何瑩，孫亞南，付航羽

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化室，沈陽110001）

品管圈活動對降低臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率的影響

何瑩，孫亞南，付航羽

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化室，沈陽110001）

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心成立品管圈活動小組，確立活動課題為降低臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率、進行現狀調查、分析產生原因、設定目標和制定對策并實施。開展品管圈活動后，臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率從16%降到5%。

品管圈；血液透析；中心靜脈導管；感染

Clinical Efficacy of Quality Control Circle Activity on Reducing the Incidence of Temporary Central Venous Catheter Related Blood Infection

品管圈（quality control circle，QCC）是由日本學者石川馨所倡導的質量管理活動，指同一工作場所、工作性質相似的基層勞動人員，自動自發(fā)地進行品質管理活動所組成的小集團。QCC管理理論具有計劃性、系統(tǒng)性和程序性的特點，它已經在多個領域進行應用并且得到良好的效益［1］。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心于2014年6月開展了以“降低臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率”為主題的品管圈活動，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2015年6月期間發(fā)生在中心靜脈導管相關血流性感染者26例，血管通路頸內靜脈置管19例，股靜脈置管7例，均符合衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標準》（試行）診斷標準：（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）；（2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；（3）經血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋；（4）導管尖端培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC：圈名為齒輪圈，寓意為護理工作應如同齒輪運轉一樣，有嚴謹的態(tài)度和慎獨精神。圈成員由科室10名護士自愿報名組成，護士長擔任圈長（兼輔導員），圈員平均年齡（30.12±5.91）歲；其中主管護師2名，護師6名，護士2名；全體圈員從事血液凈化專業(yè)2年以上，均具有本科學歷。

1.2.2 組織圈會：每周召開2次圈會，每次30 min～1 h，圈員各抒己見，圈長進行工作點評，以利于圈員不斷改進，糾正糾偏，保證成效。

1.2.3 確定主題：（1）運用頭腦風暴法，鼓勵圈員結合臨床護理工作列舉需解決或改進的問題，分別從上級政策、重要性、迫切性和圈能力4方面評分，分數最高為活動主題。（2）主題選定理由為臨時性血管通路是患者生命線，護理不當易引起各種并發(fā)癥，維持良好的血管通路有助于提高透析質量。

1.2.4 現狀分析與目標值設定：以2014年6月開展QCC活動為臨界點，將開展活動前（2013年6月至2014年6月）發(fā)生中心靜脈導管相關血流性感染的20例作為對照組，發(fā)生率16%。護士操作不規(guī)范6例（30%），導管留置時間過長（≥40 d）6例（30%），患者自我管理差5例（25%），未觀察導管置管部位敷料情況3例（15%）。將開展活動后（2014年6月至2015年6月），發(fā)生中心靜脈導管相關血流性感染的6例作為實驗組，發(fā)生率4.55%。2組患者在性別、年齡和文化程度上無明顯差異，有可比性。根據現狀制作改善前柏拉圖（圖1），應用80/20原則，本次活動改善重點是：（1）重新修訂中心靜脈導管護理操作標準化流程與規(guī)程，提高護理操作技能；（2）明確中心靜脈導管使用規(guī)范；（3）加強患者自我管理。

根據目標值=現況值-改善值（現況值×改善重點×圈能力），目標值為4.44%。

1.2.5 原因分析：通過綜合分析與整理，繪制魚骨圖，見圖2。

圖1 臨時性中心靜脈導管相關血流性感染改善前柏拉圖

圖2 臨時性中心靜脈置管相關血流性感染

1.2.6 對策擬定、實施與評價：（1）完善臨時性中心靜脈導管護理標準化流程與規(guī)程。以《血液凈化操作標準流程（2010）》（簡稱《SOP》）和《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T433?2013）》為基礎，實施臨時性中心靜脈導管護理操作標準化修訂，包括環(huán)境評估、手衛(wèi)生、無菌操作、操作步驟及流程等內容，制定臨時性中心靜脈置管使用原則與標準、并發(fā)癥處理臨床路徑，進行系統(tǒng)培訓，按照評價標準定期對護理操作及并發(fā)癥處理流程進行評分，分值各100分。（2）制定患者中心靜脈導管日常自我管理衛(wèi)教材料，內容包括日常中心靜脈導管保護行為、注意事項和緊急事件處理方法等，統(tǒng)一對患者及家屬通過講座方式進行講解指導，發(fā)放自我管理每日記錄表，指導患者及家屬正確填寫，定期上交記錄表并進行評分，每項內容分為完全做到、部分做到、未做到，依次賦予3分、2分、1分，總分45分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理措施效果評價

實施QCC活動后，護士在標準化操作、并發(fā)癥處理流程和導管自我管理上均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.22 組臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率

實驗組臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003），見表2。

2.3 無形效果評價

采用自行設計的評分表對QCC小組成員進行調查。該評分表由6個方面組成，包括解決問題能力、責任心、團隊凝聚力、組員積極性、榮譽感和溝通與協(xié)調能力。每方面1～6分，分別統(tǒng)計6方面的總和，然后求平均值，制作雷達圖，見圖3。在實施QCC活動前后，QCC小組成員在溝通與協(xié)調從2.2分提升到3.2分，團隊凝聚力從3.7分提升到4.1分。

圖3 QCC小組成員綜合能力改善前后雷達圖

表1 護理措施效果評分

表2 2組臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率比較

3 討論

近年來，QCC活動在醫(yī)院管理中的應用越來越廣泛。管理部門倡導各科室嘗試使用該管理工具解決臨床中出現的問題，采取頭腦風暴方法分析其產生原因，制定有效措施加以改進，以便提高患者滿意度及保證醫(yī)療質量。QCC活動實施的基礎是圈員們?yōu)榱私鉀Q臨床工作中的棘手問題，自發(fā)形成質量改進小組，提高了積極性。在繪制魚骨圖時，圈員們發(fā)揮主觀能動性，通過查閱文獻和書籍，尋求產生問題的真正原因，提高了分析問題的能力。在設計和實施護理對策中，圈員享有參與和管理權，提高了護士的質量管理意識，激發(fā)了工作熱忱和主人翁意識［2］。

臨時性中心靜脈導管是患者的生命線，在美國中心靜脈導管感染發(fā)生率為2%～4%［3］。如何有效避免臨時性中心靜脈導管的感染發(fā)生成為血液透析醫(yī)護人員關注的重點。中心靜脈導管感染與環(huán)境和皮膚因素、導管置管部位、導管留置時間、醫(yī)護人員因素、患者機體免疫力低下和置管部位皮膚護理有關［4］。確立以“降低臨時性中心靜脈導管相關血流性感染發(fā)生率”為主題的QCC，主要從規(guī)范護士操作、加強置管時間≥4周患者的護理管理和協(xié)助患者向良好行為改變3個方面重點實施。QCC活動實施后，中心靜脈導管相關血流性感染的發(fā)生率從16%下降至4.55%，達到了預期目標。

綜上所述，QCC可作為臨床工作質量持續(xù)改進的重要工具，達到持續(xù)改進醫(yī)療質量的目的［5］。

［1］張幸國.醫(yī)院品管圈實戰(zhàn)與技巧［M］.浙江：浙江大學出版社，2010：1-2.

［2］李琳鳳，張毅，呂海瑛.品管圈在我國護理質量控制中的應用現狀［J］.護理管理雜志，2014，13（11）：800-801.

［3］朱國強，田洋.如何在出入境人員中實現行為轉變理論模式對艾滋病行為干預［J］.旅行醫(yī)學科學，2006，12（1）：8-10.DOI：10.3969/j.issn.1006?7159.2006.01.004.

［4］劉婕.中心靜脈插管感染因素與預防的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2009，15（2）：184-185.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674?2907.2009.02.039.

［5］張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：10-11.

（編輯 于溪）

R473.5

A

0258-4646（2017）04-0365-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.021

何瑩（1983-），女，護師，本科. E-mail：173887321@qq.com

2016-05-18

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