王四美，龔 群，陳津津，張鳳玲，何 琳

(上海市兒童醫(yī)院兒保科，上海 200062)

鹽酸哌甲酯控釋劑治療兒童ADHD臨床療效影響因素分析

王四美，龔 群，陳津津，張鳳玲，何 琳

(上海市兒童醫(yī)院兒?？疲虾?200062)

目的 觀察中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯控釋劑治療注意缺陷多動障礙(ADHD)患兒臨床療效的影響因素。方法 采取自身對照研究方法，選取2014年1月至2015年12月在上海市兒童醫(yī)院兒保門診就診被診斷為ADHD并需要進行治療的患兒711例；經(jīng)過鹽酸哌甲酯控釋劑治療后，分別于6周、6個月后采用斯諾佩評估量表(SNAP-Ⅳ)的家長使用量表、聯(lián)合型瑞文測驗(CRT)等相關(guān)測試，進行治療前后療效評估。結(jié)果 鹽酸哌甲酯控釋劑對注意力缺陷型和混合型的ADHD患兒治療效果明顯優(yōu)于多動型/沖動型(χ2=73.109，P<0.01)；對認知功能好的ADHD患兒療效優(yōu)于合并認知障礙者(χ2=100.225，P<0.01)。結(jié)論 鹽酸哌甲酯控釋劑治療兒童不同類型ADHD療效肯定；療效受到ADHD類型、患兒智力、藥物劑量等的影響。

哌甲酯；注意缺陷多動障礙；兒童；療效

注意缺陷多動障礙(attention denficit hyperactivity disorder，ADHD)是兒童期常見的一類心理障礙，多表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力不集中或者短暫活動過度和沖動等行為、情緒及認知等方面障礙的綜合征，其嚴重影響患兒的學(xué)業(yè)和身心健康，甚至是成年后的社交能力和生活。因此，有效地治療ADHD患兒，改善臨床癥狀受到了廣泛的關(guān)注。目前，中樞興奮劑仍然是最為傳統(tǒng)、應(yīng)用最多、最廣泛的治療手段。為了了解鹽酸哌甲酯控釋劑對ADHD治療的臨床效果，本文對診斷為ADHD的711名學(xué)齡兒童進行了臨床療效觀察。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2015年12月在上海市兒童醫(yī)院兒保門診就診被診斷為ADHD并需要進行治療的患兒711例，其中男孩634例，女孩77例，年齡為6～15歲。納入的ADHD患兒需符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)(DSM-Ⅳ)》診斷ADHD標準，同時去除治療中失訪病例302例，排除兒童神經(jīng)精神疾病、情感障礙、孤獨癥及其他器質(zhì)性疾病。

1.2方法

鹽酸哌甲酯控釋劑(規(guī)格：18mg，國藥批準文號J20120028)18mg/d或者36mg/d口服，根據(jù)年齡(體重/kg)選擇首次治療劑量，每日1次，晨服。每2～6周隨訪1次，根據(jù)臨床效果調(diào)整劑量。

1.3評估

對所有患兒進行相應(yīng)的評估。①在干預(yù)前進行兒童智力評定：采用聯(lián)合型瑞文測驗(CRT)評估智力水平，CRT分值>115分為優(yōu)秀，CRT分值>85分為良好；CRT分值≥70分為中等，CRT分值<70分為差；②根據(jù)當(dāng)前國際最新方法分為：多動型/沖動型、注意力缺陷型、混合型(注意力缺陷型/多動型/沖動型)；③選用具有良好信效度的斯諾佩評估量表(SNAP-Ⅳ)家長使用量表對患兒進行治療效果的評定[1]。采用四級評分法：0分，無此問題；1分，有時；2分，常常；3分，總是。效果評估：根據(jù)治療前后量表評分的減分率作為評定標準，顯效為減分率≥50%；有效為減分率≥30%；無效為減分率<30%。在醫(yī)生指導(dǎo)下，由ADHD患兒的父母填寫量表。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡和性別及藥物劑量對鹽酸哌甲酯控釋劑療效的影響

ADHD患兒年齡、性別對治療效果的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，男女比例差別較大，男孩明顯多于女孩，男女比為8:1左右；小劑量的鹽酸哌甲酯控釋劑對ADHD患兒治療效果相對較好(P<0.01)，見表1。

2.2不同注意缺陷多動障礙分型及智力水平對鹽酸哌甲酯控釋劑療效的影響

對ADHD患兒根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為多動型/沖動型、注意力缺陷型、混合型。研究顯示在治療顯效的患兒中以注意力缺陷型比例最高，其次是混合型，多動型/沖動型最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；鹽酸哌甲酯控釋劑對不同智力水平患兒的治療效果不同，CRT分數(shù)越高的患兒治療顯效或有效的比例越高(P<0.01)，即智力越好的患兒治療效果越好，伴有明顯智力受損的ADHD患兒治療效果欠佳，見表2。

表1 年齡、性別及藥物劑量對治療效果的影響[n(%)]

表2 不同ADHD分型及智力水平對治療效果的影響[n(%)]

3討論

3.1鹽酸哌甲酯控釋劑治療注意缺陷多動障礙的機制

ADHD是一種復(fù)雜的、多因素所引起的綜合征，在學(xué)齡兒童中廣泛存在[2]，其治療方案包括藥物治療、行為干預(yù)、教育、心理指導(dǎo)等多種方法，但當(dāng)前指南推薦ADHD的一線用藥仍為哌甲酯與托莫西汀[3-5]。目前我國使用最廣泛的藥物為鹽酸哌甲酯，其作用機制是阻斷突觸前膜上的多巴胺轉(zhuǎn)運體，減少突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素的回吸收，促進多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，進而提高了突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素的水平，增加了突觸后膜受體的作用，從而有效地改善ADHD的核心癥狀：提高注意力、減少小動作、提高自我約束能力、提高學(xué)習(xí)功能等[6]，改善了患兒的長期預(yù)后。鹽酸哌甲酯控釋劑是長效的哌甲酯制劑，采用滲透泵型控釋系統(tǒng)(OROS)滲透泵釋控技術(shù)，吸收緩慢，生物利用度高，患兒只需每日早晨服用1次，可以保持穩(wěn)定血藥濃度長達12小時，避免了短效興奮所產(chǎn)生的血濃度峰、谷不一的現(xiàn)象，療效穩(wěn)定、持久，且具有良好的耐受性和安全性[7]，依從性也明顯提高。

3.2不同因素對鹽酸哌甲酯控釋劑治療注意缺陷多動障礙的療效影響

本研究旨在對鹽酸哌甲酯控釋劑治療ADHD兒童進行為期至少6個月的隨訪，觀察治療過程中患兒的注意力、多動、不良行為、智力等改善情況，并分析治療中各種因素對治療效果的影響。治療中存在的各種不良反應(yīng)(嗜睡、食欲下降、皮疹、入睡困難、一過性抽動等)大部分為輕度，經(jīng)改善飲食、適當(dāng)調(diào)整給藥時間等對癥處理后可耐受繼續(xù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)患兒的性別、年齡對鹽酸哌甲酯控釋劑治療ADHD療效的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明患兒年齡分布對藥物治療效果影響不大，而性別對治療療效的的影響也無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究數(shù)據(jù)中患兒男女樣本比例差距較大有關(guān)，因此尚需進一步臨床研究證實。另外，本研究發(fā)現(xiàn)鹽酸哌甲酯控釋劑治療ADHD的療效受不同ADHD類型、認知水平、藥物劑量等因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療顯效的患兒中以注意力缺陷型比例最高，其次是混合型，多動型/沖動型最少，且有顯著性差異(P<0.01)，說明鹽酸哌甲酯控釋劑對注意力缺陷型和混合型的ADHD患兒治療效果明顯優(yōu)于多動型/沖動型，這與國內(nèi)報道基本一致[8]。本研究發(fā)現(xiàn)對不同智力水平患兒的治療效果也不同，ADHD患兒往往在語言、注意、記憶等認知領(lǐng)域存在較為廣泛的損傷，而這些領(lǐng)域的異常恰可能是導(dǎo)致患兒臨床異常的生物學(xué)基礎(chǔ)[9]。采用聯(lián)合型瑞文測驗(CRT)評估智力水平，CRT分值越高說明患兒的認知功能越好，CRT分值低的患兒存在一定程度的認知障礙，CRT分值越高的患兒治療顯效或有效的比率越高，而伴有明顯認知障礙的患兒治療效果欠佳，且差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，可能與目前多數(shù)人認為ADHD患兒的發(fā)病根源與腦發(fā)育有關(guān)，而不同類型的ADHD兒童的認知功能損害程度不同有關(guān)。因而在臨床治療中，針對對認知功能較好的患兒可以及早干預(yù)，及早治療，以達到疾病的完全緩解，而對合并較重認知障礙的患兒，在治療的同時適當(dāng)添加營養(yǎng)神經(jīng)藥物，或者提高認知訓(xùn)練等，是否會取得更好的療效，尚需進一步的研究。本研究發(fā)現(xiàn)在服用小劑量(18mg)鹽酸哌甲酯控釋劑的患兒中治療顯效和有效的比例較高，服用大劑量(36mg)的患兒有效比例較低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)合患兒藥物劑量的使用是根據(jù)年齡(體重/kg)選擇首次治療劑量，然后每2～6周隨訪1次，根據(jù)臨床效果調(diào)整劑量而定，提示鹽酸哌甲酯控釋劑對小年齡患兒或者受累癥狀較輕的ADHD患兒效果較好，可能與較小患兒的認知能力可塑性較強，智力發(fā)育空間較大，或者依從性較好有關(guān)；但研究統(tǒng)計患兒年齡大小對治療效果的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，故在年齡、體重及治療劑量方面對療效的相互影響還需進一步研究。因而，加強社區(qū)宣傳，普遍提高家長及教師對ADHD疾病的認識，加強學(xué)齡期兒童的保健管理，及早發(fā)現(xiàn)行為障礙問題，及早干預(yù)，可取得相對較好的治療效果。

總之，鹽酸哌甲酯控釋劑對我國ADHD患兒的治療效果是肯定的，對注意力缺陷型和混合型的ADHD患兒治療效果明顯優(yōu)于多動型/沖動型；對認知功能好的ADHD患兒的療效優(yōu)于合并認知障礙者。對于藥物劑量及年齡等對治療療效的影響，需要進一步擴大樣本量研究分析證實其相關(guān)性。

[1]周晉波,郭蘭婷,陳穎.中文版注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ評定量表-父母版的信效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27(6):424-428.

[2]Sroubek A,Kelly M,Li X.Inattentiveness in attention-deficit/hyperactivity disorder[J].Neurosci Bull,2013,29(1):103-110.

[3]Fung D S, Lim C G, Wong J C,etal.Academy of medicine-ministry of health clinical practice guidelines:attention deficit hyperactivity disorder[J].Singapore Med J,2014,55(8):411-414.

[4]Bolea-Alamanac B, Nutt D J, Adamou M,etal.Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder:update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology[J].J Psychopharmacol,2014,28(3):179-203.

[5]Rabito-Alcon M F, Correas-Lauffer J.Treatment guidelines for attention deficit and hyperactivity disorder:a critical review[J].Actas Esp Psiquiatr,2014,42(6):315-324.

[6]陳敏,華麗,劉琳,等.鹽酸哌甲酯控釋片治療兒童注意缺陷多動障礙療效[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,34(10)1318-1321.

[7]夏瓊瓊,劉輝,何佩芳.鹽酸哌甲酯雙相控釋滲透泵片釋放度測定方法的建立[J].中國藥師,2016,19(2)226-230.

[8]杜文冉,崔立華,王平,等.腦電生物反饋和利他林治療不同亞型注意缺陷多動障礙兒童效果比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(16):2645-2647.

[9]Coghill D R,Seth S, Matthews K.A comprehensive assessment of memory, delay aversion, timing, inhibition, decision making and variability in attention deficit hyperactivity disorder: advancing beyond the three-pathway models[J].Psychol Med,2014,44(9):1989-2001.

[專業(yè)責(zé)任編輯：周戩平]

Factors influencing efficacy of methylphenidate hydrochloride controlled release agent on children with attention deficit hyperactivity disorder

WANG Si-mei, GONG Qun, CHEN Jin-jin, ZHANG Feng-ling, HE Lin

(ChildrenHealthCareDepartment,ShanghaiChildren’sHospital,Shanghai200062,China)

Objective To observe the influencing factors of clinical effect of methylphenidate hydrochloride controlled release agent as central nervous system stimulant on attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children. Methods Method of self-control was used to select 711 children diagnosed as ADHD and needing therapy in Shanghai Children’s Hospital during the period of January 2014 to December 2015. After treatment with methylphenidate hydrochloride controlled release agent, therapeutic efficacy was evaluated before and after treatment with Swanson Nolan and Pelham Version IV (SNAP-Ⅳ) and Combined Raven’s Test (CRT) at 6 week and 6 month. Results Methylphenidate hydrochloride controlled release agent was more effective to inattentive type and ADHD combined type than to hyperactive-impulsive type (χ2=73.109,P<0.01). It was better to ADHD children with good cognitive function than to children with cognition dysfunction (χ2=100.225,P<0.01). Conclusion Methylphenidate hydrochloride controlled release agent is effective to different types of ADHD children, and the therapeutic efficacy is influenced by ADHD subtypes, children’s intelligence and dosage.

methylphenidate; attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), children, therapeutic efficacy

2016-08-17

王四美(1982-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事兒童神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的研究。

龔 群，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.005

R179

A

1673-5293(2017)03-0235-02