張蕾 周達新 趙維鵬 潘文志 張曉春 葛均波

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多發(fā)性房間隔缺損經(jīng)導(dǎo)管封堵治療中封堵器的個體化運用

張蕾 周達新 趙維鵬 潘文志 張曉春 葛均波

目的 評估多發(fā)性房間隔缺損(mfASD)經(jīng)導(dǎo)管封堵治療中個體化選擇封堵器對療效和并發(fā)癥的影響。方法 回顧性入選2006年7月至2015年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的mfASD患者共76例，收集患者臨床及隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果 76例患者中男性18例，年齡18～75(42.3±14.9)歲。房間隔缺損(ASD)形態(tài)學(xué)特點為：60例(78.9%)為雙孔性ASD；16例(21.1%)為篩孔性ASD，其中有3例(3.9%)為卵圓孔未閉(PFO)合并ASD，13例(17.1%)合并房間隔瘤。73例(96.1%)患者器械封堵成功，其中26例(35.6%)使用雙封堵器封堵成功(雙封堵器組)，47例(64.4%)使用單封堵器封堵成功(單封堵器組)。在單封堵器組中，有7例(14.9%)患者使用測量球囊輔助后封堵成功。單封堵器組使用大小邊型封堵器比率高于雙封堵器組[11例(23.4%)比3例(11.5%)，P=0.352]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；單封堵器組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于雙封堵器組(4.3%比19.2%，P=0.037)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者殘余分流發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管封堵治療mfASD應(yīng)根據(jù)ASD的形態(tài)學(xué)個體化選擇封堵器，對于特定的患者使用雙封堵器治療mfASD是可行、安全和有效的。

多發(fā)性房間隔缺損； 經(jīng)導(dǎo)管封堵； 雙封堵器； 超聲心動圖

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是先天性心臟病中最常見的類型之一，僅次于室間隔缺損，既往多需外科手術(shù)修補。早在1976年King等[1]首次報道經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD獲得成功。隨著器械的進展，目前經(jīng)導(dǎo)管封堵治療ASD已被證明是一項有效、安全的治療措施[2]。但對于多發(fā)性房間隔缺損(multi-fenestrated atrial septal defect，mfASD)，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療的成功經(jīng)驗多為使用Amplatzer封堵器，而使用國產(chǎn)封堵器的經(jīng)驗較少。本文旨在探討mfASD經(jīng)導(dǎo)管封堵治療術(shù)中個體化選擇封堵器對療效和并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2006年7月至2015年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的mfASD患者共76例，其中男18例，年齡18～75(42.3±14.9)歲?；颊呷脒x及排除標(biāo)準(zhǔn)參考《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[3]。所有患者經(jīng)臨床查體、X線胸片、心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)確診為繼發(fā)孔型ASD、mfASD。術(shù)前經(jīng)充分談話，家屬知情同意簽字后安排介入手術(shù)。76例患者中竇性節(jié)律患者68例(89.5%)，陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(atrial fibrillation, AF)患者8例(10.5%)；腦梗死史1例(1.3%)，充血性心力衰竭史5例(6.6%)，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例(7.9%)，合并中度肺動脈瓣狹窄1例(1.3%)，合并有輕度二尖瓣狹窄1例(1.3%)，ASD術(shù)后殘余漏1例(1.3%)。ASD形態(tài)學(xué)特點為：60例(78.9%)患者為雙孔性ASD；16例(21.1%)為篩孔性ASD，其中有3例(3.9%)合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，13例(17.1%)合并房間隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA)。所有患者TTE均有右心容量負荷增加的表現(xiàn)，TTE測得肺動脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)為24～88(46.5±12.2)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左心室射血分數(shù)(left ventricular eject fraction，LVEF)為50%～75%[(64.7±5.7)%]。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。術(shù)前均采用TTE測定ASD的形態(tài)、數(shù)目、大??；測量ASD邊緣與上腔靜脈、下腔靜脈、主動脈根部、二尖瓣環(huán)以及三尖瓣環(huán)的距離。TTE圖像顯示不理想者、合并AF者行TEE進一步排除肺靜脈異位引流等不適合封堵治療的其他畸形，以及左心房、左心耳血栓等封堵治療禁忌證。術(shù)中采用TTE指引進行封堵治療，術(shù)后行TTE隨訪。

1.2.2 手術(shù)方法 ASD封堵術(shù)基本操作步驟參照《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[3]。對于TTE或TEE已明確ASD之間距離超過7 mm患者，直接穿刺雙側(cè)股靜脈或右側(cè)股靜脈置管2處，對多處缺損分別進行封堵。對于篩孔性ASD或合并ASA者，盡量采用大小邊型ASD封堵器進行封堵。部分患者缺損之間相距較近、采用1枚封堵器封堵后TTE發(fā)現(xiàn)殘余分流大于5 mm，則采用第2枚封堵器進行封堵。TTE及X線透視證實封堵器位置合適，ASD左向右分流消失或僅有微量殘余分流，房室瓣運動正常，冠狀靜脈竇及肺靜脈血流正常，則釋放封堵器。術(shù)中所用封堵器均為國產(chǎn)ASD封堵器，為上海形狀記憶合金材料有限公司、北京華醫(yī)圣杰科技有限公司及深圳先健科技有限公司產(chǎn)品，其中大小邊型ASD封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司產(chǎn)品。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后皮下注射低分子肝素100 U/kg、每日2次，維持3 d；使用單封堵器患者術(shù)后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，維持6個月；使用雙封堵器者口服相同劑量阿司匹林維持9～12個月；符合抗凝適應(yīng)證者予華法林口服，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)并維持在2.0～3.0。出院后定期門診隨訪TTE及心電圖。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)是即刻手術(shù)成功率，即封堵器置入后在TTE下觀察封堵器位置恰當(dāng)，無或僅有微量至少量殘余分流，無明顯房室瓣反流或新出現(xiàn)的房室瓣反流。次要觀察指標(biāo)是殘余分流發(fā)生率和術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果(表1)

73例(96.1%)患者經(jīng)導(dǎo)管封堵成功，其中26例(35.6%，26/73)使用2枚封堵器封堵成功(2例為分期手術(shù)，24例為同期手術(shù))，47例(64.4%，47/73)使用單個封堵器成功。3例(3.9%)嘗試封堵失敗，其中2例失敗原因與ASD形態(tài)有關(guān)，均為雙孔性ASD合并ASA，并且兩處缺損位于瘤的兩端，使用2枚封堵器發(fā)現(xiàn)封堵器之間無法固定；1例導(dǎo)管測得肺動脈平均壓超過60 mmHg，故放棄封堵。以封堵器使用數(shù)量分為單封堵器組(47例)和雙封堵器組(26例)。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)比較

注：PASP，肺動脈收縮壓；LVEF，左心室射血分數(shù)；PAMP，肺動脈平均壓；ASD，房間隔缺損；a，較大的封堵器直徑；b，較小的封堵器直徑

在單封堵器組中，7例(14.9%，7/47)患者使用擴張球囊輔助后封堵成功。兩組患者較大缺損直徑、PASP、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)(均P>0.05)；單封堵器組患者較小缺損直徑顯著小于雙封堵器組[(6.1±1.4)mm比(7.4±2.7)mm，P=0.011]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組患者右心導(dǎo)管測得的肺動脈平均壓 (pulmonary arterial mean pressure，PAMP) 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)；單封堵器組所用封堵器腰部直徑為(18.0±3.7)mm，共11例(23.4%)使用大小邊型封堵器；雙封堵器組所用較大封堵器腰部直徑為(23.2±5.4)mm，較小封堵器腰部直徑為(13.5±3.2)mm，其中共3例(11.5%)使用大小邊型封堵器。單封堵器組使用大小邊型封堵器比例高于雙封堵器組，但差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.352)。單封堵器組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于雙封堵器組(4.3%比19.2%，P=0.037)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單封堵器組1例患者股靜脈出血，1例術(shù)后短暫房室交界性心律。雙封堵器組1例患者在術(shù)中發(fā)生冠狀動脈氣體栓塞、心電圖ST段一過性抬高伴心動過緩，經(jīng)吸氧及對癥處理后恢復(fù)；1例術(shù)后發(fā)生心包積液，經(jīng)心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后發(fā)生股靜脈穿刺處血腫；1例發(fā)生股動靜脈瘺；未見封堵器相關(guān)的血栓形成，無封堵器移位發(fā)生。

2.2 隨訪情況

封堵成功的73例患者平均隨訪(26.8±15.5)個月，無死亡病例，所有封堵成功患者癥狀均有改善。單封堵器組有5例(10.6%)患者有殘余分流，雙封堵器組有3例(11.5%)有殘余分流，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.906，表1)。合并AF患者有1例在封堵術(shù)后行心臟電復(fù)律成功，并維持竇性心律，其余7例未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管封堵治療單發(fā)的繼發(fā)孔型ASD已成為諸多心臟中心的常規(guī)介入手術(shù)。目前廣泛使用的Amplatzer封堵器在治療此類缺損方面與外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、成功率較高、費用較低等優(yōu)勢[2,4-6]，但在臨床實踐中，醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)往往是mfASD能否行介入治療。既往文獻報道使用Amplatzer封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵治療mfASD，在成人或兒童患者中均獲得成功[7-9]，但使用國產(chǎn)封堵器治療mfASD的報道較少。本研究使用國產(chǎn)封堵器對mfASD進行封堵治療，與既往國外的報道在技術(shù)成功率方面相似[7-8]。

超聲心動圖能精確評估m(xù)fASD的形態(tài)學(xué)特點，在選擇封堵器方面具有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)前TTE可基本明確ASD的數(shù)目、大小、ASD間的距離、周圍殘端的大小和薄弱程度等。對于TTE圖像質(zhì)量不佳者建議行TEE。TEE可提供重要的數(shù)據(jù)給術(shù)者作為參考，尤其是多處缺損間的間距。術(shù)前TTE對mfASD的漏診并非少見，TEE彌補了這點缺陷，或在術(shù)中當(dāng)封堵器安置成功后發(fā)現(xiàn)遠離封堵器的殘余分流，也能提示為mfASD。通常認為兩處缺損之間大于7 mm需要對缺損分別封堵[10-11]，但作者認為并不絕對，間距大于7 mm的缺損也有1枚封堵器能封堵成功的案例，這還取決于對缺損的精確定位和形態(tài)學(xué)測量。此外術(shù)中需要TTE的指導(dǎo)來決定封堵器使用的決策。本中心的經(jīng)驗是：(1)首先了解多處缺損間的間距，如小于7 mm首先考慮使用1枚封堵器；如大于7 mm則考慮使用多枚封堵器對多處缺損分別封堵。(2)對多處缺損封堵時先封堵較小處缺損，再封堵較大處缺損，確保較大的封堵器左、右心房傘片能“抱住”較小的封堵器，形成相互重疊狀態(tài)(圖1)，但此種情況可能造成較大的封堵器兩邊傘片過度張開。(3)本中心部分患者先封堵較大處缺損，第1枚封堵器安置后需TTE再次測量剩余缺損或殘余漏的大小，以便選擇第2枚封堵器，當(dāng)?shù)?枚封堵器通過輸送鞘到位后，需將第1枚封堵器的左、右心房傘盤回收，同樣先放置較小的封堵器，使2枚封堵器呈相互交叉狀態(tài)(圖2)，也可達到穩(wěn)定的效果。當(dāng)兩枚封堵器呈相互重疊或交叉狀態(tài)時，交叉狀態(tài)似乎能降低封堵器周邊血栓形成的風(fēng)險，對周邊組織的張力也相對較低。(4)最后由TTE確認封堵完全或僅有微量殘余分流、封堵器未影響房室瓣啟閉、封堵器相互固定等情況后，方能最終釋放封堵器(圖3、圖4)。

圖1 較大的封堵器左、右心房傘片“抱住”較小的封堵器形成相互重疊狀態(tài) 圖2 大小2枚封堵器呈相互交叉狀態(tài)

有報道顯示在三維超聲心動圖引導(dǎo)下能更精準(zhǔn)地了解解剖結(jié)構(gòu)信息，以利于制定封堵策略[12-13]。也有報道顯示使用心腔內(nèi)超聲(intracardiac echocardiograph，ICE)指導(dǎo)此類復(fù)雜ASD的封堵治療，在精準(zhǔn)封堵以及減少并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[14]，但受到超聲探頭價格的限制，ICE在國內(nèi)的應(yīng)用受到限制。

ASA是一種少見的心臟畸形，針對ASD合并ASA的介入治療成功已有報道[15]。ASD合并ASA尤其多見mfASD，對此類患者介入治療需要謹慎抉擇。既往報道多使用擴張球囊引導(dǎo)下行mfASD的介入治療[7-9]，主要原因是在超聲心動圖上，一處較大缺損血流常易掩蓋另一處較小的缺損。也有文獻報道使用球囊或刀片在房間隔上造口，使得多處缺損變?yōu)橐惶幋蟮娜睋p，隨后使用1枚封堵器封堵成功[16-17]，可能是值得借鑒的方法。

圖3 經(jīng)胸超聲心動圖劍突下兩腔切面 A：房間隔兩處左向右分流；B：2枚封堵器封堵后左向右分流消失

圖4 經(jīng)胸超聲心動圖胸骨旁主動脈根部短軸切面 A：封堵后封堵器邊緣較大殘余分流；B：2枚封堵器釋放后呈相互重疊狀態(tài)

本研究使用2枚封堵器的患者中，有2例是分期完成封堵，其余均為同期完成。也有學(xué)者基于ASD封堵術(shù)后殘余分流在一段時期隨訪后自行關(guān)閉或縮小并不是罕見情況[18]，故而建議可先使用1枚封堵器封堵，隨訪后必要時再置入第2枚封堵器，并建議此時置入的第2枚封堵器尺寸可以有所減小[19]。對于體質(zhì)量<20 kg的患者，如需置入2枚封堵器，建議封堵器直徑<10 mm[20]。本中心入選的患者均為成人，使用2枚封堵器患者的封堵器直徑均大于10 mm，但筆者建議應(yīng)盡量減小封堵器的尺寸。

封堵術(shù)后殘余分流是不容忽視的問題，有學(xué)者提出介入封堵如果不能做到完全封堵，則失去了與外科手術(shù)相比的優(yōu)勢[21]。已有研究提示，對于mfASD的封堵治療，使用多枚封堵器者術(shù)后殘余分流發(fā)生率要高于使用單枚封堵器[22]。本中心的觀察結(jié)果提示，兩組患者殘余分流發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能需要更大樣本量的研究來進一步驗證。

目前，有多種封堵裝置被用于封堵mfASD，包括CardioSEAL、Helex、Amplatzer封堵器等。近年來國內(nèi)外也陸續(xù)報道了使用多孔篩狀房間隔封堵器(amplatzer cribriform occluder，ACO)封堵治療mfASD獲得成功[23-26]。mfASD通常伴有ASA形成，ACO具有獨特大尺寸的封堵盤和細腰結(jié)構(gòu)，使得其可以在固定性較差的房間隔組織上同時兼顧封堵缺損和夾閉房間隔瘤體。本中心所使用的上海形狀記憶有限公司生產(chǎn)的大小邊型ASD封堵器，其腰部直徑規(guī)格較Cribriform封堵器多，可以滿足不同形態(tài)的mfASD。

本中心的實踐經(jīng)驗提示，2枚封堵器封堵會有重疊，雖此類重疊在隨訪中未見相關(guān)并發(fā)癥，但對于此類重疊封堵器表面的內(nèi)皮化情況不得而知。本中心參考既往文獻結(jié)合自身經(jīng)驗，術(shù)后短期內(nèi)予肝素抗凝以及延長阿司匹林抗血小板治療時間至9～12個月，隨訪中未見血栓等并發(fā)癥。此外，使用單枚封堵器與多枚封堵器相比能節(jié)約醫(yī)療費用，同時操作時間明顯縮短，患者及術(shù)者X線透視時間縮短[27]，更值得在臨床實踐中推廣。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療mfASD在有經(jīng)驗的介入醫(yī)師和超聲心動圖醫(yī)師配合下可安全有效地完成，無論使用單枚封堵器或者多枚封堵器，需要結(jié)合ASD的形態(tài)學(xué)等因素綜合考慮。有待通過更多的病例及更長時間的隨訪進一步驗證。

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Individualized application of occluder in transcatheter closure of multi-fenestrated atrial septal defects

ZHANGLei，ZHOUDa-xin，ZHAOWei-peng，PANWen-zhi，ZHANGXiao-chun，GEJun-bo.

DepartmentofCardiology，ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai200032，China

ZHOUDa-xin，Email:zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

Objective To evaluate the impact of individualized occluder application on efficacy and complications of transcatheter closure treatment for multi-feneatrated atrial septal defects (mfASD). Methods Seventy six patients with mfASD who were hospitalized at Fudan University Zhongshan Hospital from July 2006 to July 2015 were retrospectively enrolled. Clinical and follow-up data were collected and analyzed.Results Among the 76 patients including 18 males and 58 females，transcatheter closure was successfully performed in 73 patients (96.1%).The morphological features of ASD included: 60 cases (78.9%) with two defects and 16 cases (21.1%) with cribriform defects, 3 cases (3.9%) combined with patent foramen ovale (PFO)，13 cases (17.1%) with atrial septal aneurysm (ASA). Dual occluders were used for closure in 26 patients (35.6%)，while single occluder was implanted in 47 patients (64.4%).In single-occluder group，measuring balloon was used to assist occlusion in 7 patients (14.9%).3 patients versus 11 patients required the small-waist-big-edge occluders in the dual-occluder group and the single-occluder group respectively (11.5%vs. 23.4%,P=0.352).The complication rate in the dual-occluders group was higher than that in the single-occluder group (19.2%vs. 4.3%,P=0.037)，while the incidence of residual shunt showed no significant difference between these two groups (11.5%vs. 10.6%,P=0.906).Conclusions The occluder for transcatheter closure of multiple atrial septal defects needs to be individually chosen according to the morphological characters.Transcatheter closure of mfASD using two devices is feasible，safe and effective for selected patients.

Multiple atrial septal defects； Transcatheter closure； Dual closure devices； Echocardiography

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.004

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科(張蕾、周達新、潘文志、張曉春、葛均波)，超聲心動圖室(趙維鵬)

周達新，Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

R541.1

2016-10-17)