陳禹彤

【摘要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)的效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索關(guān)于動(dòng)作觀察療法改善腦卒中患者上肢功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。對(duì)納入研究進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取。結(jié)果：對(duì)于患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和活動(dòng)以及參與層面能力的提高，動(dòng)作觀察療法均可產(chǎn)生積極影響。結(jié)論：現(xiàn)有研究顯示動(dòng)作觀察療法可明顯促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，且操作簡(jiǎn)便，無(wú)明顯副作用。

【關(guān)鍵詞】腦卒中后期；動(dòng)作觀察療法；康復(fù)治療；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）06-0074-02

世界范圍內(nèi)腦卒中已成為第二大死亡原因和殘疾的首要原因，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高致死率[1]。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)，其中70%～80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[2]。有效的康復(fù)對(duì)于患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。

在獼猴大腦的腹側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)（F5）首次發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元，隨后下頂葉區(qū)域也得到證實(shí)，這類(lèi)神經(jīng)元在獼猴執(zhí)行動(dòng)作及觀察該動(dòng)作時(shí)有同樣的激活。后來(lái)發(fā)現(xiàn)人類(lèi)在執(zhí)行和觀察某動(dòng)作的時(shí)候也會(huì)激活相同腦區(qū)。近年來(lái)較多方法運(yùn)用到腦卒中康復(fù)領(lǐng)域，眾多方法的臨床應(yīng)用表明患者腦卒中后有較高的恢復(fù)可能[3]。目前腦卒中的康復(fù)主要是通過(guò)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化以求得受損運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。近年來(lái)涌現(xiàn)出基于鏡像神經(jīng)元的動(dòng)作觀察療法促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究。動(dòng)作觀察療法是指腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中觀察其他人的動(dòng)作促進(jìn)受損運(yùn)動(dòng)區(qū)的恢復(fù)。關(guān)于動(dòng)作觀察療法在腦卒中患者康復(fù)應(yīng)用效果的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還較少，且現(xiàn)階段在國(guó)內(nèi)也還未找到相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為探討動(dòng)作觀察療法在腦卒中康復(fù)的作用并據(jù)此設(shè)計(jì)有效的治療方法，我們采用界衛(wèi)生組織認(rèn)可的功能、殘疾和健康國(guó)際分類(lèi)框架（ICF）[4]，嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析現(xiàn)有動(dòng)作觀察療法用于腦卒中患者上肢功能和結(jié)構(gòu)，活動(dòng)以及參與方面改善的效果，以期為腦卒中患者康復(fù)治療措施的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。年齡>18歲的腦卒中患者，樣本量>10。英文文獻(xiàn)所選患者均經(jīng)由臨床醫(yī)生確認(rèn)診斷；中文文獻(xiàn)所選患者符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT/MRI證實(shí)。試驗(yàn)組干預(yù)措施為動(dòng)作觀察療法，其他臨床治療及康復(fù)治療與對(duì)照組相同；對(duì)照組采用常規(guī)腦卒中康復(fù)治療技術(shù)。

1.2 檢索步驟

①制定檢索策略；②檢索論文，分析文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索詞；③運(yùn)用所有相關(guān)主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)則查找并閱讀全文；④通過(guò)所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)檢索策略確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。隨后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論并最終決定是否納入該文獻(xiàn)。2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入RCT進(jìn)行評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)綜合及分析

14篇文獻(xiàn)中僅有7篇選用了相同的結(jié)局指標(biāo)，且各研究間治療方案、治療時(shí)間不盡相同，所以不適合做meta分析。

2 結(jié)果

納入14篇RCT（中文4篇，英文9篇），納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，見(jiàn)下圖1、2。

2.1 樣本情況

2項(xiàng)研究的試驗(yàn)對(duì)象為慢性卒中患者，8項(xiàng)研究是對(duì)亞急性期腦卒中患者進(jìn)行試驗(yàn)，4項(xiàng)研究?jī)H僅說(shuō)明樣本來(lái)自腦卒中后患者。

2.2 干預(yù)方法

動(dòng)作觀察組5項(xiàng)研究觀察的動(dòng)作為上肢生理運(yùn)動(dòng)以及功能活動(dòng)，6項(xiàng)研究觀察的是日常生活活動(dòng)動(dòng)作，3項(xiàng)研究未具體說(shuō)明觀察內(nèi)容。對(duì)照組7項(xiàng)研究為常規(guī)康復(fù)治療，7項(xiàng)研究加入“虛擬”對(duì)照。14項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)間差別較大，每周治療次數(shù)、每次治療時(shí)間也不盡相同。

2.3 試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 身體結(jié)構(gòu)和功能多項(xiàng)研究使用FMA評(píng)分、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、MAS評(píng)分、對(duì)治療前后活動(dòng)度以及患者靜息運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行評(píng)估，治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。僅Clark等使用Motricity指數(shù)ARAT觀察患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善，結(jié)果2組MI指數(shù)均有所改善但差異不明顯，ARTI測(cè)試結(jié)果顯示僅對(duì)照組有所改善。Kim等使用三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)分析患者治療前后活動(dòng)度，兩組差異不明顯。

2.3.2 活動(dòng)和參與多項(xiàng)研究使用Bathel指數(shù)、Frenchay上肢試驗(yàn)評(píng)定患者ADL能力，結(jié)果顯示組間與組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有趣的是Lee等通過(guò)計(jì)算患者一分鐘內(nèi)飲水次數(shù)評(píng)定患者ADL能力，組間組內(nèi)差異均明顯（p<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

納入的14項(xiàng)研究（644名受試者），均未提及試驗(yàn)不良反應(yīng)。

3 討論

這是國(guó)內(nèi)首次系統(tǒng)評(píng)價(jià)動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者上肢結(jié)構(gòu)、活動(dòng)以及參與方面恢復(fù)的影響。

3.1 身體結(jié)構(gòu)和功能 從運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、活動(dòng)速度以及肌張力降低程度方面來(lái)看，動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者發(fā)病后身體上肢結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)均有明顯促進(jìn)作用。且使用量表量表組間和組內(nèi)的比較更提示動(dòng)作觀察療法對(duì)患者生理功能恢復(fù)的顯著有效性。

3.2 活動(dòng)和參與 運(yùn)用Bathel指數(shù)或是Frenchay上肢試驗(yàn)對(duì)患者患側(cè)上肢日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，組間和組內(nèi)比較顯示動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者上肢日常生活活動(dòng)能力改善的明顯有效性。甚至簡(jiǎn)單的對(duì)治療前后飲水次數(shù)的測(cè)量，也可對(duì)動(dòng)作觀察療法運(yùn)用于腦卒中患者康復(fù)這一論述起支持作用。

4 本研究的局限性

納入研究中5項(xiàng)研究樣本量較少（<20）代表性較低。各研究治療時(shí)間也不盡相同。很難界定觀察動(dòng)作內(nèi)容的差異對(duì)于腦卒中患者肢體功能及ADL能力的恢復(fù)是否有影響。各研究練頻率，訓(xùn)練時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)差異較大，未進(jìn)行meta分析，還有待討論。

5 結(jié)論

動(dòng)作觀察療法副作用小，與其他康復(fù)治療方法相比操作簡(jiǎn)便，成本較低且可行性高，家屬便可協(xié)助患者完成。于是本研究者推薦各康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院及綜合醫(yī)院康復(fù)科均可將人體各關(guān)節(jié)生理活動(dòng)、日常生活活動(dòng)錄編成為視頻并給患者常規(guī)觀看。臨床醫(yī)生亦可將動(dòng)作觀察療法的實(shí)施作為強(qiáng)推薦。

參考文獻(xiàn)：

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[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.中華神經(jīng)科雜志， 1996， 29： 379-381.