艾民 劉廣學(xué) 顏昌福 夏福純 周雙陸 賀劍

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血清同型半胱氨酸與冠狀動脈造影術(shù)后對比劑腎病的相關(guān)性研究

艾民 劉廣學(xué) 顏昌福 夏福純 周雙陸 賀劍

目的 探討冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)術(shù)前血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平與術(shù)后對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的相關(guān)性。方法 選擇2013年5月至2016年5月在昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科住院疑似冠心病(coronary heart disease，CHD)并行CAG的患者2264例，根據(jù)術(shù)后發(fā)生CIN情況分為非CIN組(2162例)及CIN組(102例)，分析患者臨床基線資料、Hcy、肌酸酐(creatinine，Cr)及估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。結(jié)果 非CIN組年齡[(51.3±11.4)歲 比(57.2±13.6)歲，P=0.031]、糖尿病(12.3%比25.5%，P=0.017)、慢性腎病(4.2%比12.7%，P=0.025)及對比劑劑量[(122±21)ml比(147±24)ml，P=0.012]均顯著低于CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非CIN組血紅蛋白(Hb)[(131.5±10.4)g/L比(109.3±9.6)g/L，P=0.042]、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)[(57.7±6.7)%比(50.3±5.1)%，P=0.044]均顯著高于CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、慢性腎病、對比劑劑量、Hb、LVEF、Cr及Hcy水平升高是發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)前非CIN組Hcy水平顯著低于CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(12.81±6.71)μmol/L比(21.74±11.9)μmol/L，P<0.05],但兩組患者Cr及eGFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后72 h非CIN組Cr顯著低于CIN組[(69.34±19.54)μmol/L比(87.34±21.38)μmol/L，P=0.013]，而eGFR顯著高于CIN組[(79.34±19.54)ml/min比(67.34±21.38)ml/min，P=0.011]。線性回歸分析顯示，術(shù)前Hcy水平與術(shù)后Cr呈正相關(guān)(r=0.547，P<0.01)，但與術(shù)后eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.271，P<0.01)。結(jié)論 CAG術(shù)前Hcy水平可作為預(yù)測術(shù)后發(fā)生CIN的有效指標(biāo)之一。

冠狀動脈造影術(shù)； 對比劑腎?。?同型半胱氨酸； 肌酸酐； 估算的腎小球?yàn)V過率

冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病(coronary heart disease，CHD)的金標(biāo)準(zhǔn)，對正確判斷冠狀動脈病變情況及制定治療決策具有指導(dǎo)性意義。但隨著CAG技術(shù)的廣泛開展及應(yīng)用，對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)已成為院內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)的第三大病因[1]。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平已被確認(rèn)為心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)、終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者隨著腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，Hcy水平呈增高趨勢[3]，但其與CIN相關(guān)性研究報(bào)道尚少。本研究通過分析CAG術(shù)前Hcy與術(shù)后肌酸酐(creatinine，Cr)水平及估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)之間的相關(guān)性，探討Hcy水平與發(fā)生CIN的相關(guān)性，以期為術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防CIN提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2013年5月至2016年5月因胸痛、胸悶、心悸等疑似CHD癥狀入住昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科并行CAG檢查的患者2264例，其中男1362例，女902例。年齡35～76(54.5±12.3)歲。根據(jù)術(shù)后發(fā)生CIN分為非CIN組(2162例)及CIN組(102例)。所有患者均排除惡性貧血、惡性腫瘤、急性感染、急性腎功能衰竭、肝硬化、心源性休克、ESRD(包括尿毒癥或正在接受透析治療的患者)、單腎或先天性腎功能不全、對比劑過敏病史、長期大量飲酒、近3個(gè)月內(nèi)服用影響Hcy水平的藥物(葉酸、維生素B12等)、近1周內(nèi)曾使用對比劑的情況。

1.2 研究方法

患者入院后空腹12 h以上于次日清晨采集靜脈血3 ml，送昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科測定血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Cr、eGFR及Hcy指標(biāo)。術(shù)后72 h復(fù)查Cr及eGFR水平。eGFR采用改良簡化的腎病膳食改善實(shí)驗(yàn)(modification of diet in renal disease，MDRD)公式，即eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×(0.742×女性)[單位：ml/(min·1.73 m2]。血脂及Cr由德國羅氏MODULARPP全自動生化分析儀測定，Hcy水平由循環(huán)酶法測定，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)由M型超聲心動圖測定。

CAG檢查：經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，采用Judkins法分別行左、右CAG，目測冠狀動脈或其主要分支血管直徑狹窄≥50%確診為CHD。術(shù)中對比劑均使用碘克沙醇注射液進(jìn)行冠狀動脈血管顯影。對比劑最大劑量(Vmax)(ml)=體重(kg)×5(ml)/Scr(mg/dl)，最大劑量不超過300 ml。CIN判斷標(biāo)準(zhǔn)：給予對比劑48～72 h內(nèi)，Cr較造影前基礎(chǔ)值升高≥25%，或者Cr升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/ml)，排除導(dǎo)致腎損傷的其他因素，即可診斷為CIN[4-5]。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況比較(表1)

兩組患者性別、吸煙比例、高血壓病、高脂血癥、Hb、HCT、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。非CIN組患者年齡[(51.3±11.4)歲比(57.2±13.6)歲，P=0.031]、糖尿病(12.3%比25.5%，P=0.017)、慢性腎病(4.2%比12.7%，P=0.025)及對比劑劑量[(122±21)ml比(147±24)ml，P=0.012]均顯著低于CIN組；Hb[(131.5±10.4)g/L比(109.3±9.6)g/L，P=0.042]和LVEF[(57.7±6.7)%比(50.3±5.1)%，P=0.044]均顯著高于CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CAG術(shù)后CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析(表2)

將CAG術(shù)后發(fā)生CIN危險(xiǎn)因素作為自變量，進(jìn)行賦值：年齡(0=小于75歲，1=大于等于75歲)，糖尿病(0=非，1=是)，慢性腎病(0=非，1=是)，對比劑劑量(0=小于200 ml,1=大于等于200 ml)，Hb(0=男性≥125 g/L或女性≥110 g/L，1=男性<125 g/L或女性<110 g/L)，Cr (0=男性<115 μmol/L或女性<88.4 μmol/L，1=男性≥115 μmol/L或女性≥88.4 μmol/L)，Hcy(0=小于10 μmol/L，1=大于等于10 μmol/L)， LVEF(0=大于等于50%，1=小于50%)，將術(shù)后發(fā)生CIN作為因變量。logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、慢性腎病、對比劑劑量、Hb、LVEF、Cr及Hcy水平升高是發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Hcy、Cr及eGFR分析(表3)

術(shù)前非CIN組Hcy水平顯著低于CIN組[(12.81±6.71)μmol/L比(21.74±11.9)μmol/L，P<0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者Cr及eGFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后72 h非CIN組Cr顯著低于CIN組[(69.34±19.54)μmol/L比(87.34±21.38)μmol/L，P=0.013]，而eGFR顯著高于CIN組[(79.34±19.54)ml/(min·1.73 m2)比(67.34±21.38)ml/(min·1.73 m2)，P=0.011]。線性回歸分析顯示，術(shù)前Hcy水平與術(shù)后Cr呈正相關(guān)(r=0.547，P<0.01)，但與術(shù)后eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.271，P<0.01)。

表1 兩組患者基線資料比較

注：CIN，對比劑腎?。籋b，血紅蛋白；HCT，血細(xì)胞比容；WBC，白細(xì)胞計(jì)數(shù)；TC，總膽固醇；TG，三酰甘油；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)

表2 術(shù)后發(fā)生CIN主要危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

注：CIN，對比劑腎病；Hb，血紅蛋白；Cr，肌酸酐；Hcy，同型半胱氨酸；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)

表3 兩組患者Hcy、Cr及eGFR水平分析

注：CIN，對比劑腎??；Hcy，同型半胱氨酸；Cr，肌酸酐；eGFR，估算的腎小球?yàn)V過率

3 討論

隨著CAG在CHD診治過程中的廣泛應(yīng)用，術(shù)后發(fā)生CIN也逐步引起人們重視。McCullough等[6]報(bào)道CIN發(fā)病率為0.3%～2.3%，但隨著危險(xiǎn)因素增加，CIN發(fā)病率呈增高趨勢，在糖尿病伴腎功能不全患者中可高達(dá)50%。Perrin等[7]研究報(bào)道在急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)過程中，即使對比劑劑量使用在正常范圍內(nèi)，CIN發(fā)生率為0～20%。陳思等[8]研究報(bào)道急性冠狀動脈綜合征患者CAG術(shù)后CIN發(fā)病率約9%。本研究報(bào)道對有胸痛、胸悶、心悸等疑似CHD患者行CAG檢查，術(shù)后CIN發(fā)病率為4.5%低于相關(guān)報(bào)道，可能是由于本研究患者中包含著某些正常人群。

術(shù)后CIN發(fā)病率升高不但增加患者住院費(fèi)用、延長住院時(shí)間，還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生[9]，對其最有效的治療措施是早期識別高?；颊撸⑦M(jìn)行有效預(yù)防。既往報(bào)道，年齡、合并糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、心力衰竭、外周血管疾病、對比劑劑量過大、應(yīng)用利尿劑及腎毒性藥物等是發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素[10]。本研究顯示，年齡、合并糖尿病、慢性腎病、對比劑劑量、Hb、LVEF、Cr水平是CAG術(shù)后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，這與既往研究報(bào)道相似。本研究還發(fā)現(xiàn)Hcy水平升高也是發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素。

血清Hcy是蛋氨酸代謝過程中生成的一種含硫氨基酸，其本身并不參與蛋白質(zhì)的合成，被稱為“垃圾氨基酸”，已被公認(rèn)為心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促使血管平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)、改變脂質(zhì)代謝及增加血小板的黏附聚集性，促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[11-12]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全患者中普遍存在著高Hcy血癥，CRF、ESRD患者Hcy水平與腎功能衰退程度呈負(fù)相關(guān)，Hcy水平可預(yù)測慢性腎病的發(fā)生[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，CIN組患者CAG術(shù)前Hcy水平明顯高于非CIN組患者，線性回歸分析術(shù)前Hcy水平與術(shù)后Cr呈正相關(guān)(P<0.01)，但與術(shù)后eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，提示CAG術(shù)前血清Hcy水平可作為預(yù)測術(shù)后發(fā)生CIN的有效指標(biāo)之一。

綜上所述，在使用對比劑的過程中CIN是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。CIN患者中約1%需要接受透析治療，其中13%可能終身透析治療，總死亡率會增加7%～13%[15]。對于CIN患者最佳治療策略是有效預(yù)防，因此術(shù)前對于年齡、合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、Hb、Cr及Hcy水平升高的患者要提高警惕，盡早采取有效措施預(yù)防術(shù)后發(fā)生CIN。

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Relationship between serum homocysteine levels and contrast induced nephropathy after coronary angiography

AIMin，LIUGuang-xue，YANChang-fu，XIAFu-chun，ZHOUShuang-lu,HEJian.

DepartmentofCardiology，PangangGeneralHospitalofKunmingUniversityofScienceandTechnology，Panzhihua617023，China

YANChang-fu，Email：YANCHANGFU2012@163.com

Objective To explore the relationship between serum homocysteine (Hcy) level before coronary angiography(CAG) and contrast induced nephropathy (CIN) after CAG. Methods We included 2264 cases of suspected coronary heart disease from May 2013 to May 2016 and all patients received CAG examination.According to whether CIN has developed or not after CAG, the patients were divided into the non-CIN group (n=2162) and the CIN group (n=102).We analyzed and compared the clinical baseline data， serum Hcy and creatinine (Cr) levels and the estimated glomerular filtration rate between the 2 groups eGFR. Results Patients in the non-CIN group were younger and with less comorbidities of diabetes and chronic kidney disease (allP<0.05). The volume of contrast media consumed in the non-CIN group was less than the CIN group [(122±21)mlvs. (147±24)ml,P=0.012). Hcy level in the non-CIN group (12.81±6.71) μmol/L was lower than that in the CIN group (21.74±11.9)μmol/L before CAG (P<0.05).No significant differences in serum Cr level and eGFR before CAG (P>0.05). At 72 hours after CAG， Cr level of the non-CIN group (69.34±19.54 μmol/L) was lower than that of the CIN group (87.34±21.38) μmol/L (P<0.05). eGFR was higher in the non-CIN group (79.34±19.54)ml/min than that in the CIN group (67.34±21.38)ml/min (P<0.05).Linear regression analysis showed that Hcy level before CAG were positively correlated with Cr level after CAG (r=0.547，P<0.01) and negatively correlated with eGFR after CAG (r=-0.271，P<0.01). Conclusions Hcy level before CAG can be used as one of an effective parameter to predict CIN.

Coronary angiography; Contrast induced nephropathy; Homocysteine; Creatinine; Endogenous creatinine clearance rate

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.005

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題(150097)

617023 四川攀枝花，昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科(艾民、顏昌福、夏福純、周雙陸、賀劍)；四川涼山州，涼山州會東縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(劉廣學(xué))

顏昌福，Email： YANCHANGFU2012@163.com

R541.4 R692.9

2016-12-03)