王芳 左長鵬 縱靜 李芳芳 徐路紅 雍輝 劉加立 錢文浩

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不同性別老年冠狀動脈真性分叉病變患者的臨床特征及介入治療預后分析

王芳 左長鵬 縱靜 李芳芳 徐路紅 雍輝 劉加立 錢文浩

目的 探討老年患者冠狀動脈真性分叉病變的臨床特征及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后預后是否存在性別差異。 方法 回顧性分析2013年12月至2015年12月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科成功接受PCI的冠狀動脈真性分叉病變的老年患者病例資料?？偣?69例，根據性別分為女性組(71例)和男性組(98例)，分析兩組患者的臨床資料及冠狀動脈分叉病變特征，比較兩組患者PCI術后預后。結果 女性組吸煙比例(2.8%比49.0%，P<0.001)顯著低于男性組，但高脂血癥比例[56.3%比38.8%，P=0.024]顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計學意義；高血壓病、糖尿病比例略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。女性組患者入院時總膽固醇[(5.41±1.17)mmol/L比(4.42±1.00)mmol/L，P<0.001]、三酰甘油[(1.96±1.14)mmol/L比(1.54±0.73)mmol/L，P<0.001]、低密度脂蛋白膽固醇[(3.19±1.00)mmol/L比(2.57±0.74)mmol/L，P<0.001]、高密度脂蛋白膽固醇[(1.41±0.29)mmol/L比(1.23±0.24)mmol/L，P<0.001]均顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計學意義；尿素氮[(5.25±1.96)mmol/L比(5.98±1.64)mmol/L，P=0.009]、肌酸酐[(56.03±14.71)μmol/L比(73.26±23.79)μmol/L，P<0.001]、尿酸[(279.62±86.18) μmol/L比(307.33±71.59) μmol/L，P=0.024]、胱抑素C[(0.87±0.15) mg/L比(0.97±0.22) mg/L，P=0.002]、總膽紅素[ (12.31±3.85) μmol/L比(13.93±5.10) μmol/L，P=0.026] 均顯著低于男性組，差異亦均有統(tǒng)計學意義。隨訪中位數(shù)時間為17個月，女性組總體主要不良心腦血管事件發(fā)生率顯著高于男性組(25.4%比11.2%，P=0.016)，差異有統(tǒng)計學意義。結論 冠狀動脈真性分叉病變老年患者遠期預后存在性別差異，女性組不良事件較男性組發(fā)生率明顯升高。

冠狀動脈分叉病變； 經皮冠狀動脈介入治療； 性別； 預后

冠狀動脈分叉病變(簡稱分叉病變)占經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術中所有病變的15%～20%[1]，是目前最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一。關于分叉病變患者PCI術預后影響因素的研究以評估方法、治療策略研究居多[2-5]，而對影響其預后的臨床因素研究的報道較少。本研究通過回顧性分析冠狀動脈真性分叉病變老年患者的臨床特征，探討分叉病變患者PCI術預后的影響因素以及性別差異對預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2013年12月至2015年12月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院成功行PCI的冠狀動脈真性分叉病變老年患者169例。采用Medina分型，即為1，1，1；1，0，1；0，1，1。納入標準：(1)冠狀動脈造影為真性分叉病變；(2)年齡≥60歲；(3)分支血管直徑≥1.5 mm。排除標準：(1)既往PCI術史或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)史；(2)合并嚴重疾病如嚴重感染、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。按性別分為女性組(71例)和男性組(98例)。

1.2 研究方法

查閱住院病歷收集患者的臨床基本資料，包括性別、年齡，高血壓病、糖尿病、腦梗死病史，吸煙史，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酸酐(Cr)、尿素氮(BUN)、纖維蛋白原(Fg)、平均血小板體積(MPV)、尿酸(UA)、總膽紅素(TBIL)、胱抑素C(CyC)水平等。冠狀動脈造影采用Judkins法，經橈動脈或股動脈入徑，每支血管選擇多體位、不同角度分別行左右冠狀動脈造影，PCI策略和支架類型選用由術者決定。對沒有禁忌證的患者：穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛患者術前均常規(guī)服用阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次，連續(xù)3～5 d。急性心肌梗死患者術前頓服負荷劑量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg，每日1次長期服用；氯吡格雷75 mg，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次，氯吡格雷或替格瑞洛至少持續(xù)12個月。

1.3 隨訪方式

通過電話、門診或再入院病例隨訪，記錄出院后患者發(fā)生主要不良心腦血管事件(包括再發(fā)心絞痛、支架內再狹窄、再次血運重建、腦梗死)。(1)再發(fā)心絞痛指癥狀典型且有心電圖異常變化。(2)支架內再狹窄指支架內或支架近、遠端5 mm內血管內徑狹窄≥50%。(3)再次血運重建指再次住院行血運重建(一次住院期間分兩次行PCI不定義為再次血運重建)包括靶病變血運重建和靶血管血運重建。(4)腦梗死指缺血性卒中，患者術后新出現(xiàn)腦部缺血癥狀且顱腦CT證實，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等。隨訪時間截止至2016年8月。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較(表1,表2)

女性組吸煙比例[2.8%比49.0%，P<0.001]顯著低于男性組，但高脂血癥比例[56.3%比38.8%，P=0.024]顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計學意義；高血壓病、糖尿病比例略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。女性組患者入院時TC[(5.41±1.17)mmol/L比(4.42±1.00)mmol/L，P<0.001]、TG[ (1.96±1.14)mmol/L比(1.54±0.73)mmol/L，P=0.007]、LDL-C[(3.19±1.00)mmol/L比(2.57±0.74)mmol/L，P<0.001]、HDL-C[ (1.41±0.29)mmol/L比(1.23±0.24)mmol/L，P<0.001]顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計學意義；BUN[(5.25±1.96) mmol/L比(5.98±1.64) mmol/L，P=0.009]、Cr[(56.03±14.71) μmol/L比(73.26±23.79)μmol/L，P<0.001]、UA[ (279.62±86.18) μmol/L比(307.33±71.59) μmol/L，P=0.024]、CyC[(0.87±0.15) mg/L比(0.97±0.22) mg/L，P=0.002]、TBIL[(12.31±3.85) μmol/L比(13.93±5.10) μmol/L，P=0.026]顯著低于男性組，差異亦均有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者冠狀動脈病變情況比較(表3)

兩組患者冠狀動脈分叉病變部位、分型、手術方式及支架置入數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.3 兩組患者術后隨訪結果比較(表4)

隨訪時間到2016年8月，隨訪中位數(shù)時間為17個月。女性組再發(fā)心絞痛、支架內再狹窄、腦梗死發(fā)生率略高于男性組，再次血運重建發(fā)生率略低于男性患者，但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但總體主要不良心腦血管事件發(fā)生率顯著高于男性組(25.4%比11.2%，P=0.016)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈狹窄累及或者毗鄰重要血管分支的開口，且兩支狹窄均≥50%。真性分叉病變即為病變同時累及冠狀動脈主支和分支，并且導致直徑狹窄≥50%的病變。冠狀動脈分叉病變發(fā)生率約30%[1]，是PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一，這是因為與非分叉病變相比，分叉病變幾何學特征多變，手術操作難度大，急性并發(fā)癥發(fā)生率高，易發(fā)生分支閉塞。

既往研究表明，冠心病的預后存在性別差異，女性冠心病患者不良心腦血管事件發(fā)生率較男性高[6-7]。而分叉病變是冠心病的類型之一，影響其介入預后的因素有很多，如年齡、性別、血脂異常、高血壓病、糖尿病、吸煙、家族史、病變類型及治療策略等。本研究納入老年患者，排除年齡的影響，分析真性分叉病變的臨床特點及性別對其PCI術預后的影響。本研究顯示真性分叉病變老年患者高血壓病和糖尿病發(fā)病率女性組略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計學意義，而TC、TG、HDL-C、LDL-C水平顯著高于男性組，且差異均有統(tǒng)計學意義，與既往研究結果一致[8-9]。這可能與老年女性患者絕經后卵巢功能漸進性衰退，導致具有調節(jié)血脂和改善血液凝固、纖溶系統(tǒng)的雌激素水平下降有關[10]，因而合并高脂血癥比例明顯增加，延緩動脈硬化進程的作用逐漸被削弱，導致冠心病的發(fā)生率明顯升高。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者的冠狀動脈分叉病變情況比較[例 (%)]

注：LM-LAD-LCX，左主干末端分叉病變；LAD-D，前降支-對角支分叉病變；LCX-OM，回旋支-鈍緣支分叉病變；RCA-PL-PD，右冠狀動脈遠端分叉病變；Crush，經典擠壓技術；Culotte，褲裙支架技術

表4 兩組患者隨訪情況比較[例 (%)]

本研究還發(fā)現(xiàn)真性分叉病變老年女性患者再發(fā)心絞痛、支架內再狹窄、腦梗死、再次血運重建發(fā)生率略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計學意義，可能與心血管事件發(fā)生絕對值較少有關；但是總主要不良心腦血管事件發(fā)生率比男性組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與男性患者相比，女性患者介入治療預后整體不理想，考慮為如下因素：(1)冠心病的傳統(tǒng)因素對女性的影響較強于男性，女性合并其他疾病較多，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等[11]。(2)女性冠狀動脈血管直徑明顯小于男性，發(fā)生冠狀動脈硬化后病變更加彌漫，因而在狹窄的病變行PCI術后，晚期發(fā)生支架內膜增生，出現(xiàn)更加明顯的晚期管腔丟失[12]。(3)女性動脈硬化斑塊更加易損、不穩(wěn)定，如斑塊的侵蝕現(xiàn)象以及斑塊破裂[13]。(4)社會因素不容忽視，對女性健康狀況關注不夠，女性缺乏就診意識、院前拖延及治療不及時等，導致女性患者接受介入治療的比例遠低于男性，術后接受規(guī)范藥物治療比例相對較低[14]。

冠狀動脈真性分叉病變老年患者PCI術預后存在性別差異。在真性分叉病變老年患者治療中，除重視其治療策略的選擇外，亦要對老年女性患者進行充分的術前評估，以期取得更好的遠期預后。對于患者主要不良心腦血管事件最好采用生存分析方法得出患者出現(xiàn)不良事件的時間，使患者更加注重術后復查以便獲得良好的預后。本研究隨訪時間仍在繼續(xù)，期望通過延長隨訪時間從而得出更加完整的結果，所以未在本文中體現(xiàn)。此外，本研究為回顧性研究，納入樣本量較少及多數(shù)患者未進行隨訪造影，對于試驗結果可能造成一定的偏差，本研究結果還需大樣本、前瞻性研究進一步證實。

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Gender difference in clinical features and outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention

WANGFang,ZUOChang-peng,ZONGJing,LIFang-fang,XULu-hong,YONGHui,LIUJia-li,QIANWen-hao.

DepartmentofCardiology,AffiliatedHopitalofXuzhouMedicalUniversity, 221000Xuzhou,China

QIANWen-hao,Email: 531973967@qq.com

Objective To explore the gender difference in clinical features and outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods A total of 169 consecutive patients were included in the study， who were diagnosed coronary true bifurcation lesions by coronary angiography (CAG)and received PCI in our hospital from December 2013 to December 2015.All patients were divided into 2 groups according to their gender (71 femals and 98 males). Angiographic characteristics of the coronary lesions and clinical data were analyzed in both groups. Clinical outcomes during follow up were recorded and studied. Results The levels of total cholesterol (TC)， triglyceride (TG)，high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the female group were significantly higher than in the male group (allP<0.05). The levels of BUN，Cr，UA，CyC and TBIL in the female group were significantly lower than in the male group (allP<0.05). Comorbidity rates of hypertension and diabetes were higher in female patients without significant differences (P>0.05). The median follow-up time was 17 months and the incidence rate of overall adverse events in women was higher than that of men (25.4%vs. 11.2%,P<0.05). Conclusions The clinical outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after PCI had gender differences. The rates of adverse events in female patients was found significantly higher than male patients.

Coronary true bifurcation lesions； Percutaneous coronary intervention； Gender； Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.007

國家自然科學基金青年科學基金項目(81400178)；江蘇省自然科學基金青年基金項目(BK20140226)

221000 江蘇徐州，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科(王芳、縱靜、李芳芳、徐路紅、劉加立、錢文浩)；徐州醫(yī)科大學(王芳、左長鵬、雍輝)

錢文浩，Email：531973967@qq.com

R541.4

2016-09-08)