馬龍飛+樂嘉宜+郁敏杰+宋銳+魏魏+沈世蜂

編者按：目前，我國已經(jīng)進入人口老齡化快速發(fā)展階段，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系初步建立，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為了養(yǎng)老服務(wù)新模式。2015年11月20日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生和計劃生育委員會等九部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》的通知，指出到2017年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標準規(guī)范和管理制度初步建立，符合需求的專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)制度基本形成，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)。到2020年，符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制和政策法規(guī)體系基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成。在此大背景下，本期編輯部挑選部分文章，從不同角度探討?zhàn)B老模式，以饗讀者。

摘 要 老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的需求日益強烈，因此國家大力推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，而醫(yī)療資源的匱乏和不均衡性制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展則為解決上述問題提供了技術(shù)支持。本文通過結(jié)合現(xiàn)階段養(yǎng)老模式和醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，探討了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的遠程監(jiān)控、遠程診療、遠程健康管理和生命安全管理等方面應(yīng)用的可行性和科學(xué)性，并在規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)形勢下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺的建設(shè)和管理、制定遠程處理突發(fā)事件的流程等方面提出了建議。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng)+；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；模式創(chuàng)新

中圖分類號：R197.32 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0003-03

Conception and discussion on establishment of Internet+medical-pension new mode

MA Longfei， LE Jiayi， YU Minjie， SONG Rui， WEI Wei， SHEN Shifeng

（Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT The elderly peoples needs of pension and health service are increasingly strong， so the state vigorously promotes the medical-pension combined mode. The lack and imbalance of medical resources restrict the development of medicalpension mode. The rapid development of internet technology provides the technical support to solve the above problems. This paper explores the feasibility and scientificity of internet technology in remote monitoring， remote diagnosis， remote health management and life safety management in the medical-pension mode by combining the present mode of pension and the status of medical services and puts forward proposals in regulating the construction and management of the medical-pension service platform and making process of remote burst treatment and other aspects under the standard Internet situation.

KEY WORDS internet+； medical-pension mode； innovative mode

我國老齡化程度愈發(fā)嚴重，老人常罹患多種慢性疾病，醫(yī)療需求強烈。醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合（以下稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”）是解決上述問題的重要途徑和方式，為了應(yīng)對養(yǎng)老過程中日趨嚴峻的醫(yī)療需求問題，2013年9月13日國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》[1]，意見中明確提出需積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，因此各地政府陸續(xù)推出了各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，但有限的醫(yī)療資源和巨大的醫(yī)療需求之間有較大差距[2]。如何合理、高效地促進醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合，推行在新形勢下適合中國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，已成為相關(guān)部門亟需解決的問題。本文著眼于現(xiàn)階段老年人養(yǎng)老困境，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”在衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的廣泛應(yīng)用，就“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式的應(yīng)用進行探索，并提出如何推進互聯(lián)網(wǎng)新形勢下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，希望為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的開展提供思路。

1 現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的特點及局限性

目前，各地推廣比較成功的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)”、“養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)”、“醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進社區(qū)和進家庭”等4種模式[3]，前3種養(yǎng)老模式均由專門機構(gòu)承辦，配置相對固定的服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員，床位有限，周轉(zhuǎn)較慢，且老人離開了熟悉的生活圈，生活滿意度及幸福度有所下降[4]；而最后1種模式，即“居家養(yǎng)老”、“沒有圍墻的養(yǎng)老院”的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，在不改變老人生活環(huán)境和習(xí)慣的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)向老人提供家庭醫(yī)療服務(wù)，解決了絕大多數(shù)老人的醫(yī)療需求，是政府目前大力推廣的養(yǎng)老模式之一。

如今，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已在上海市數(shù)個社區(qū)進行了試點。黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過家庭醫(yī)生責任制，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師團隊與有居家養(yǎng)老需求醫(yī)療的老人簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采用全科團隊提供定期巡診和建立家庭病床等方式，為之提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，得到了廣大老年患者的一致好評，目前已在整個街道社區(qū)全面推廣。但是，隨著需要參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年人人數(shù)迅速上升，醫(yī)療需求量急劇增加，有限的社區(qū)醫(yī)療資源顯得捉襟見肘；而且老人的居家養(yǎng)老服務(wù)存在醫(yī)療監(jiān)控盲點，不能實施連續(xù)性醫(yī)療監(jiān)控，存在生命安全風險。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式

由于傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位有限，需專門為此配置醫(yī)療資源，使醫(yī)療資源嚴重不足。隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，移動醫(yī)療日趨成熟[5]，互聯(lián)網(wǎng)思維下的移動醫(yī)療模式應(yīng)運而生，即“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”含義

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指整合現(xiàn)有的4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮各種模式的特點和優(yōu)勢，建立起統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺，編織起一張以政府為主導(dǎo)、引入并整合全社會為老服務(wù)資源的養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)，利用物聯(lián)網(wǎng)、云技算和移動互聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)，使居家老年人足不出戶、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年人不下床就能盡享移動醫(yī)療帶來的服務(wù)。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”涵蓋內(nèi)容

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式涵蓋了“資源網(wǎng)”、“醫(yī)療網(wǎng)”和“組織網(wǎng)”3個層面的內(nèi)容。

“資源網(wǎng)”屬于該模式的線下部分，是引入并整合全社會為老服務(wù)資源的網(wǎng)絡(luò)（包括政府機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)、慈善機構(gòu)、志愿組織、居委組織及家庭個人等），為實體網(wǎng)絡(luò)，有了這些為老服務(wù)供給主體在后臺提供強有力的支撐，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式才能真正落到實處。

“醫(yī)療網(wǎng)”屬于該模式的醫(yī)療服務(wù)硬件部分，指借助目前可穿戴的醫(yī)療和遠程視頻監(jiān)控等智能信息化手段形成的網(wǎng)絡(luò)（例如遠程網(wǎng)絡(luò)攝像頭、智能手表、遠程血壓計、遠程血糖儀和遠程心電監(jiān)護等），可促進雙方無縫對接，增加醫(yī)療服務(wù)的人性化和即時性。

“組織網(wǎng)”是通過互聯(lián)網(wǎng)連接資源網(wǎng)和醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)平臺，通常是在政府主導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)對象需求建立起區(qū)域性的24 h值守的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺”（以下簡稱“醫(yī)養(yǎng)平臺”）。該醫(yī)養(yǎng)平臺同時連接線下的醫(yī)養(yǎng)對象、各個醫(yī)療機構(gòu)、鄰里社區(qū)及家庭子女。一方面，可以保證醫(yī)養(yǎng)平臺能及時了解醫(yī)養(yǎng)對象的生理功能、生命體征和需求信息；另一方面，可確保各種為老服務(wù)資源信息順利到達老年人身邊，發(fā)揮居委及家庭在活動組織方面和供給方面的優(yōu)勢，完成對上述資源和信息的整合、調(diào)配，成為連接各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵性樞紐和節(jié)點。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的具體操作

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的具體操作流程是“組織網(wǎng)”通過“醫(yī)療網(wǎng)”了解醫(yī)養(yǎng)對象的需求和生命體征，由“資源網(wǎng)”為醫(yī)養(yǎng)對象提供方便、優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)。

3.1 組織網(wǎng)

管理者通過電腦或手機APP登陸醫(yī)養(yǎng)平臺，該平臺負責管理所有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對象，工作人員24 h進行平臺值守，查詢相應(yīng)醫(yī)養(yǎng)對象的電子健康檔案，了解醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)尼t(yī)養(yǎng)對象生命體征，通過遠程視頻監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)養(yǎng)對象的即時生活畫面。如醫(yī)養(yǎng)對象處傳來報警提示，可通過交互式視頻監(jiān)測系統(tǒng)做到即時溝通，并采取遠程或?qū)Ｈ松祥T的形式進行適當處理。該平臺實現(xiàn)線上和線下聯(lián)動，各級人員能夠相互檢索、調(diào)閱所需信息，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高掌握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人群健康信息的及時性、全面性及健康管理效率，體現(xiàn)管理的優(yōu)越性。

3.2 醫(yī)療網(wǎng)

主要由交互式視頻監(jiān)測系統(tǒng)和智能手表兩部分組成。

3.2.1 交互式視頻監(jiān)測系統(tǒng)

依托于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將音、視頻信息即時傳輸?shù)结t(yī)養(yǎng)平臺和醫(yī)養(yǎng)對象子女手機上，通過攝像頭的交互系統(tǒng)實現(xiàn)雙方即時視頻通話，可隨時通過互聯(lián)網(wǎng)遠程調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控圖像，并支持調(diào)閱錄像，實現(xiàn)24 h監(jiān)控居家老人的人身安全。

3.2.2 智能手表

通過佩戴智能手表將醫(yī)養(yǎng)對象的心率、體溫、呼吸、運動和睡眠情況通過互聯(lián)網(wǎng)上傳到醫(yī)養(yǎng)平臺，有專門工作人員對老年人的身體狀況進行無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測。如生命體征呈現(xiàn)異常狀況，醫(yī)養(yǎng)平臺會發(fā)出預(yù)警提示，達到早診斷、早治療的效果。此外，智能手表還具有一鍵呼叫、定位功能及提醒服用藥物等功能。

3.2.3 其他相關(guān)功能

此外，可以預(yù)留遠程血壓計、遠程血糖儀、網(wǎng)絡(luò)電視及遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備接口，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)對象的身體及罹患疾病狀況，按需進行其余功能的配置。監(jiān)測數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)即時上傳到醫(yī)養(yǎng)平臺，同步到醫(yī)養(yǎng)對象的電子監(jiān)控檔案內(nèi)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。提高掌握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人群健康信息的及時性、全面性，逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對象從“發(fā)病管理”向“發(fā)現(xiàn)管理”轉(zhuǎn)變，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及其家屬提供全面、連續(xù)、主動的健康管理[6-7]。

3.3 資源網(wǎng)

資源網(wǎng)是區(qū)別于其他“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的一個重要部分，由政府主導(dǎo)，整合能利用的一切醫(yī)療服務(wù)資源，是平臺執(zhí)行操作的主力軍。每個工作人員的手機或電腦均安裝了相應(yīng)權(quán)限的平臺系統(tǒng)，按照平臺調(diào)度員的要求和醫(yī)療網(wǎng)傳輸?shù)男畔?，為需要服?wù)的醫(yī)養(yǎng)對象提供即時在線的醫(yī)療服務(wù)，必要時安排就近工作人員第一時間上門服務(wù)。如患者情況比較嚴重，由平臺根據(jù)病情聯(lián)系相應(yīng)醫(yī)院就診或進行住院治療，保證醫(yī)養(yǎng)對象不會因為就診延誤或時空阻隔而發(fā)生意外。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)內(nèi)容

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式是向醫(yī)養(yǎng)對象提供生活、疾病和安全等方面的服務(wù)[8]，下面分別就生活方式管理、疾病管理和生命安全管理3方面的設(shè)計路線作簡要闡述。

4.1 生活方式管理

生活方式是影響老年人健康的重要因素，其中飲食，運動和精神慰藉為醫(yī)養(yǎng)平臺服務(wù)的核心。

飲食方面：醫(yī)養(yǎng)平臺不僅可以通過遠程電視以視頻方式為醫(yī)養(yǎng)對象提供豐富全面的健康飲食知識，還能有針對性地服務(wù)于有特定需求的用戶。如對罹患糖尿病的患者提供日常飲食中應(yīng)該注意的事項、不同食物所具有的功效以及食物如何搭配和如何更好烹任等知識。

運動方面：通過智能手表設(shè)置個體化的運動目標，及時將運動情況上傳至醫(yī)養(yǎng)平臺，通過跟蹤記錄、提醒反饋等方式促進醫(yī)養(yǎng)對象形成科學(xué)的健身習(xí)慣，由健康管理師制定個體化的健康飲食運動計劃，定時定量地加強鍛煉，合理膳食，適度運動，持續(xù)性地實施體重管理，逐漸將身體狀況控制在良好狀態(tài)上。

精神慰藉方面：多數(shù)醫(yī)養(yǎng)對象是空巢老人，常有失落感、衰老感、孤獨感及抑郁等，通過交互式視頻系統(tǒng)，可與子女、朋友、工作人員實施實時語音、視頻互動，工作人員可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)對象細微的情緒波動和心理變化，從而更多地關(guān)注老年人精神層面的需求，給予更多關(guān)愛，滿足他們的心理需要。

4.2 疾病管理

醫(yī)養(yǎng)對象常患有2種以上的慢性病，因此，慢性病管理是健康管理的重要內(nèi)容。

傳統(tǒng)情況下，患病老人需要了解自身病情癥狀時，需要到醫(yī)院就診，而在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式下，在醫(yī)養(yǎng)平臺上，每位醫(yī)養(yǎng)對象都擁有動態(tài)的電子健康檔案，醫(yī)生和工作人員在患者的健康檔案中能及時錄入歷次診療過程、病情復(fù)查結(jié)果、階段性保健計劃及用戶的實施反饋。醫(yī)養(yǎng)對象的生命體征通過醫(yī)療網(wǎng)的可穿戴醫(yī)療設(shè)備自動上傳到醫(yī)養(yǎng)平臺，平臺設(shè)有自動預(yù)警功能，便于醫(yī)生進行疾病信息追蹤和適當?shù)募膊「深A(yù)。

4.3 生命安全管理

醫(yī)養(yǎng)對象90%以上為孤老、失能、半失能和智障老人，屬于社會弱勢群體的他們在生活中存在較多的安全風險，在日常生活中常發(fā)生意外情況，引起嚴重傷害，因此生命安全管理任重而道遠。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式結(jié)合醫(yī)養(yǎng)對象自身的獨特生活方式和特殊身體狀況，評估出可能發(fā)生的風險種類，通過醫(yī)療網(wǎng)的智能手表一鍵呼救功能和交互式視頻監(jiān)測系統(tǒng)，對重點用戶的日?；顒舆M行主動、實時的監(jiān)控。一旦醫(yī)養(yǎng)對象發(fā)生意外，可第一時間按動智能手表的一鍵呼叫按鈕，系統(tǒng)自動將報警信息發(fā)送到醫(yī)養(yǎng)平臺和醫(yī)養(yǎng)對象子女的手機上，同時自動啟動交互式視頻監(jiān)測系統(tǒng)，平臺和子女可以即時調(diào)閱錄像，做到及時報警、快速反應(yīng)、迅速處理，最大限度地保證醫(yī)養(yǎng)對象的人身安全。這一管理模式改變了傳統(tǒng)的上門、電話通知等方式，減化了工作流程，讓醫(yī)養(yǎng)對象的子女可及時介入，提高了處理意外情況的效率。

5 結(jié)語

我國對于互聯(lián)網(wǎng)新形勢下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的研究起步較晚，處于試點探索階段，還存在許多亟待解決的問題，如配套資金不足、基礎(chǔ)建設(shè)不完善及法律政策不明確等，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式還有很長的一段路要走。因此，醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)積極主動地參與新模式的實踐和探索[9-10]，政府相關(guān)部門也應(yīng)逐步完善遠程醫(yī)療體系的建設(shè)政策環(huán)境，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將可穿戴醫(yī)療設(shè)備、計算機技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等應(yīng)用到建立養(yǎng)老信息化平臺中去。逐步探索出適合在新形勢下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，打造一個數(shù)字化、智能化、全方位及全天候的養(yǎng)老服務(wù)模式，做到養(yǎng)老和醫(yī)療的真正融合。

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