趙兵兵 李滔 田剛 孫中華

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冠狀動脈旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的臨床研究

趙兵兵 李滔 田剛 孫中華

目的 回顧性分析泰達(dá)國際心血管醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)聯(lián)合藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DES)置入術(shù)治療的患者臨床資料，評估RA的安全性及預(yù)后。方法 連續(xù)入選2012年9月至 2015 年9月泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科行RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療的患者共60例65處病變，分析冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)資料，收集臨床信息，并通過門診及電話隨訪評估其預(yù)后。結(jié)果 60例患者65處病變中成功完成RA并置入DES共62處病變(95.3%)，術(shù)后狹窄程度由(90.7±6.2)%降至(19.5±6.6)%，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥4例(6.7%)，經(jīng)處理均取得較好效果。60例患者中59例完成隨訪，平均隨訪時(shí)間為(23.3±10.6)個(gè)月，1例患者術(shù)后10個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)再狹窄；1例患者術(shù)后16個(gè)月支架內(nèi)血栓形成；1例患者術(shù)后7個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死；2例患者分別于術(shù)后14個(gè)月、17個(gè)月猝死，考慮為心源性死亡。結(jié)論 RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變手術(shù)成功率較高，且具有較高的安全性和良好預(yù)后。

冠狀動脈旋磨術(shù)； 藥物洗脫支架； 嚴(yán)重鈣化病變

1987年，Ritchie等[1]首次應(yīng)用冠狀動脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)治療阻塞性動脈粥樣硬化性疾病。最初RA作為血管成形術(shù)的一種方法，只是球囊成形術(shù)之外的另一種選擇，隨著各種技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，逐漸應(yīng)用到復(fù)雜病變尤其是嚴(yán)重鈣化病變的支架置入術(shù)治療中[2-3]。盡管RA提高了手術(shù)即刻成功率，從目前的數(shù)據(jù)看，RA并不能降低支架內(nèi)再狹窄及主要不良心血管事件發(fā)生率[4-5]。RA在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)中的使用率為10%[6]。最新數(shù)據(jù)顯示，大型心臟中心RA的使用率降低至3%～5%，甚至有些中心已降至1%以下[7]。隨著RA臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)不斷進(jìn)步，非侵入性影像學(xué)檢查及血管內(nèi)影像學(xué)檢查的快速發(fā)展，RA的臨床地位有待重新評估。本文通過分析泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院行RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療患者的臨床資料，旨在評估其臨床的安全性及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析納入2012年9月至2015年9月泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心導(dǎo)管室行RA聯(lián)合DES置入術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)冠狀動脈內(nèi)鈣化病變，狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近端和遠(yuǎn)端正常血管直徑的平均值)進(jìn)行比較，直徑減少>70%，球囊無法通過病變，或球囊無法充分?jǐn)U張病變導(dǎo)致支架不能置入；(2)患者及家屬愿意接受RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)冠狀動脈內(nèi)鈣化病變，但狹窄段與參考血管直徑進(jìn)行比較，直徑減少≤70%；球囊可通過病變，或球囊可充分?jǐn)U張病變至支架能夠置入；(2)患者及家屬拒絕RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

行RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療必須滿足以下條件：(1)RA聯(lián)合DES在解剖和血管病變特點(diǎn)上存在可行性；(2)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，定義為歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評價(jià)系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)≥6分或者患者堅(jiān)決拒絕行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft， CABG)，并簽署知情同意書。術(shù)中通過動脈鞘給予普通肝素，按100 U/kg給予負(fù)荷劑量，每超過1 h，補(bǔ)充肝素鈉1000 U。經(jīng)橈動脈或股動脈入徑(預(yù)計(jì)患者橈動脈過細(xì)或病變需較大旋磨頭則選擇股動脈入徑)，按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動脈造影。術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇指引導(dǎo)管，一般情況下選擇6 F指引導(dǎo)管，如估計(jì)需應(yīng)用1.75 mm及以上旋磨頭則選擇7 F指引導(dǎo)管。旋磨導(dǎo)絲采用Rota WireTM[0.009 in(1 in=2.54 cm)×330 cm]，旋磨頭采用Rota LinkTM(直徑分別為1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm)。選用常規(guī)導(dǎo)絲先通過嚴(yán)重鈣化病變處，再以微導(dǎo)管交換為旋磨導(dǎo)絲或直接使用旋磨導(dǎo)絲。采用RotablatorTM冠狀動脈內(nèi)旋磨系統(tǒng)(Boston Scientific公司，美國)，按操作規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)連接和體外轉(zhuǎn)速測試。根據(jù)病變情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選用合適的旋磨頭，如有必要換用更大旋磨頭，旋磨頭與參考血管直徑最大比例為 0.5。每次旋磨時(shí)采用肝素化生理鹽水(500 U/500 ml)沖洗旋磨導(dǎo)管。由術(shù)者決定是否行血管內(nèi)超聲檢查。旋磨頭進(jìn)入靶血管后，高轉(zhuǎn)速旋磨嚴(yán)重鈣化病變處，旋磨速度為(14～18)×104r/min，每處病變旋磨3～5次，每次10～20 s，旋磨結(jié)束后，以低轉(zhuǎn)速狀態(tài)退出旋磨頭。復(fù)查冠狀動脈造影，觀察旋磨后血管狹窄改善情況。術(shù)者決定是否行球囊預(yù)擴(kuò)張及球囊后擴(kuò)張，根據(jù)血管情況置入DES。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：(1)成功完成RA并置入DES，且局部殘余狹窄<30%；(2)未見冠狀動脈夾層、穿孔、血栓，且前向TIMI血流Ⅲ級。

1.3 藥物治療

所有患者均于術(shù)前至少5 d開始使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次)；如距離RA不足5 d，則于術(shù)前至少6 h給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量頓服。術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次)雙聯(lián)抗血小板治療，其余按照冠心病二級預(yù)防給予藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

對所有患者進(jìn)行術(shù)中與住院期間及門診的觀察和電話隨訪。收集患者的臨床資料、病變特征、手術(shù)資料，分析病變及手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及主要不良心腦血管事件(MACCE)的發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：冠狀動脈慢血流/無復(fù)流、嚴(yán)重痙攣、急性閉塞、夾層、穿孔、旋磨導(dǎo)絲或操縱桿斷裂、旋磨頭無法撤出、再發(fā)急性心肌梗死、急診CABG、死亡等。MACCE包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中、靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularizition,TLR)。如無法確定患者的具體死亡原因則歸為心源性死亡。TLR 定義為靶病變節(jié)段再次行PCI或CABG。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料(表1)

60例患者中男性31例(51.7%)，平均年齡(66.5±7.5)歲。其中合并糖尿病25例(41.7%)，高血壓病40例(66.7%)，吸煙14例(23.3%)，高脂血癥22例(36.7%)，既往心肌梗死5例(8.3%)，即往PCI者17例(28.3%)，心功能不全(LVEF<50%)者5例(8.3%)。所有患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(59.3±9.0)%，肌酐清除率(89.2±27.0 )ml/min，體重指數(shù)(24.9±3.2)kg/m2。

表1 60例患者一般資料情況

2.2 病變特點(diǎn)及介入情況(表2)

60例患者共65處鈣化病變，均為B2或C型病變。其中長病變58處(89.2%)，開口病變22處(33.8%)，扭曲病變10處(15.4%)，分叉病變22處(33.8%)。所有靶病變中前降支(LAD)病變51處(78.5%)，右冠狀動脈(RCA)病變11處(16.9%)，回旋支(LCX)病變例3處(4.6%)。經(jīng)股動脈入徑39處(60.0%)，經(jīng)橈動脈入徑26處(40.0%)。器械使用6 F者18處(27.7%)，7 F者47處(72.3%)。59處(90.8%)病變使用導(dǎo)絲交換。旋磨術(shù)中共使用1.25 mm旋磨頭29個(gè)，1.50 mm旋磨頭46個(gè)，1.75 mm旋磨頭4個(gè)。65處病變中62處(95.4%)成功完成旋磨，術(shù)后狹窄程度由(90.7±6.2)%降至(19.5±6.6)%，并置入DES。共置入DES 101枚，28處(43.1%)置入1枚支架(其中包括1處出現(xiàn)嚴(yán)重夾層而行緊急支架覆蓋的病變)，32處(49.2%)置入2枚支架，3處(4.6%)置入3枚支架。1處病變旋磨術(shù)中患者出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，遂停止旋磨，緊急予以一枚支架覆蓋后擇期行CABG。其余2處均因旋磨導(dǎo)絲無法通過狹窄病變且患者不適癥狀明顯，考慮繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而終止。

表2 65處病變特點(diǎn)及治療情況

2.3 術(shù)中并發(fā)癥情況

2例(3.3%)患者術(shù)中發(fā)生冠狀動脈慢血流/無復(fù)流，均為女性，分別是72歲和58歲，均無特殊病史，旋磨LAD近中段置入支架后出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流，術(shù)中冠狀動脈內(nèi)均予以硝酸甘油、替羅非班后血流改善，術(shù)后無不適癥狀。

2例(3.3%)患者術(shù)中發(fā)生冠狀動脈夾層。1例女性62歲，高血壓病史10年，糖尿病史30年，出現(xiàn)RCA近端夾層嚴(yán)重，患者出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶，遂放棄RA，緊急予以1枚支架覆蓋后癥狀緩解，與本院外科會診后擇期行CABG，且術(shù)后肌鈣蛋白增高，心電圖無明顯變化，考慮為介入相關(guān)心肌梗死。1例男性61歲，長期吸煙史，旋磨過程中出現(xiàn)LAD輕微夾層，且患者無明顯癥狀，遂繼續(xù)手術(shù)，予以支架置入后效果滿意。術(shù)中無穿孔、急性閉塞、旋磨導(dǎo)絲或操縱桿斷裂、旋磨頭無法撤出、心動過緩、低血壓、心臟壓塞，未行CABG，未出現(xiàn)死亡病例。

2.4 隨訪情況

60例患者59例完成隨訪，隨訪11～45(23.3±10.6)個(gè)月。隨訪期間完成冠狀動脈造影或CT血管造影檢查24例(40.0%)。1例(1.7%)男性72歲，無特殊病史，術(shù)后10個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，患者拒絕進(jìn)一步處理，自動出院。1例(1.7%)男性60歲患者，高血壓病20年，糖尿病6年，吸煙、飲酒史40年，置入支架術(shù)后16個(gè)月再次出現(xiàn)胸痛癥狀住院,行冠狀動脈造影顯示支架內(nèi)血栓形成，予以經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，效果滿意出院。1例(1.7%)女性63歲，高血壓病30年，糖尿病17年，術(shù)后7個(gè)月發(fā)生急性非ST抬高心肌梗死，患者及家屬愿意選擇介入治療，置入3枚支架，效果滿意出院。2例患者分別于術(shù)后14個(gè)月、17個(gè)月猝死，考慮心源性死亡。

3 討論

目前RA的隨機(jī)臨床試驗(yàn)ROTAXUS已經(jīng)公布了9個(gè)月、2年隨訪結(jié)果[4，8]，旋磨組即刻手術(shù)成功率(92.5%比83.3%，P=0.03)、管腔直徑[(1.56±0.43) mm比(1.44±0.49) mm，P=0.01]均顯著優(yōu)于非旋磨組；兩組患者9個(gè)月、2年的主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.2%比28.3%，P=0.46；29.4%比34.3%，P=0.47)。一篇Meta研究分析[5]，共納入5個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和13個(gè)觀察性研究共5340例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA聯(lián)合支架置入術(shù)在降低TLR發(fā)生率(OR0.69，95%CI0.48～0.99，P=0.04)、擴(kuò)大管腔(WMD 0.28，95%CI0.18～0.37，P<0.00001)、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率(OR0.54，95%CI0.40～0.75，P=0.0002)方面明顯優(yōu)于單純支架置入術(shù)。

本研究術(shù)中并發(fā)癥共4例，其中2例冠狀動脈夾層，2例冠狀動脈慢血流/無復(fù)流，予以相應(yīng)處理后均取得良好效果，提示在熟練操作前提下，RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療是安全的。RA操作說明書(Boston Scientific公司)列出需注意的非標(biāo)簽適應(yīng)證包括：嚴(yán)重彌漫三支病變、無保護(hù)左主干病變、嚴(yán)重左心功能不全(LVEF<30%)、長病變(>25 mm)、成角病變(≥45°)、急性心肌梗死相關(guān)血管、大隱靜脈橋病變、血栓病變，具有上述1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)特征列為非標(biāo)簽適應(yīng)證，不具備上述風(fēng)險(xiǎn)特征即為標(biāo)簽適應(yīng)證。本研究共報(bào)道65處病變中非標(biāo)簽適應(yīng)證共60處(92.3%)，臨床隨訪效果良好，提示在臨床工作中需靈活掌握非標(biāo)簽與標(biāo)簽適應(yīng)證。Sakakura等[9]將250例患者分為標(biāo)簽適應(yīng)證組94例、非標(biāo)簽適應(yīng)證組156例，研究發(fā)現(xiàn)非標(biāo)簽適應(yīng)證組慢血流(30%比18%，P=0.06)、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率(8.8%比2.1%，P=0.04)顯著高于標(biāo)簽適應(yīng)證組，而嚴(yán)重并發(fā)癥如磨頭嵌頓、導(dǎo)絲斷裂、冠狀動脈穿孔均少見。Yabushita等[10]對64例無保護(hù)左主干病變行RA聯(lián)合DES置入治療，即刻成功率為95.3%，圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為7.8%，12個(gè)月隨訪中18.8%患者需要TLR，10.9%患者需要主干血管再次血運(yùn)重建。Dahdouh等[11]納入42例年齡>80歲的左主干病變患者，均因外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而被拒絕CABG，分為旋磨組13例，非旋磨組29例。旋磨組平均隨訪(25.7±21.4)個(gè)月，非旋磨組平均隨訪(28±32.3)個(gè)月，兩組間院內(nèi)及隨訪期間死亡率及MACCE(包括死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、卒中)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療被拒絕外科手術(shù)的高齡患者是安全有效的。

RA聯(lián)合DES置入術(shù)治療嚴(yán)重鈣化病變具有較好的安全性和有效性。由于RA操作相對復(fù)雜，有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)和正確而細(xì)致的操作，是提高RA 安全性和有效性的必要因素。對于RA術(shù)的禁忌證需要理性掌握。本研究的局限性在于樣本量較少，且未設(shè)置對照組，冠狀動脈造影復(fù)查率較低。另外，本研究中部分患者入組較晚，隨訪時(shí)間尚短且未及時(shí)復(fù)查冠狀動脈造影，其長期預(yù)后有待繼續(xù)隨訪。

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Clinical evaluation of rotational atherectomy combining drug-eluting stents in severe coronary artery calcified lesions

ZHAOBing-bing，LITao，TIANGang，SUNZhong-hua.

TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine，Tianjin300193，China

SUNZhong-hua,Email：sunzh9902@163.com

Objective Clinical data of patients who received rotational atherectomy (RA) combined with drug-eluting stent implantation (DES) in TEDA International Cardiovascular Hospital were retrospectively analyzed to evaluate it's safety，short-term and long-term prognosis. Methods A total of 60 patients who underwent RA were consecutively enrolled in the study in TEDA International Cardiovascular Hospital from September 2012 to September 2015. Pre and post procedure coronary angiography and clinical information were collected. Long term outcomes were obtained by outpatient clinical follow-up or telephone interview.We analysed angiographic data.Results Among 60 patients with 65 lesions，RA combined with drug-eluting stent implantation was successful performed in 62(95.3%) lesions and postoperative stenosis degree drop from (90.7±6.2)% to (19.5±6.6)%. 4 cases(6.7%)developed complications and were treated accordingly during procedure with satisfactory results. Overall incidence of in-hospital MACCE was 1.7% with one case (1.7%) of myocardial infarction. The mean follow-up time was (23.3±10.6) months. In stent restenosis occurred in 1 case(1.7%) 10 months after operation. Stent thrombosis occurred in 1 case(1.7%) 16 months after operation and myocardial infarction (MI) occurred in 1 case(1.7%) 7 months after operation. One patient died 14 months after operation and another patient died 17 months after operation. Both of them were considered as cardiac death. There was no mortality of other causes recorded.Long-term MACCE was 9.5% and TLR is 5.1%. Conclusions Rotational atherectomy combined with DES implantation in the treatment of severe coronary artery calcification lesions has high success rate， good safety profile and good short and long-term prognosis.

Rotational atherectomy； Drug-eluting stents; Severe calcified lesions

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.008

300193 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)(趙兵兵、李滔)；泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科(田剛、孫中華)

孫中華，Email：sunzh9902@163.com

R541.4

2016-10-31)

注：本研究為第一作者在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院實(shí)習(xí)期間工作