(rèn)知現(xiàn)狀，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]ICU護(hù)士對(duì)誤吸的高危因素如藥物鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清、胃殘余量的認(rèn)知率分別為71%、83%、74%；而對(duì)留置胃管、氣管切開和機(jī)械通氣、食管括約肌松弛、暫停營養(yǎng)泵的認(rèn)知率分別為52%、61%、40%、35%，有86%的科室有誤吸處理流程，有88%的科室有誤吸相關(guān)培訓(xùn)，80%以上的ICU護(hù)士掌握預(yù)防誤吸的護(hù)理措施；但對(duì)檢測(cè)胃殘留間隔時(shí)間、留置胃管的長度、腸內(nèi)營養(yǎng)期間翻身需抬高床頭的預(yù)防措施的掌握率較低，分別為68%，60%，19%。[結(jié)論]ICU護(hù)士仍需要加強(qiáng)誤吸相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其預(yù)防護(hù)理措施。

誤吸；ICU；護(hù)士；認(rèn)識(shí)率；危險(xiǎn)因素；預(yù)防措施

誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道的過程。誤吸根據(jù)癥狀分顯性誤吸與隱性誤吸。顯性誤吸是指誤吸后病人即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)；而不伴咳嗽的誤吸則稱隱性誤吸。國外文獻(xiàn)報(bào)道誤吸發(fā)生率為22%～88%[1-2]，其中隱性誤吸發(fā)生率為20%～72%[3-4]。而國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道住院病人誤吸發(fā)生率為14.57%[5]。誤吸可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病人的病死率在40%～50%[6]。隱性誤吸常伴隨著更高的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，這可能與隱性誤吸病人缺乏咳嗽反射有關(guān)。此外，缺乏咳嗽反射容易被臨床吞咽功能檢查所漏診，這也是隱性誤吸病人肺炎高發(fā)的原因之一[7]。誤吸的危險(xiǎn)因素主要有：①年齡，年齡越大，誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高[8]；②疾病，如心腦血管病、老年癡呆、意識(shí)障礙、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病較其他疾病病人更容易發(fā)生誤吸[2， 9-11]；③治療，如人工氣道與機(jī)械通氣、留置胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)、制酸藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用等[12-16]；④護(hù)理，如操作安全意識(shí)、人工氣道的管理、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理、吸痰時(shí)機(jī)等[17-18]。ICU病人病情危重，多種誤吸高危因素同時(shí)并存，是誤吸的高危人群。護(hù)士在臨床工作中與病人接觸最多，能全面了解病人的各個(gè)危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化。因此，ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知狀況、態(tài)度以及采取的相關(guān)護(hù)理行為對(duì)病人的安全管理極為重要。本研究旨在調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)狀況及相關(guān)干預(yù)護(hù)理行為，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)存在問題進(jìn)行分析并提出針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策，以提高ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防誤吸相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，規(guī)范其相關(guān)護(hù)理行為，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，降低誤吸發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

表1 7所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士一般狀況(n=100)

2 結(jié)果

2.1 綜合ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)狀況 在誤吸危險(xiǎn)因素的認(rèn)知方面，ICU護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素中藥物鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清和胃殘余量認(rèn)識(shí)比較清晰，認(rèn)知率分別為71%、83%和74%。但對(duì)留置胃管、氣管切開和機(jī)械通氣、食管括約肌松弛及暫停營養(yǎng)泵注的時(shí)機(jī)高危因素認(rèn)知不足，認(rèn)知率分別為52%、61%、40%和35%。多數(shù)醫(yī)院均有發(fā)生誤吸的處理流程和相關(guān)培訓(xùn)，但對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有待加強(qiáng)，僅有51%的護(hù)士進(jìn)行過誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在預(yù)防誤吸護(hù)理措施的認(rèn)知方面，多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)于護(hù)理操作安全意識(shí)方面如人工氣道的管理、定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力、胃管及腸內(nèi)營養(yǎng)的體位管理、監(jiān)測(cè)胃殘余量等預(yù)防誤吸護(hù)理措施認(rèn)知清晰，各項(xiàng)認(rèn)識(shí)率可達(dá)80%以上，但只有19%的護(hù)士認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)期間為病人翻身時(shí)搖低床頭不低于10°。詳見表2。

表2 7所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知狀況

2.2 不同職稱護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素的認(rèn)知比較 不同職稱護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素的認(rèn)知得分存在差異(F=50.746，P=0.000)。護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師之間進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。提示職稱越高的護(hù)士，對(duì)誤吸的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)更清晰，這主要與護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)。

表3 不同職稱護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素認(rèn)知得分比較

3 討論

誤吸被認(rèn)為是導(dǎo)致ICU病人延長住院時(shí)間、增加病死率的主要原因之一，輕則導(dǎo)致吸入性肺炎，重則直接導(dǎo)致窒息和死亡[6]。如何減少誤吸的發(fā)生成為各級(jí)ICU醫(yī)護(hù)人員所面臨的共同難題。誤吸是多因素共同參與、共同作用的結(jié)果，誤吸的危險(xiǎn)因素中，年齡、疾病和治療等因素常常無法控制或者可控制的程度較小；因此，預(yù)防誤吸的重點(diǎn)是提高護(hù)理質(zhì)量。

3.1 ICU護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素的認(rèn)知現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示：ICU護(hù)士對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素有所掌握，但掌握不夠全面。如對(duì)藥物鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清和胃殘余量這幾個(gè)誤吸危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)比較清晰，認(rèn)知率分別為71%、83%和74%。但對(duì)留置胃管、氣管切開和機(jī)械通氣、食管括約肌松弛及暫停營養(yǎng)泵注的時(shí)機(jī)等高危因素認(rèn)知不足。留置胃管使病人原有的消化道生理環(huán)境改變：一方面，胃管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，留置胃管使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺；同時(shí)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射。因此，留置胃管使吸入性肺炎的發(fā)生率大大增加。但本研究中，僅52%護(hù)士能夠認(rèn)識(shí)到該高危因素。氣管切開使正常氣道的保護(hù)作用減弱甚至消失；而呼吸機(jī)的正壓通氣，使得腹壓升高，更容易發(fā)生反流。在歐美國家，機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為6%～30%，病死率為20%～50%[19-20]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)：7所醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)該危險(xiǎn)因素的認(rèn)知同樣不足，認(rèn)知率僅61%，對(duì)食管括約肌松弛的認(rèn)知率更低(40%)。食管括約肌松弛使得食管的抗反流屏障減弱，病人平臥時(shí)，胃內(nèi)容物可通過松弛的食管括約肌反流進(jìn)入食管，刺激食道并可誘發(fā)病人咳嗽，食糜通過咳嗽誤吸入肺，從而導(dǎo)致吸入性肺炎。這也是ICU護(hù)士通常采用抬高床頭30°～45°，以減少病人誤吸的原因之一。

3.2 誤吸與胃殘余量之間也有一定的相關(guān)性 Mc Clave等[21]研究認(rèn)為胃殘余量預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的有效性較差，胃殘余量同誤吸無明顯線性相關(guān)，但仍有顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量仍然是非常必要的。目前國內(nèi)各醫(yī)院監(jiān)測(cè)胃殘余量較一致的觀點(diǎn)是：當(dāng)胃殘余量<200 mL時(shí)，可維持原有的腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注速度；當(dāng)胃殘余量≥200 mL時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)或者減慢輸注速度。本次研究調(diào)查的ICU護(hù)士中，有74%的護(hù)士認(rèn)識(shí)到胃殘余量≥150 mL是誤吸的高危因素。在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，當(dāng)病人需要轉(zhuǎn)運(yùn)、翻身、叩背等改變體位或進(jìn)行人工氣道的建立、纖維支氣管鏡檢查、吸痰等操作刺激病人引起咳嗽、甚至引起嘔吐，在一定程度上增加了誤吸的發(fā)生，均需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)泵注，必要時(shí)抽空胃殘余量，避免誤吸。然而僅有35%的護(hù)士能夠掌握暫停腸內(nèi)營養(yǎng)泵注的時(shí)機(jī)，這提示ICU護(hù)士雖然能夠認(rèn)識(shí)到胃殘余量的危險(xiǎn)性，但在病人體位發(fā)生變化或進(jìn)行可能刺激到病人引起咳嗽、嘔吐等操作時(shí)(如翻身、建立人工氣道、吸痰等)卻不能有效地實(shí)施減少誤吸的措施(暫停營養(yǎng)泵)。由此可見，ICU護(hù)士的總體認(rèn)知率呈中等偏上，但尚有待提高，需針對(duì)消化系統(tǒng)相關(guān)解剖、病理、生理及暫停腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)進(jìn)行專題培訓(xùn)。

3.3 誤吸篩查能夠減少誤吸的發(fā)生率 美國圣路易斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院Metheny等[1]通過建立誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低方案(aspiration risk-reduction protocol，ARRP)，使綜合ICU病人誤吸發(fā)生率從88%降低至39%，吸入性肺炎發(fā)生率從48%降低至19%，提示規(guī)范化的高級(jí)護(hù)理方案在控制誤吸和誤吸相關(guān)的吸入性肺炎中的重要作用。本調(diào)查結(jié)果提示：有86%科室有發(fā)生誤吸處理流程，說明誤吸問題已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。肖倩等[22]的研究中也指出：誤吸逐漸引起國內(nèi)有關(guān)研究人員的關(guān)注和重視，國內(nèi)誤吸研究呈加速發(fā)展的趨勢(shì)。但本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有一半(49%)的護(hù)士沒有誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意識(shí)。蔡辛培等[18]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：93.5%的ICU護(hù)士會(huì)對(duì)高危病人或全部病人采取誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但是尚無統(tǒng)一的誤吸篩查方案以及預(yù)防誤吸操作指南。本研究結(jié)果同此研究結(jié)果比較相差較大，可能因?yàn)椴绦僚嗟鹊难芯繉?duì)象為一所醫(yī)院的神經(jīng)科ICU護(hù)士，研究對(duì)象單一，便于集中培訓(xùn)，因此該研究中，護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比本組護(hù)士高。本研究調(diào)查還發(fā)現(xiàn)：雖然多家醫(yī)院有誤吸發(fā)生后的處理流程及培訓(xùn)，卻近一半的科室無誤吸前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提示目前多家醫(yī)院的ICU仍處于被動(dòng)處理誤吸，而不能主動(dòng)積極有效地預(yù)防誤吸。

3.4 ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防誤吸護(hù)理措施的認(rèn)知現(xiàn)狀 多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)于護(hù)理操作安全意識(shí)方面如人工氣道的管理、胃管的管理、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理、吸痰時(shí)機(jī)等預(yù)防誤吸護(hù)理措施認(rèn)知清晰，總體認(rèn)識(shí)率可達(dá)80%及以上，但對(duì)留置胃管方法及測(cè)量胃殘余量間隔時(shí)間的認(rèn)識(shí)上仍有不足。體位護(hù)理干預(yù)可減少病人胃食管反流后誤吸，能有效防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向培植[14， 23]。王銀云等[24]對(duì)誤吸與體位的關(guān)系做了Meta分析，結(jié)果提示抬高床頭(>30°)可減少反流、誤吸和肺炎的發(fā)生率。本研究中，84%的ICU護(hù)士能認(rèn)識(shí)到胃腸營養(yǎng)期間需抬高床頭，然而只有19%的護(hù)士意識(shí)到在持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人翻身、叩背時(shí)床頭不低于10°。提示多數(shù)ICU護(hù)士能認(rèn)識(shí)到體位管理對(duì)預(yù)防誤吸發(fā)生的重要性，但對(duì)體位管理具體細(xì)節(jié)把握不到位。

4 小結(jié)

本調(diào)查結(jié)果顯示：目前廣州市7所醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)誤吸的總體認(rèn)知良好，但仍掌握不夠全面，低年資護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知更有待于提高，各醫(yī)院雖然都有進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，但均較片面，以點(diǎn)帶面，不夠系統(tǒng)，培訓(xùn)形式較單一，主要以授課為主。針對(duì)此研究結(jié)果，科室應(yīng)成立誤吸預(yù)防護(hù)理小組，由高年資護(hù)士擔(dān)任護(hù)理骨干，制定系統(tǒng)的誤吸相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，從消化系統(tǒng)相關(guān)解剖、病理生理及誤吸的預(yù)防、處理等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣化，開展課堂培訓(xùn)、床邊教學(xué)、個(gè)案分析、實(shí)戰(zhàn)演練、微信技術(shù)等形式進(jìn)行分層級(jí)培訓(xùn)，尤其是低年資護(hù)士的培訓(xùn)，在臨床工作中實(shí)行新老搭配的工作模式，一對(duì)一帶教，培訓(xùn)內(nèi)容均納入考核，考核形式多樣化，如試卷考核、現(xiàn)場提問、隨機(jī)提問等，提高ICU護(hù)士預(yù)防誤吸相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率。制定科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將誤吸發(fā)生率納入專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，由護(hù)理組長及護(hù)士長質(zhì)控，觀察護(hù)士的護(hù)理行為，在實(shí)踐中查看誤吸預(yù)防在臨床中的落實(shí)情況，以及根據(jù)實(shí)際情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)，填寫質(zhì)控本，與績效掛鉤，提高ICU護(hù)士預(yù)防誤吸的依從性。目前國內(nèi)外仍無統(tǒng)一有效的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。深入研究誤吸的發(fā)生機(jī)制和誘發(fā)因素，尋找簡便有效的篩查及診斷誤吸的方法和預(yù)防護(hù)理措施，建立并推廣適合我國國情的規(guī)范的誤吸管理制度、流程和指南，以避免或延緩吸入性肺損傷的發(fā)生，是未來的研究重點(diǎn)。

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(本文編輯李亞琴)

Investigation on cognitive status quo of ICU nurses on aspiration ICU nurses

Tan Miaoqin，Liang Li，Luo Donghua，etal

(Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangdong 510515 China)

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014A020212542。

譚廟琴，護(hù)師，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；梁麗、羅冬華、洪婧、李燕惠、范丹、孫丹燕、張欽締、張曉梅(通訊作者)單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.023

1009-6493(2017)13-1617-04

2016-04-04；

2017-04-15)

引用信息 譚廟琴，梁麗，羅冬華，等.ICU護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1617-1620.