黃祺

79歲的臺(tái)灣作家瓊瑤，為自己的孩子留下一封公開信。信的主題是叮囑后代，她選擇“自然死亡”，在生命的最后時(shí)刻，拒絕沒有價(jià)值的急救，拒絕沒有生命質(zhì)量茍活。

79歲的臺(tái)灣作家瓊瑤，為自己的孩子留下一封公開信。信的主題是叮囑后代，她選擇“自然死亡”，在生命的最后時(shí)刻，拒絕沒有價(jià)值的急救，拒絕沒有生命質(zhì)量茍活。

她在信中這樣寫。

我曾說過：“生時(shí)愿如火花，燃燒到生命最后一刻。死時(shí)愿如雪花，飄然落地，化為塵土！”我寫這封信，是抱著正面思考來寫的。我會(huì)努力保護(hù)自己，好好活著，像火花般燃燒，盡管火花會(huì)隨著年邁越來越微小，我依舊會(huì)燃燒到熄滅時(shí)為止。至于死時(shí)愿如雪花的愿望，恐怕需要你們的幫助才能實(shí)現(xiàn)，雪花從天空落地，是很短暫的，不會(huì)飄上好幾年！讓我達(dá)到我的愿望吧！

瓊瑤的這封公開信，不僅在臺(tái)灣引起熱議，也在大陸掀起又一波關(guān)于生命觀、生死觀的討論。

中國(guó)人常說“善始善終”，但今天的社會(huì)文化中，“善終”卻越來越變成禁忌。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，讓今天中國(guó)人的壽命變得前所未有的長(zhǎng)。與落后的過往相比，我們對(duì)死亡越來越陌生，也越來越不知道該怎樣對(duì)待人生的終點(diǎn)。

迷惘中，有人選擇對(duì)死亡避之不及，就好像絕不會(huì)與自己有關(guān)；有人選擇執(zhí)著地對(duì)抗，哪怕讓當(dāng)事者承受痛苦。更多的人，因?yàn)閺奈粗泵婧退伎忌?，而?duì)此不知所措。

回避與漠視帶來的是人最后階段生命質(zhì)量的低劣。2015年，經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（EIU）發(fā)布了死亡質(zhì)量指數(shù)報(bào)告，排名依據(jù)包括姑息治療與醫(yī)療環(huán)境、人力資源、醫(yī)療護(hù)理的可負(fù)擔(dān)程度、護(hù)理質(zhì)量，以及公眾參與水平。這個(gè)報(bào)告也被叫做“善終排名”，在參加排名的80個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，位列前茅的是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)臺(tái)灣位列第6位，是亞洲地區(qū)的第一名，中國(guó)內(nèi)地則在第71位。

我們?nèi)鄙俚氖且惶藐P(guān)于生命的課程。

每天，我們都在接受健康教育，如何健康生活、避免疾病、延長(zhǎng)生命，但卻沒有人提醒我們，生命總會(huì)走向衰退、老化，直至盡頭。

當(dāng)生命被完整地看待，善終也就順理成章，瓊瑤也不需要再擔(dān)心自己的愿望無法達(dá)成。

好在，討論已經(jīng)開始。

坐下來，談一談死亡

“死，是什么意思？”這是多數(shù)五六歲孩子就會(huì)提出的問題，對(duì)于絕大多數(shù)中國(guó)人來說，回答這個(gè)問題，比回答“我從哪里來”還要難。瓊瑤對(duì)子女的叮囑也好，羅點(diǎn)點(diǎn)倡導(dǎo)的“生前預(yù)囑”也好，中國(guó)內(nèi)地正在推動(dòng)的安寧療護(hù)也好，要提“善終”，必須從面對(duì)死亡開始。

2016年的初冬，淮海西路上的季風(fēng)書園，一堂關(guān)于死亡的課程正在進(jìn)行。學(xué)員五花八門，年輕者、年長(zhǎng)者，學(xué)生、教師、公務(wù)員、商人、退休的企業(yè)職工……但無論是怎樣的社會(huì)身份和人生經(jīng)歷，他們有一個(gè)共同點(diǎn)——這是他們第一次完整地聽一堂關(guān)于死亡的課程，他們都想回答自己心中的疑惑：死，是什么意思，生命的最后階段，該如何對(duì)待？

這一次“季風(fēng)人文講堂”的主題，名為“如何面對(duì)死亡：關(guān)于生與死的智慧”。在一個(gè)公共的文化場(chǎng)所，用6次講座、長(zhǎng)達(dá)十多個(gè)小時(shí)的課程來討論生死觀和生死文化，這樣的活動(dòng)在中國(guó)內(nèi)地是非常罕見的。

課程的主講人，有上海大學(xué)歷史學(xué)教師成慶，仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生陸欣池，還有兩位來自臺(tái)灣的講者，分別是從事安寧療護(hù)的資深志工郭惠芯，和在臺(tái)灣從事生死觀教育的大學(xué)教授林其賢。這樣的構(gòu)成，正好代表了最早思考生死命題的幾種人——每天面對(duì)病人生死的臨床醫(yī)生和人文學(xué)者。

課程中，來自臺(tái)灣的兩位講者，介紹了臺(tái)灣安寧療護(hù)的發(fā)展歷程。“在臺(tái)灣，安寧療護(hù)的觀念一開始也不是那么容易推廣，很多人難以接受。大家現(xiàn)在看到臺(tái)灣做得很好，但其實(shí)，直到今天，也有很多人不接受，觀念的普及仍然在進(jìn)行中?！惫菪菊f。

于中國(guó)內(nèi)地而言，安寧療護(hù)、生死觀的討論盡管不多，但也星星點(diǎn)點(diǎn)地出現(xiàn)在人們的視野之中。2008年，馮小剛的電影《非誠(chéng)勿擾》中，已經(jīng)出現(xiàn)了關(guān)于生命終結(jié)方式的命題。故事中孫紅雷扮演的香山得了癌癥，坐在輪椅上，香山舉辦了自己的“人生告別式”。

2013年，全國(guó)政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒在全國(guó)兩會(huì)期間，呼吁制定“自然死亡法案”，將“生前預(yù)囑”納入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革議事日程，讓已經(jīng)病到無法治療的患者平靜自然、有尊嚴(yán)地走向生命終點(diǎn)（尊嚴(yán)死）。

另一個(gè)引起轟動(dòng)的電視作品，是由上海廣播電視臺(tái)和上海市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合策劃拍攝的新聞紀(jì)錄片《人間世》。這部紀(jì)錄片的第四集名為“告別”，真實(shí)地展現(xiàn)了上海一家社區(qū)衛(wèi)生中心安寧病房?jī)?nèi)的人間故事。上海是中國(guó)內(nèi)地安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)模最大、相對(duì)比較成熟的城市，依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧病房，5年累計(jì)為將近3萬臨終病人提供了安寧療護(hù)服務(wù)。

紀(jì)錄片的播出，讓內(nèi)地觀眾第一次直觀地了解了安寧療護(hù)的方式，引起了廣泛的討論。

與那些宗教氛圍比較濃厚的國(guó)家和地區(qū)相比，在中國(guó)大多數(shù)城市里，“死亡”是傳統(tǒng)文化中最忌諱字眼，仿佛我們不去討論它，它就會(huì)遠(yuǎn)離一樣。但是現(xiàn)在，越來越多的人開始討論這一話題，這是社會(huì)進(jìn)步與文明進(jìn)步的結(jié)果——人們?cè)谟褂孤德档氖浪咨铋g隙中，有了關(guān)照生命本身的欲望。

醫(yī)生的追問和反思

世界上最早提出安寧療護(hù)概念并將它付諸實(shí)踐的，是一位醫(yī)生。

1947年，一位名為桑德絲（ Dame Cicely Saunders ）的英國(guó)護(hù)士，在照顧年輕的癌癥病人大衛(wèi)·塔斯馬的過程中，與病人建立起深厚的友誼。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生對(duì)癌癥病人的疼痛束手無策，面對(duì)承受著巨大痛苦的大衛(wèi)，桑德絲一直在思考，有沒有什么辦法可以緩解病人的痛苦。1948 年大衛(wèi)去世，將他不多的遺產(chǎn)留給了桑德絲，桑德絲想要建立一個(gè)照顧癌癥晚期患者的機(jī)構(gòu)，為此，她到處演講，募款。她甚至每年給英國(guó)女王寫信，呼吁建立專門的臨終照顧機(jī)構(gòu)。

1967年，桑德絲終于在倫敦郊外獲得了一塊土地，建立了世界上第一所安寧病院。2005年，桑德絲自己也在這所安寧病院里去世。受到英國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的影響，上世紀(jì)70年代開始，美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，開始建立自己的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。又過了十年，趙可式等幾位臺(tái)灣的醫(yī)生，從英國(guó)、美國(guó)將西方的安寧療護(hù)理念帶回到臺(tái)灣，經(jīng)過20多年的推廣，如今臺(tái)灣已經(jīng)成為亞洲安寧療護(hù)做得最為成功的地區(qū)。

在上海，也有一些醫(yī)生，開始思考和討論醫(yī)療的局限性、思考怎樣對(duì)待臨終病人。

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)陳爾真，是急診醫(yī)學(xué)資深的專家，有著多年急診科一線臨床經(jīng)驗(yàn)。在這樣一個(gè)科室，醫(yī)生幾乎每天都要見到生死一線的掙扎，每天要面對(duì)救治方案的選擇。從業(yè)幾十年，陳爾真醫(yī)生腦中想得最多的，是將病人從危險(xiǎn)的處境中“救回來”“救回來”，但這些年，陳爾真醫(yī)生常常會(huì)思考，有一些無謂的治療，對(duì)病人自己來說，并非是最好的方案。

去年，陳爾真醫(yī)生的母親罹患癌癥，已經(jīng)進(jìn)入末期，嚴(yán)重的癌痛讓年邁的母親痛不欲生。作為醫(yī)生，陳爾真知道，母親時(shí)日不多，并且最后的日子，只會(huì)與痛苦作伴。同時(shí)，陳爾真也知道，另一個(gè)選擇是采取姑息治療，僅僅鎮(zhèn)痛和提供基本的護(hù)理。

陳爾真先與兄弟姐妹商量，取得了家人的同意，然后，他將實(shí)情告訴了母親?！拔覍?duì)她說，我可以給她用藥，不用這么痛苦，問她是不是愿意。她說，她知道病不會(huì)好了，只會(huì)一天比一天差，她愿意擺脫痛苦?！痹谇逍训臓顟B(tài)下，母親向家人交代了遺愿，叮囑了自己后代，對(duì)所有人做了鄭重的告別。

陳爾真醫(yī)生告訴我，母親最后的幾天，安靜地沉睡，最后平靜離世。直到現(xiàn)在，他也堅(jiān)信，接受姑息治療，是對(duì)母親最好的安排?！拔覀冡t(yī)生，過去一味地強(qiáng)調(diào)治療，現(xiàn)在，我們應(yīng)該多想一想，怎么讓病人有尊嚴(yán)而無痛苦地離開?！痹诓煌膱?chǎng)合，陳爾真院長(zhǎng)常常會(huì)挑起這個(gè)話題。

上海仁濟(jì)醫(yī)院，一個(gè)周二的傍晚，外科醫(yī)生卞正乾，和同事們坐在一間活動(dòng)室里討論一本書。這是醫(yī)生們自發(fā)組織的讀書分享活動(dòng)“讀書仁”，卞正乾這一天與大家分享的是《追逐時(shí)光》。

書的作者是全球最大的會(huì)計(jì)師事務(wù)所——畢馬威事務(wù)所首席執(zhí)行官尤金.奧凱利。奧凱利53歲正值事業(yè)巔峰的時(shí)候，被診斷為腦癌晚期。在接受了積極治療后，奧凱利的病情還是在繼續(xù)發(fā)展，于是，他決定用最后的時(shí)間，與自己的家人、朋友，甚至每一個(gè)對(duì)他人生產(chǎn)生過影響的人一一告別?！八螂娫?、寫信給朋友，感謝他們對(duì)自己的幫助，與他們談起人生中相遇、相知的細(xì)節(jié)。他列了100多個(gè)人的名單，一個(gè)一個(gè)去感謝和告別，更多的時(shí)候，是他在安慰朋友。”卞正乾說，奧凱利對(duì)待自己生命最后階段的做法，深深地觸動(dòng)了他，有尊嚴(yán)地、有選擇地告別人世，在我們的環(huán)境中，是很難實(shí)現(xiàn)的。

“醫(yī)生做久了，有時(shí)候會(huì)感到很無力?！北逭乃伎迹恰吧平K”觀念往往最早出現(xiàn)在醫(yī)生中間的原因。

中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中，從倫理角度討論生命、生死的教育非常薄弱，醫(yī)學(xué)生們努力地學(xué)習(xí)如何治愈疾病、搶救生命，沒有人告訴他們，怎么對(duì)待死亡?！昂芏嘁娏?xí)的醫(yī)學(xué)生第一次面對(duì)病人死亡時(shí)，會(huì)掉眼淚，會(huì)害怕?！?/p>

參加季風(fēng)講堂的陸欣池醫(yī)生，同樣來自仁濟(jì)醫(yī)院，他是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他的患者中，不少是因阿爾茨海默?。ˋD）（人們常說的老年癡呆）或者其他疾病而失能的高齡病人。在從醫(yī)20多年后，陸醫(yī)生越來越關(guān)注跟醫(yī)學(xué)有關(guān)的人文和倫理問題，而“善終”，可以說是醫(yī)學(xué)倫理中最具挑戰(zhàn)的問題之一。他現(xiàn)在常常利用休息時(shí)間，參與相關(guān)的討論，或者去探訪安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，向不同的人介紹安寧療護(hù)理念。

善終不是安樂死

我們?cè)谶@里討論“善終”，聽起來是一個(gè)美好而難以落實(shí)的愿望，但現(xiàn)在，已經(jīng)有人找到了實(shí)現(xiàn)“善終”的渠道——尊嚴(yán)死。

在名為“選擇與尊嚴(yán)”的網(wǎng)站上，記者找到了“尊嚴(yán)死”的解釋：在不可治愈的傷病末期，放棄搶救和不使用生命支持系統(tǒng)。讓死亡既不提前，也不拖后，而是自然來臨。在這個(gè)過程中，應(yīng)最大限度尊重、符合并實(shí)現(xiàn)本人意愿，盡量有尊嚴(yán)地告別人生。

“選擇與尊嚴(yán)”是公益組織北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)的網(wǎng)站，協(xié)會(huì)創(chuàng)始人是羅點(diǎn)點(diǎn)，開國(guó)大將羅瑞卿的女兒；現(xiàn)任會(huì)長(zhǎng)是陳小魯，陳毅元帥之子。

在對(duì)媒體談到推廣尊嚴(yán)死概念的原因時(shí)，兩人都講述了自己至親離別時(shí)遇到的困局。

2004年，羅點(diǎn)點(diǎn)的婆婆患病入院。她因?yàn)橐老∮浀闷牌耪f過，不希望自己病重時(shí)切開喉嚨，插上管子。最后的時(shí)刻，羅點(diǎn)點(diǎn)作出了停用呼吸機(jī)的決定。然而抱著婆婆，羅點(diǎn)點(diǎn)忽然感覺到老人身上的體溫，看到了她合上的眼皮里眼睛在轉(zhuǎn)動(dòng)，她的決心驟然崩潰。“我有什么權(quán)利去決定他人的命運(yùn)，我怎么知道自己做的是不是她想要的呢？”還好，幾天后她在家里書中發(fā)現(xiàn)了一張婆婆留下的紙條，上面清楚地寫著不希望過度搶救的要求，她還委托學(xué)醫(yī)出身的羅點(diǎn)點(diǎn)對(duì)自己做善終處理。

陳小魯在接受媒體訪問時(shí)也提起自己的經(jīng)歷。去世之前，71歲的陳毅被癌癥折磨得不成人形，只能靠呼吸機(jī)、輸液、打強(qiáng)心針勉強(qiáng)維持。老人心跳停止的時(shí)候，電擊使其從床上彈了起來，非常痛苦。“他痛苦，大家也痛苦，也是對(duì)國(guó)家資源的浪費(fèi)?！?/p>

另一個(gè)常常被提起的例子，是作家巴金。2005年，巴金在上海逝世，享年101歲。最后的6年，巴金是在醫(yī)院度過的。探望巴金的后輩描述，“他的狀況非常不好，現(xiàn)在的治療對(duì)他來說，是一種沉重的負(fù)擔(dān)，每次要給他插氣管、吊針，特別是吃東西，現(xiàn)在完全靠鼻飼?！弊詈蟮膸啄辏徒鹋P床在重癥監(jiān)護(hù)室，與外界隔離，“他呼吸著與別人不同的空氣，現(xiàn)在每天要吸純氧”。

生前，巴金多次表達(dá)過希望安樂死，當(dāng)時(shí)，尊嚴(yán)死的概念在中國(guó)內(nèi)地還不為人所知。

事實(shí)上，尊嚴(yán)死并不是安樂死。世界上僅有荷蘭、比利時(shí)等國(guó)家通過了安樂死立法，安樂死指的是有關(guān)法律允許醫(yī)生在特定情況下對(duì)末期病人施行無痛苦的致死術(shù)后不受法律的追究。也就是說，醫(yī)生對(duì)末期病人施行的主動(dòng)的致死行為。但是，尊嚴(yán)死并不是一個(gè)主動(dòng)的行為，而是指不使用生命支持系統(tǒng)，如心肺復(fù)蘇、人工呼吸機(jī)等人工設(shè)備，被認(rèn)為是一種更接近自然狀態(tài)的死亡。大多數(shù)國(guó)家的法律對(duì)這種“自然死亡”不僅不明令禁止，一些國(guó)家或地區(qū)甚至還通過立法來確認(rèn)和規(guī)范這一權(quán)益。

可以說，尊嚴(yán)死，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展帶給人們的拷問。陳爾真醫(yī)生告訴《新民周刊》記者，在重癥監(jiān)護(hù)室里，有各種各樣的生命支持儀器，這些機(jī)器可以代替人的某個(gè)器官工作。從理論上說，如果毫不顧及病人的感受和醫(yī)療資源，即便是多個(gè)臟器衰竭的病人，也能依靠機(jī)器維持很長(zhǎng)的生命存續(xù)時(shí)間。但這樣的存活，是病人自己想要的嗎？

最好的告別

要實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)死，實(shí)現(xiàn)善終，障礙來自多個(gè)方面，比如，醫(yī)院害怕家屬事后反悔，家屬子女執(zhí)意搶救等等。生前預(yù)囑（Living will），就是為了掃清這些障礙?！斑x擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站將生前預(yù)囑的含義概括為：“生前預(yù)囑”是人們事先，也就是在健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。文件內(nèi)容可以說明自己不要什么，如臨終時(shí)的心肺復(fù)蘇、氣管插管；也可以說明自己要什么，如充分止痛、舒適等等。

有了尊嚴(yán)死的愿望，有了生前預(yù)囑的明確要求，那么，我們對(duì)臨終病人就什么都不做了嗎？事實(shí)上，并不是這樣。因?yàn)樽饑?yán)死的概念，安寧療護(hù)應(yīng)運(yùn)而生。1990年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“安寧療護(hù)”的三個(gè)原則：重視生命并承認(rèn)死亡是一種正常過程；既不加速，也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

所以說，安寧療護(hù)并非對(duì)臨終者坐視不管，而是對(duì)臨終者的身心痛苦和一切不適，提供有效的緩解和治療。

我們可以借助一部電影，來理解安寧療護(hù)的精神。

去年，美國(guó)電影《血戰(zhàn)鋼鋸嶺》上映，電影根據(jù)軍醫(yī)戴斯蒙德·道斯的真實(shí)故事改編。戴斯蒙德·道斯拒絕使用武器，上戰(zhàn)場(chǎng)時(shí)，他只帶著自己的急救箱。在慘烈的沖繩戰(zhàn)役，他赤手救下75名戰(zhàn)友。

影片反復(fù)展現(xiàn)的一個(gè)細(xì)節(jié)是，軍醫(yī)每找到一名受傷的戰(zhàn)友，立即掏出嗎啡注射止痛，即便是血肉橫飛、已經(jīng)奄奄一息的傷員，他也使用嗎啡，不讓戰(zhàn)友被痛苦折磨。甚至在遇到受傷的日本士兵時(shí)，戴斯蒙德·道斯也給他一劑止痛藥。

面對(duì)無法治療的患者、面對(duì)無法挽回的衰竭，安寧療護(hù)給臨終者提供的，是避免痛苦和保持尊嚴(yán)的護(hù)理和照料。

隨著安寧療護(hù)理念的推廣，今天看，讓臨終病人得到鎮(zhèn)痛治療是理所當(dāng)然的，但多年前，就連為他們使用嗎啡鎮(zhèn)痛，也存在爭(zhēng)議。上海健康醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)黃鋼回憶，很多年前，醫(yī)療界曾討論，對(duì)于晚期腫瘤病人的癌痛，使用嗎啡是否需要控制，怎樣避免成癮。黃鋼說，當(dāng)時(shí)他就明確提出，為病人鎮(zhèn)痛是第一位的考慮。

無論在怎樣的文化背景中，要討論善終，都不是一件容易的事。

阿圖·葛文德，一位印度裔的美國(guó)醫(yī)生，從臨床一線干起，最終成為奧巴馬政府的健康政策顧問。葛文德與其他醫(yī)生的不同之處在于，這位醫(yī)生喜歡觀察和思考醫(yī)療技術(shù)以外的事情。在他的著作《最好的告別》中，葛文圖用很多病人的故事，來說明無論對(duì)于醫(yī)生還是家屬來說，為重病患者選擇安寧療護(hù)，都是需要謹(jǐn)慎對(duì)待而且難以抉擇的。但很多病人的經(jīng)歷還是說明了，安寧療護(hù)是目前可以選擇的，對(duì)臨終病人更好的照顧方式。

這本書中，一位美國(guó)安寧療護(hù)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)下了一個(gè)通俗易懂的定義：標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護(hù)理的區(qū)別，并不是治療和無所作為的區(qū)別，而是優(yōu)先順序的不同。她說，普通醫(yī)療的目標(biāo)是延長(zhǎng)生命。為了有機(jī)會(huì)獲得未來時(shí)間，現(xiàn)在，我們要犧牲你的生活質(zhì)量——通過手術(shù)、化療、把你送到監(jiān)護(hù)室。而善終服務(wù)是讓護(hù)士、醫(yī)生、牧師以及社工幫助致命疾病患者在當(dāng)下享有最充分的生活。

無論是臺(tái)灣的安寧療護(hù)志工，還是上海社區(qū)衛(wèi)生中心安寧病房的護(hù)士都告訴《新民周刊》，一些病人選擇安寧療護(hù)后，存活的時(shí)間比之前醫(yī)生的判斷長(zhǎng)很多，有的病人甚至幾進(jìn)幾出安寧病房。也就是說，安寧療護(hù)不但不會(huì)縮短病人的生命，很多情況下，由于得到了合適的治療以及心理上的安撫，病情反而得到了緩解。

缺席的生命教育

瓊瑤發(fā)表公開信幾天后，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布了《老齡化對(duì)上海市醫(yī)療費(fèi)用影響研究》，是上海首次公布老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的確切結(jié)果。這份研究表明，上海每位市民一生中68.6%的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在65歲以后；41.7%的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在65歲到84歲；死亡前1個(gè)月的住院費(fèi)用占臨終兩年總費(fèi)用的38%。

世衛(wèi)組織報(bào)告顯示，高收入國(guó)家70歲以后醫(yī)療保健支出顯著下降，而上海市的老年人醫(yī)療費(fèi)用隨年齡增加而持續(xù)增長(zhǎng)。

臨終前患者會(huì)使用過多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，學(xué)術(shù)上被稱為“接近死亡效應(yīng)”。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生籌資與規(guī)劃研究室主任李芬介紹，追蹤2015年死亡人口臨終前2年各個(gè)月度醫(yī)療費(fèi)用情況就能發(fā)現(xiàn)，老年人口臨終前住院次數(shù)是老年人一般年均住院次數(shù)的10倍。隨著死亡的臨近，門急診服務(wù)和費(fèi)用減少，住院服務(wù)和費(fèi)用急劇增長(zhǎng)。老年患者死亡前一個(gè)月住院費(fèi)用占臨終總住院費(fèi)用的38%。在高收入國(guó)家，醫(yī)療費(fèi)用多從70歲開始下降。而在用量上，65歲至74歲的峰值過后，住院及門診人數(shù)都有所下降。但在上海，高齡老人的醫(yī)療費(fèi)用是持續(xù)增加的。

學(xué)者分析了造成這個(gè)現(xiàn)象的原因是多方面的，其中，接受安寧療護(hù)服務(wù)比例太低，應(yīng)該也是一個(gè)重要的原因。

凌鋒醫(yī)生給出的數(shù)據(jù)是，“目前在我國(guó)，70%以上的醫(yī)療費(fèi)用都用在了生命走到盡頭時(shí)延續(xù)生命的藥物和設(shè)施上?！?/p>

給臨終患者“算經(jīng)濟(jì)賬”，通常是一種難以被公眾接受的說法，但從客觀上看，沒有價(jià)值的救治，在給患者帶來痛苦的同時(shí)，的確浪費(fèi)了醫(yī)療資源。

不要說為臨終患者的治療“算經(jīng)濟(jì)賬”，在中國(guó)內(nèi)地的輿論環(huán)境中，僅僅是討論死亡、討論善終，都還常常因?yàn)椤凹芍M”而讓人避之不及。

瓊瑤發(fā)表公開信的事件被媒體報(bào)道后，國(guó)內(nèi)少有的幾位生死文化學(xué)者之一王一方說，“瓊瑤站出來，做了很好的示范”。

王一方是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授，他在接受媒體采訪時(shí)說：在今天的醫(yī)改格局中，老百姓是技術(shù)主義，醫(yī)生是科學(xué)主義。醫(yī)生往往會(huì)用理性的、教科書式的語言談?wù)撍劳?，不?huì)和病人探討文化語境的死亡，醫(yī)學(xué)院的教育也缺乏這樣的語境。所以醫(yī)生在這方面，話題儲(chǔ)備是不足的。

他說，今天的健康教育有兩個(gè)概念：第一，一切醫(yī)學(xué)的傳達(dá)都是為了維護(hù)健康，只有“人生觀”，沒有“人死觀”。其實(shí)，我們的健康應(yīng)該包括它的反面：比如疼痛，殘障，衰退，死亡。我們現(xiàn)在直接推到死亡教育，有點(diǎn)殘酷。死亡教育，或者說生死教育要循序漸進(jìn)。所以我建議，把“健康教育”改成“生命教育”“生死教育”。

在我國(guó)臺(tái)灣，生命教育已經(jīng)融入到中小學(xué)的教育中，一個(gè)人精神上的成熟，必須要從面對(duì)死亡開始。

“生死教育是一把鑰匙，不僅可以開臨終關(guān)懷的門，也可以開醫(yī)患關(guān)系的門，當(dāng)然更重要的，是打開對(duì)于生命與死亡的認(rèn)知與理解?！蓖跻环秸f。