李煥萍 施梅姐 鄧燕妹 宋丹 黃彥 池曉玲

廣東省中醫(yī)院肝病科 (廣東 廣州， 510006)

失眠是慢性乙型肝炎(CHB)患者臨床常見癥狀之一，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，長期存在可降低機(jī)體免疫力，誘發(fā)心腦血管等器質(zhì)性及各種精神性疾病，從而加重病情，遷延難愈，深受關(guān)注[1]。音樂療法能夠調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能活動，研究表明其通過降低交感神經(jīng)活動與提高副交感神經(jīng)活動，從而減少焦慮等負(fù)面情緒的發(fā)生，具有緩解應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)靜躁動情緒的作用[2]。本研究基于中醫(yī)五行學(xué)說，通過聚類分析探討五行音樂療法對CHB合并失眠患者的療效，為音樂療法治療CHB合并失眠提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取廣東省中醫(yī)院2014年1月至2015年12月肝病科收治的CHB合并失眠患者作為研究對象。其中，男40例，女39例，年齡28～70歲，平均(52.9±10.2)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年)[3]關(guān)于乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HBsAg陽性，HBeAg陽性或陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)有肝炎病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHB診斷者；存在失眠癥狀患者[4]；年齡在18～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合CHB診斷者；年齡不足18歲或超過70歲者；存在其他疾病或藥物明確導(dǎo)致失眠癥狀者；處方及治療單中患者基本情況及相關(guān)資料缺乏者。

1.5 治療方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體證型，在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，給予相應(yīng)的五行體感音樂治療。其中，肝木音樂主要是以疏肝解郁的六板體例音樂為主旋律，立意清新流暢；心火音樂主要是以舒心開懷的倒八板體例音樂為主旋律，立意輕松歡快；脾土音樂主要是以沉實平穩(wěn)的上五度自由模進(jìn)體例音樂為主旋律，立意張弛有度；肺金音樂主要是以清肅聲重的洞經(jīng)體例音樂為主旋律，立意宣發(fā)肅降；腎水音樂主要是以流水行云的胡蕭體例音樂為主旋律，立意高山流水。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析。原始數(shù)據(jù)采用MS Office EXCEL 2010采集；統(tǒng)計學(xué)檢驗采用分層樣品HierarchicalCluster聚類分析進(jìn)行分析：聚類方法選擇Ward法，度量方法選擇歐氏距離(Euclideandistance,ED)，選擇樹狀圖和凝聚過程作為數(shù)據(jù)結(jié)果顯示方法。以聚類分析歸類為統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，從中分析出音樂療法的具體使用規(guī)律，其中頻數(shù)為使用次數(shù)，頻率=相應(yīng)使用方法次數(shù)/患者治療全過程所用的全部方法使用次數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)過計算機(jī)系統(tǒng)統(tǒng)計，以CHB(ICD：B18)為關(guān)鍵詞，最終納入回顧性分析研究79例，處方及治療單共計276份。

2.1 體感音樂療法的使用頻數(shù)與平均頻率 見表1。體感音樂療法以肝木與脾土類型音樂為最常用，在276份處方中，分別使用了87次和80次；以全療程(4次)計算，人均使用頻率最高的是肝木音樂，占31.52%，而最少的則是肺金音樂，僅占5.07%。

表1 體感音樂療法的使用頻數(shù)與平均使用頻率

與肺金音樂比較，*P<0.05

2.2 體感音樂療法的生克制化使用情況和前后差異 見表2。體感音樂療法以生克制化分類，以土與木之相克關(guān)系為最常用，合計41次，且以脾土音樂在前，肝木音樂在后為主，使用達(dá)30次；次以火與土之相生關(guān)系為要，合計26次，且也是以脾土音樂在前，而心火音樂在后為主，使用達(dá)16次；至于使用頻數(shù)最少的則是金木、水木、金火和水火關(guān)系，均為0次。

表2 體感音樂療法的生克制化使用情況

2.3 音樂療法聚類分析結(jié)果 見圖1及表3。聚三類分析：I類為土木關(guān)系，II類為木土、火土、土火與火水關(guān)系，III類為木火、木金、木水、火木、火金、土金、土水、金木、金火、金土、金水、水木、水火、水土與水金關(guān)系，提示I類土木關(guān)系占主導(dǎo)地位，II類對I類起到輔助作用，III類為次要關(guān)系。接著，聚四類分析：I、II類與聚三類分析結(jié)果一樣，而III類結(jié)果則為木火、火木、土金、金土、金水、水火、水金關(guān)系，IV類為木金、木水、火金、土水、金木、金火、水木與水土關(guān)系，提示在次要關(guān)系中IV類關(guān)系與群集成員關(guān)聯(lián)度最低，結(jié)合頻數(shù)情況，該類關(guān)系均為0次成員。最后，更重要的是，在聚五類分析中，在前兩次分析結(jié)果中具有輔助作用的II類關(guān)系分開，以土火關(guān)系聚為新的一類，最終得出：I類為土木關(guān)系，II類為土火關(guān)系，III類為木土、火土和火水關(guān)系，IV類為木火、火木、土金、金土、金水、水火、水金關(guān)系，V類為木金、木水、火金、土水、金木、金火、水木與水土關(guān)系。

表3 Ward法音樂療法聚類分析過程

圖1 Ward法樹狀分析圖

3 討論

研究表明，乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性流行，每年約超過60萬患者死于HBV感染相關(guān)性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因而缺乏根治的針對性方法[5]。目前治療仍以盡量抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞壞死、纖維化，從而延緩肝衰竭與肝硬化失代償?shù)炔涣碱A(yù)后，以改善患者生活質(zhì)量與生存時間為主要目標(biāo)。再者，CHB患者存在不同程度的睡眠障礙，而主因責(zé)之心理因素[6]。音樂療法一方面可以通過波頻與聲壓引起生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生和諧共振現(xiàn)象；另一方面其能夠改善神經(jīng)功能，促使機(jī)體分泌有利的活性物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)血流量和神經(jīng)傳導(dǎo)[7]。中醫(yī)五行學(xué)說在體感音樂療法上起到重要的紐帶作用，其獨特的理論也能指導(dǎo)音樂療法輔助其他治療以提高療效與患者的生存質(zhì)量。

從上述研究結(jié)果可知，治療CHB合并失眠患者的方案中，以調(diào)節(jié)脾土、肝木關(guān)系的音樂為主要手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，由是以脾土音樂在前，讓厚重的音樂縈繞，體感位于人體中焦，強(qiáng)調(diào)穩(wěn)重；加之后期配合肝木音樂，能夠穩(wěn)重之余不失流暢，氣機(jī)隨生發(fā)條達(dá)的音樂周游四肢，則精氣神恢復(fù)，不寐乃愈。再者，心脾不交則難以入睡，或心悸怔忡，或胃不和則臥不安，是以脾土音樂厚重為本，繼以輕快之曲引人入勝，心中郁火隨之消弭，后即可安睡，因而土火關(guān)系亦乎重要。在回顧性分析結(jié)果中，CHB合并失眠患者多以肝木乘脾土、心脾不交為主要證型，由此前后搭配有一定意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟五行可分陰陽而割昏曉，其不僅指導(dǎo)音樂治療，對于其他療法亦有指導(dǎo)作用，如針灸治療強(qiáng)調(diào)子午流注，基于上述研究結(jié)論，可以在脾土之時加強(qiáng)運(yùn)針引氣歸于中焦，后繼于肝木之時，使氣順?biāo)闹俸“l(fā)散機(jī)體，從而提高針灸治療本病之療效。

綜上所述，本研究通過聚類分析剖析五行音樂療法治療CHB合并失眠之規(guī)律，以聚五類分析凝聚其對生克制化的影響，不僅有利于大數(shù)據(jù)分析發(fā)掘體感音樂療法的功效，還為其他治療提供了有意義的指導(dǎo)作用。

在抗腫瘤的免疫反應(yīng)中主要以細(xì)胞免疫為主，T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞主要由胸腺分化產(chǎn)生，成熟后經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入脾臟、淋巴結(jié)等重要的外周免疫器官，發(fā)揮免疫效應(yīng)，脾臟中T淋巴細(xì)胞數(shù)目變化可以反映機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱。CD3+是所有成熟T細(xì)胞表面的分子，CD3+T細(xì)胞數(shù)目可以反映體內(nèi)T淋巴細(xì)胞的數(shù)量[14]，根據(jù)T淋巴細(xì)胞表面表型的不同，將其分為CD4+T細(xì)胞亞群和CD8+T細(xì)胞亞群，而CD4+T細(xì)胞是主要發(fā)揮輔助性效應(yīng)的免疫細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞則為發(fā)揮免疫負(fù)調(diào)節(jié)的免疫細(xì)胞。正常生理狀態(tài)下機(jī)體CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞之間的比例處于相對穩(wěn)定狀態(tài)[15]；當(dāng)腫瘤發(fā)生時，部分腫瘤細(xì)胞通過Fas/FasL凋亡系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞凋亡，CD4+T細(xì)胞減少，而CD8+T細(xì)胞反而增加，致使免疫殺傷、監(jiān)視功能受損，發(fā)生免疫功能紊亂[15, 16]。本研究顯示益脾養(yǎng)肝方能夠改善大鼠肝癌癌前病變的病理形態(tài)和模型大鼠的肝臟功能。肝癌癌前病變大鼠的脾臟組織免疫熒光染色可見CD3+、CD4+T細(xì)胞陽性區(qū)域明顯減少，而CD8+T細(xì)胞陽性區(qū)域增加，與李金[15]、劉輝[17]等報道結(jié)果一致，經(jīng)過益脾養(yǎng)肝方的干預(yù)可明顯改善這種免疫平衡紊亂狀態(tài)。表明益脾養(yǎng)肝方可能通過調(diào)控T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目變化和比例，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而發(fā)揮抑制肝癌癌前病變惡性進(jìn)展的作用。

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