趙 普，郭忠良

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院，上海 201204；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200120)

肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合早期NCPAP治療NRDS的臨床療效觀察

趙 普1，郭忠良2

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院，上海 201204；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200120)

目的 觀察肺泡表面活性物質(zhì)(PS)聯(lián)合早期鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(NCPAP)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的臨床療效。方法 選取2015年1月至2016年6月于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院收治的110例NRDS者，經(jīng)PS治療為觀察組,經(jīng)PS聯(lián)合早期NCPAP治療為治療組，每組各55例，對(duì)比兩組患兒的治療效果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 治療1h、1d后，治療組的pH值高于觀察組(t3=9.87、t4=10.35，均P<0.05)，動(dòng)脈血氧分壓高于觀察組(t3=8.97、t4=9.03，均P<0.05)，呼氣末正壓低于觀察組(t3=-7.86、t4=-6.06，均P<0.05)，血二氧化碳分壓低于觀察組(t3=-8.86、t4=-10.32，均P<0.05)，吸入氧濃度亦低于觀察組(t3=-8.65、t4=-7.93，均P<0.05)；治療組的總有效率(96.36%)明顯高于觀察組(78.18%)，χ2=4.76，P<0.05，治療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于觀察組(χ2=10.85，P<0.05)，治療組生存率顯著優(yōu)于觀察組(χ2=6.54，P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)PS聯(lián)合早期NCPAP治療能夠顯著提高NRDS的治療總有效率，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效更為理想。

肺泡表面活性物質(zhì)；鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸；新生兒呼吸窘迫綜合征；臨床療效

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是一種因新生兒肺的成熟度較不理想，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)及肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不良所引起的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，且在新生兒中發(fā)病率較高，臨床癥狀主要表現(xiàn)在嬰兒出生后出現(xiàn)呼吸困難甚至衰竭，胸悶、臉色蒼白，心率過(guò)快，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦出血甚至死亡[2]。所以，如何有效保障嬰兒出生的存活率和生長(zhǎng)發(fā)育成為醫(yī)界人士面臨的難題之一。因此，本研究選取110例NRDS患兒進(jìn)行對(duì)比分析，觀察PS聯(lián)合早期鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)治療NRDS的臨床療效，為臨床治療上選擇更為合適的方式緩解患兒的癥狀提供參考，以便更好地進(jìn)行臨床診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料

利用隨機(jī)選取法收集2015年1月至2016年6月于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院被確診為NRDS患兒110例，將其分為觀察組和治療組各55例。其中，觀察組中男36例，女19例，胎齡為(2.44±1.32)周，體重為(2.65±0.61)kg；治療組中男38例，女17例，胎齡為(2.56±1.45)周，體重為(2.61±0.23)kg。兩組患兒的性別比、胎齡和體重資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有比較性。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，且所有受試者的家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按照NRDS患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即新生兒出生后出現(xiàn)呼吸困難甚至衰竭、鼻扇、臉色蒼白、吸氣三凹征、呻吟并伴有典型NRDS的癥狀，如白肺和支氣管充氣征等現(xiàn)象。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)

排除伴有先天性疾??；胎糞或羊水吸入綜合征、肺出血、嚴(yán)重肺炎等呼吸道疾??；由感染、顱內(nèi)出血等其他原因引起的呼吸窘迫；治療過(guò)程中出現(xiàn)失訪或死亡等無(wú)效病例。

1.4治療方法

早期均給予兩組患兒PS(固爾蘇)，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行保暖，監(jiān)測(cè)血壓、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)，使各項(xiàng)參數(shù)保持在穩(wěn)定的水平。治療組在上述基礎(chǔ)上，通過(guò)PS聯(lián)合早期NCPAP進(jìn)行治療。治療前應(yīng)先將PS升溫至室溫狀態(tài)，且PS劑量均為200mg/kg，至患兒呼吸道清理結(jié)束后取其平臥位，經(jīng)注射器將PS混懸液通過(guò)氣管插管逐漸注入，并且通過(guò)復(fù)蘇氣囊經(jīng)加壓吸氧10min，使得PS在患兒肺中均勻分布。

1.5觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒在使用PS前、使用PS后1h和使用1d的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，并進(jìn)行分析，對(duì)比其血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)、血二氧化碳分壓(PaCO2)及吸入氧濃度(FiO2)指標(biāo)，并比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及存活率的情況。

1.6療效評(píng)定

參照相關(guān)文獻(xiàn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]。顯效：患兒呻吟明顯緩解，臉色紅潤(rùn)，四肢肌張力良好，手足未見(jiàn)發(fā)冷現(xiàn)象，四肢未見(jiàn)發(fā)紺，心音張弛有度；血?dú)馀袛啵簆H值為7.25～7.45，PaO2值超過(guò)75mmHg，PaCO2為30～50mmHg。有效：患兒呼吸急促，呻吟未能夠顯著緩解，臉色紅潤(rùn)，四肢肌張力良好，手足未見(jiàn)發(fā)冷現(xiàn)象，口鼻周出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象，心音張弛有度；血?dú)馀袛啵簆H值超過(guò)7.25，PaO2值超過(guò)45mmHg，PaCO2小于45mmHg。無(wú)效：臨床癥狀表現(xiàn)、血?dú)庵笜?biāo)分析均未見(jiàn)緩解甚至加重。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸參數(shù)與血?dú)庵笜?biāo)的分析

治療前兩組患兒pH、血PaO2、PEEP、血PaCO2及FiO2值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后1h、1d，治療組pH值和血PaO2均高于觀察組(均P<0.05)，且PEEP、血PaCO2和FiO2均低于觀察組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)治療時(shí)間pH值PaO2(mmHg)PEEP(cmH2O)PaCO2(mmHg)FiO2(%)觀察組55治療前7.09±0.0250.24±5.764.37±0.4758.97±6.8358.95±2.85治療1h7.21±0.0257.87±2.653.95±0.3752.97±1.7354.87±1.86治療1d7.38±0.0279.56±1.862.99±0.2647.96±0.7935.97±2.36治療組55治療前7.12±0.0350.65±7.074.39±0.3757.87±7.8759.85±2.74治療1h7.39±0.0365.87±2.413.37±0.2148.64±1.5350.12±1.89治療1d7.56±0.0385.86±1.422.39±0.1341.86±1.0329.76±2.54t111.32/12.9613.98/14.97-11.87/-12.97-9.54/-10.65-9.76/-11.76P10.00/0.000.00/0.000.00/0.000.00/0.000.00/0.00t214.65/15.9619.87/20.54-13.43/-14.97-11.62/-12.87-13.95/-13.87P20.00/0.000.00/0.000.00/0.000.00/0.000.00/0.00t39.878.97-7.86-8.86-8.65P30.000.000.000.000.00t410.359.03-6.06-10.32-7.93P40.000.000.010.000.00

注：t1為觀察組治療1h、1d與同組治療前對(duì)比；t2為治療組治療1h、1d與同組治療前對(duì)比；t3為治療組治療1h與觀察組同期對(duì)比；t4為治療組治療1d與觀察組同期對(duì)比。

2.2兩組患兒治療效果的對(duì)比

觀察組的治療總有效率為78.18%，而治療組的治療總有效率為96.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及存活率的對(duì)比

治療組并發(fā)癥發(fā)生率(12.73%)顯著低于觀察組(43.64%)(P<0.05)，存活率(98.18%)顯著高于觀察組(83.64%)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒治療效果對(duì)比結(jié)果[n(%)]

Table 2 Comparison of therapeutic effects between two groups[n(%)]

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及存活率對(duì)比[n(%)]

3討論

3.1新生兒呼吸窘迫綜合征的疾病特點(diǎn)

NRDS是一種因新生兒PS不足及肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不良所引起肺泡換氣功能下降的呼吸系統(tǒng)疾病，且在新生兒當(dāng)中發(fā)病率較高，是早產(chǎn)兒出生后5d內(nèi)出現(xiàn)死亡的重要危險(xiǎn)因素[5]。通常患兒胎齡越小，體重越輕，因NRDS致死的可能性更高。NRDS的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出世后呼吸功能不全而出現(xiàn)困難甚至呻吟衰竭，臉色蒼白，痰多且稠，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦出血甚至死亡。

3.2當(dāng)前治療新生兒呼吸窘迫綜合征的主要手段

目前臨床上的治療方式主要是通過(guò)呼吸機(jī)的輔助作用改善患兒呼吸困難等癥狀，其中比較普遍的呼吸機(jī)類別有機(jī)械通氣(mechanical ventilation)、氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure，CPAP)、間歇指令通氣、同步間歇指令通氣、經(jīng)鼻雙水平正壓通氣等。呼吸機(jī)的種類眾多，臨床實(shí)踐表明借助呼吸機(jī)的輔助作用能在一定程度上緩解NRDS患兒的癥狀，但不免存在使用后肺部感染和鼻腔黏膜受損等并發(fā)癥的出現(xiàn)，且NRDS治療費(fèi)用較高，給患兒家庭帶來(lái)不少困擾。所以如何選擇更為合適的呼吸機(jī)以治療NRDS患兒變得至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高和發(fā)展，NCPAP在臨床實(shí)驗(yàn)中得到了更多的推廣和應(yīng)用。相關(guān)研究顯示，借助機(jī)械通氣、CPAP和NCPAP呼吸機(jī)，以及使用PS是當(dāng)前治療NRDS患兒的主要手段[6-7]，但具體哪種方法更為有效和成熟，醫(yī)者們有各自的見(jiàn)解，在醫(yī)界尚未形成統(tǒng)一的說(shuō)法。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，PS聯(lián)合早期NCPAP在治療NRDS中取得了突破性的進(jìn)展，日漸作為治療NRDS患兒的首選方案。然而近年來(lái)，臨床中有關(guān)單一使用PS或NCPAP治療NRDS患兒的研究報(bào)道較為常見(jiàn)，而關(guān)于PS聯(lián)合早期NCPAP治療NRDS患兒的研究相對(duì)較少。PS有降低肺泡表面張力，提高肺泡順應(yīng)性的顯著特點(diǎn)，進(jìn)而能夠有效避免肺泡出現(xiàn)萎陷的現(xiàn)象[8]，故此可以有效治療或防治NRDS。NCPAP可以顯著增加跨肺壓力，使得功能殘余氣量和氣道的直徑擴(kuò)大，進(jìn)而減輕氣道的阻力及呼吸功，避免PS出現(xiàn)滅活的情況，并且能夠使得患兒胸壁活動(dòng)長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后治療組的pH值和血PaO2均較觀察組高，且PEEP、血PaCO2和FiO2均較觀察組低；治療組的總有效率明顯高于觀察組，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于觀察組，生存率顯著優(yōu)于觀察組，表明相比純粹進(jìn)行PS治療，經(jīng)PS聯(lián)合早期NCPAP治療更有助于改善NRDS患兒動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，可快速緩解患兒呼吸困難或急促癥狀，及時(shí)為患兒供氧，以免出現(xiàn)呼吸衰竭的情況，顯著減輕了患兒的痛苦，并且可以有效地降低其并發(fā)癥發(fā)生率，維持肺部正壓，促進(jìn)肺泡氣體的有效交換，提升氧合水平，其具有良好的臨床治療效果，有效地降低了死亡率，臨床效益較為理想。

3.3治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床體會(huì)

為及時(shí)挽救患兒生命，臨床中應(yīng)當(dāng)按照NRDS患兒的實(shí)際情況有針對(duì)性地盡早采取有效、安全、準(zhǔn)確的對(duì)癥治療手段，盡早預(yù)防早產(chǎn)是提高NRDS患兒存活率的重要方法。本研究的臨床體會(huì)主要有以下四點(diǎn)：①產(chǎn)前通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療能夠有效提高新生兒的存活率，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的不良影響較弱；②PS在機(jī)體的分泌通常是產(chǎn)程形成后才緩慢提高，故此，妊娠<39周的低危胎兒不適合進(jìn)行剖宮產(chǎn)；③產(chǎn)后新生兒預(yù)防性經(jīng)PS治療，能夠顯著降低NRDS的發(fā)生率及出現(xiàn)NRDS的病損程度；④NCPAP操作方便可行，可靠性較佳，但也不排除使用后會(huì)出現(xiàn)患者腹脹、氣漏、部分皮膚感染及鼻中隔異常等情況，不過(guò)上述不良事件均能夠采用提高臨床護(hù)理干預(yù)進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述，經(jīng)PS聯(lián)合早期NCPAP對(duì)NRDS患兒具有更高的治療總有效率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，能夠快速促進(jìn)血?dú)馄胶?，有效增加肺通氣量，改善呼吸困難或衰竭，減輕呼吸功能損耗，有效緩解NRDS患兒癥狀，能夠得到較理想的臨床療效，且NCPAP操作簡(jiǎn)單可靠，不需切開(kāi)患兒氣管，對(duì)患兒氣道有較好的保護(hù)作用，增加患兒的舒適感，減輕患兒不安、煩躁的不良情緒，提升患兒存活率和生活水平，臨床療效更為理想，臨床上值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

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[2]傅建平,胡安輝,袁水生,等.早期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓呼吸和肺泡表面活性物質(zhì)防治新生兒呼吸窘迫綜合征的探討[J].江西醫(yī)藥,2013,48(6):518-520.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Clinical therapeutic efficacy of PS combined with early NCPAP in treatment of neonatal respiratory distress syndrome

ZHAO Pu1, GUO Zhong-liang2

(1.ShanghaiFirstMaternalandInfantHealth-careHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai201204,China;2.RespiratoryDepartment,DongfangHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China)

Objective To observe the clinical therapeutic efficacy of pulmonary surfactant (PS) combined with early nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS). Methods Totally 110 cases of NRDS were selected from January 2015 to June 2016 in Shanghai First Maternal and Infant Health-care Hospital Affiliated to Tongji University, and they were divided into observation group receiving PS and treatment group undergoing PS combined with early NCPAP. There were 55 cases in each group and the therapeutic effects were compared between two groups. Results Compared to the observation group, the pH value was higher (t3=9.87,t4=10.35, bothP<0.05), PaO2was higher (t3=8.97,t4=9.03, bothP<0.05), positive end expiratory pressure (PEEP) was lower (t3=-7.86,t4=-6.06, bothP<0.05), PaCO2was lower (t3=-8.86,t4=-10.32, bothP<0.05) and FiO2was lower in the treatment group after 1h and 1d (t3=-8.65,t4=-7.93, bothP<0.05). The total efficacy of the treatment group (96.36%) was significantly higher than that in the observation group (78.18%) (χ2=4.76,P<0.05). The incidence rate of complications in the treatment group was significantly lower than that in the observation group (χ2=10.85,P<0.05) and the survival rate was significantly higher (χ2=6.54,P<0.05). Conclusion The PS combined with early NCPAP in the treatment of NRDS can improve the total efficacy remarkably and reduce the incidence of complications. The clinical curative effect is more ideal, so it is worthy of further clinical application and promotion.

pulmonary surfactant (PS); nasal continuous positive airway pressure (NCPAP ); neonatal respiratory distress syndrome (NRDS); clinical therapeutic efficacy

2017-01-03

趙 普(1982-)，男，住院醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的臨床診療工作。

郭忠良，主任醫(yī)師/教授/博士生導(dǎo)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.019

R722.1

A

1673-5293(2017)03-0279-03