方新運(yùn)，邵雪非，狄廣福

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

CT血管造影在高血壓腦出血中的應(yīng)用

方新運(yùn)，邵雪非，狄廣福

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討CTA在預(yù)測(cè)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大中的應(yīng)用價(jià)值。方法：通過對(duì)我院2014年3月～2016年7月神經(jīng)外科47例行CTA檢查的高血壓腦出血患者的研究,分析血腫擴(kuò)大與CTA中發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致增強(qiáng)點(diǎn)(斑點(diǎn)征)的關(guān)系。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點(diǎn)征18例，其中血腫擴(kuò)大者11例(61%)，未擴(kuò)大7例；未發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點(diǎn)征29例，其中血腫無(wú)擴(kuò)大27例(93%)，血腫擴(kuò)大者2例。結(jié)論：CTA檢查是預(yù)測(cè)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的一種實(shí)用臨床方法，能指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)高血壓腦出血患者提前進(jìn)行外科干預(yù)。

CTA；高血壓腦出血；造影劑外滲；斑點(diǎn)征

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.02.012

CT血管造影(computed tomographic angiography),簡(jiǎn)稱CTA,是通過靜脈注入造影劑配合三維重建技術(shù)的一種新的檢查手段，最常用于血管性疾病的初步診斷，臨床上將其用于預(yù)測(cè)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的報(bào)道較少，弋磯山醫(yī)院自2014年將CTA用于高血壓腦出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月～2016年7月高血壓腦出血患者進(jìn)行CTA檢查47例，其中男性30例，女性17例，年齡35～78歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)已腦疝或需急診手術(shù)者;②發(fā)病至就診時(shí)間大于6 h;③明確的繼發(fā)原因出血者;④不能耐受CTA檢查或有禁忌癥者。

1.3 方法 在急診或門診經(jīng)首次頭顱CT檢查證實(shí)高血壓腦出血患者，按多田公式計(jì)算出血量，24 h內(nèi)一次或多次復(fù)查頭顱 CT,按同樣方法再次計(jì)算血腫量。

1.3.1 CTA檢查 選用我院 64排螺旋CT機(jī)，造影劑用量為 80 ～100 mL(1.5 mL/ kg),注射速率 3 ～4 mL/s,可根據(jù)患者年齡、心臟功能適當(dāng)調(diào)整,掃描延遲時(shí)間按18 ～22 s進(jìn)行。

1.3.2 血腫擴(kuò)大及造影劑外滲的判斷 將先后兩次頭顱CT進(jìn)行比較,血腫體積增大超過6 mL或 33%作為血腫體積增大標(biāo)準(zhǔn)[1]。如在血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀或線狀高密度影，通過對(duì)比其密度與檢查所用造影劑密度是否一致來(lái)判斷有無(wú)造影劑外滲。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點(diǎn)征18例，其中血腫擴(kuò)大者11例(61%)，未擴(kuò)大7例；未發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點(diǎn)征29例，其中血腫未擴(kuò)大多27例(93%)，血腫擴(kuò)大者2例。根據(jù)血腫量結(jié)合臨床表現(xiàn)有手術(shù)指征者均行手術(shù)治療。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科常見的急危病種之一，致殘、致死率高。其中決定臨床預(yù)后的一個(gè)重要因素為血腫量，研究表明血腫體積每增加10%，功能良好率下降18%，病死率增加5%[2]，可見血腫擴(kuò)大可嚴(yán)重影響預(yù)后。在出血增多的時(shí)間上Jauch 等[3]對(duì)98 例高血壓腦出血研究發(fā)現(xiàn),28%的患者血腫擴(kuò)大發(fā)生在發(fā)病后1 h 之內(nèi),37%發(fā)生在發(fā)病后20 h 之內(nèi)，血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后 6 h 內(nèi),少數(shù)發(fā)生在6 ～24 h 之間,24 h 后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。所以臨床上往往憑借經(jīng)驗(yàn)一定時(shí)間內(nèi)復(fù)查頭顱CT,比較前后頭顱CT檢查結(jié)果，判斷腦出血后是否存在繼續(xù)出血；然而復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)上無(wú)客觀的依據(jù)支持，一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙加深甚至腦疝時(shí)往往失去最佳的手術(shù)時(shí)間而影響預(yù)后。在動(dòng)脈瘤及血管畸形的介入治療過程中可以通過造影劑的動(dòng)態(tài)外滲而判斷活動(dòng)性出血的出現(xiàn)。CTA作為快速簡(jiǎn)便的篩查方法廣泛應(yīng)用于腦血管病患者[4]，盡管一次CTA檢查不能記錄到上述動(dòng)態(tài)的過程，但能捕獲到這個(gè)動(dòng)態(tài)過程中一個(gè)時(shí)間點(diǎn)造影劑外滲的影像表現(xiàn)。

①患者入院時(shí)頭顱CT；②平掃后行頭顱CTA檢查，提示血腫中造影劑外滲所致的斑點(diǎn)征；③2 h后復(fù)查頭顱CT提示出血擴(kuò)大，行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任出血?jiǎng)用}

圖1 血管造影前后頭顱CT成像圖

高血壓腦出血的最終機(jī)制為血管微動(dòng)脈瘤破裂出血[5]，由于血腦屏障的破壞和局部血管破裂,在行CTA檢查時(shí)造影劑可沿破裂血管進(jìn)入血腫內(nèi),因此理論上只要在CTA上發(fā)現(xiàn)了造影劑的外滲，即說明該血管在出血，出血的速度及持續(xù)的時(shí)間決定了血腫量的大小，這也解釋了本組病例中發(fā)現(xiàn)了斑點(diǎn)征的患者為什么血腫量未擴(kuò)大。趙永剛等[6]也報(bào)道過CTA原始圖像中可以發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)存在與造影劑密度一致的增強(qiáng)點(diǎn),呈單一或多發(fā)性的斑點(diǎn)樣或線樣增強(qiáng)的密度影。

該組病例中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61%，陰性預(yù)測(cè)值為93%,我們認(rèn)為造影劑的外滲與血腫的擴(kuò)大關(guān)系密切，臨床上只要發(fā)現(xiàn)了造影劑外滲的影像表現(xiàn)，就應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)見性地交代病情，盡量縮短復(fù)查頭顱CT時(shí)間，提高診治的時(shí)效。因此Toru等[7]探討了對(duì)發(fā)現(xiàn)了斑點(diǎn)征的病人提前行手術(shù)干預(yù)，以降低神經(jīng)功能障礙發(fā)生率。但微小動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、后交通動(dòng)脈瘤和伴有鈣化的腫瘤卒中等[8]在行CTA檢查時(shí)也可以表現(xiàn)出類似的斑點(diǎn)征，但血管性疾病表現(xiàn)出的斑點(diǎn)征一般都與血管相連,鈣化的腫瘤在CT平掃上即可看到鈣化表現(xiàn)，因此臨床上很容易做出鑒別。

綜上所述，將CTA用于高血壓腦出血患者，不僅可發(fā)現(xiàn)可能存在的血管性疾病，同時(shí)還可以預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，可常規(guī)應(yīng)用。不足之處是該組病例數(shù)少，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)以提高說服力。

[1] BROTL T,BRODERICK R.EarIyhemorhage growth in patients with introcerebral hemarhage [J].Stroke,1997,128(11):125.

[2] DAVIS SM,BRODERICK J,HENNERICI M,etal.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage [J].Neurology,2006,66:1175 -1181.

[3] JAUCH EC,LINDSELL CJ,ADEOVE O.Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2006,37(8):2061 -2065.

[4] 肖順武，任光陽(yáng)，李剛，等.3D-CTA在急性自發(fā)顱內(nèi)出血中的篩查中的作用[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,33(6)：568-570.

[5] 王寶軍,劉國(guó)榮,李月春.CT血管造影斑點(diǎn)征對(duì)急性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值 [J].中華神經(jīng)科雜志,2011,44(4):269-271.

[6] 趙永剛，楊大祥，呂芙蓉，等.腦血管CTA預(yù)測(cè)高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23(6)：486-488.

[7] TORU NAGASAKA,SUGURU INAO,TOSHIHIKO WAKABAYASHI.What does the CT angiography “spot sign”of intracerebral hemorrhage mean in modern neurosurgical settings with minimally invasive endoscopic techniques[J]？Neurosurg Rev，2013,36:341-348.

[8] KAZUKO HOTTA,TAKATOSHI SORIMACHI,TAKAHIRO OSADA,etal.Risk and benifits of CT angiography in spontaneous intracerebral hemorrhage [J].Acta neurochir，2014,156：911-917.

Application of computed tomographic angiography to predicting hypertensive cerebral hemorrhage

FANG Xinyun,SHAO Xuefei,DI Guangfu

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the application value of computed tomographic angiography(CTA) in prediction of the hematoma expansion following hypertensive cerebral hemorrhage.Methods:Retrospective analysis on the relationship of hematoma expansion and the intensified spot sign caused by contrast extravasation in CTA was performed in 47 cases of hypertensive cerebral hemorrhage undergone CAT detection in our hospital between March 2014 and July 2016.Results:Spot sign caused by contrast extravasation was found in 18 cases,in whom hematoma expansion occurred in 11,and 7 were free from hematoma expansion.Of the 29 cases with spot sign that was not associated with contrast extravasation,27 demonstrated no hematoma expansion,yet hematoma expansion in 2.Conclusion:CTA can be practical clinical approach to predicting the extent of hematoma progression from hypertensive cerebral hemorrhage,for the findings may guide the surgeon to make options in early surgical intervention for such patients.

computed togographic angiography;hypertensive cerebral hemorrhage;contrast extravasation;spot sign

1002-0217(2017)02-0141-02

2016-09-28

方新運(yùn)(1984-)，男，主治醫(yī)師，(電話)15395530397，(電子信箱)251432061@qq.com。

R 651.1;R 816.1

A