張福云+王文華+劉婷+曾華+胡萍+吳名桃

摘要：目的 諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療無生育要求的異常子宮出血的臨床療效。方法 對25例異常子宮出血患者采用諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療，隨訪患者術(shù)后1、3、6、12 個月的月經(jīng)量、經(jīng)期、周期改變，有無下腹痛及相關(guān)合并癥是否加重等，復(fù)查血常規(guī)。結(jié)果 25例患者均通過了手術(shù)，術(shù)中平均出血量為（3.86±2.72）ml，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1、3、6和12個月的有效率分別為100.0%、96.0%、 96.0% 和100.0%；閉經(jīng)率分別為88.0%、76.0%、64.0%、64.0%。結(jié)論 諾舒阻抗子宮內(nèi)膜切除術(shù)用于治療異常子宮出血且療效確切，安全性高，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：異常子宮出血；諾舒；子宮內(nèi)膜切除術(shù)；無生育要求

Abstract：Objective To assess the effectiveness of novasure impedance to control endometrialablation system in the treatment of abnormal uterine bleeding in non reproductive requirements. Methods 25 patients with abnormal uterine bleeding were treated with novasure impedance controlled endometrial ablation system for treatment of patients after surgery 1，3，6，12 months in outpatient review.Follow-up including menstrual flow， menstrual cycle changes，with or without abdominal pain and complications related to whether increased and so the review of bloodd. Results 25 patients had passed the surgery，blood loss were an average of （3.86±2.72） ml，no intraoperative complications occurred.After 1，3，6 and 12 months respectively 100%， 96%， 96% and 100%；the amenorrhea rate were 88%，76%，64%，64.0%. Conclusion NovaSure impedance endometrial ablation for the treatment of abnormal uterine bleeding is effective and safe， worthy of promotion.

Key words：Abnormal uterine bleeding；NovaSure；Endometrial resection；Non-reproductive requirements

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科的一種常見病。激素藥物調(diào)整月經(jīng)為治療AUB的傳統(tǒng)治療方法，但激素治療療效欠佳或因內(nèi)外科疾病等有激素禁忌癥的患者最終切除子宮[1-2]。子宮內(nèi)膜去除術(shù)（EA）是AUB中最常用的手術(shù)治療方法。近年來，第二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)諾舒（NovaSure）越來越受青睞。為探索諾舒子宮內(nèi)膜消融術(shù)在治療無生育要求的異常子宮出血中的臨床療效，選擇2013年10月～2015年9月在本院住院的異常子宮出血患者25例的臨床效果進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2015年9月在本院住院的異常子宮出血25例，年齡20～50歲，平均年齡為42.7歲。病程9 d～10年，平均病程（38±19.13）月，均已婚。導(dǎo)致AUB的主要原因：功能失調(diào)性子宮出血12例，其中合并下肢血栓性靜脈炎4例，子宮腺肌癥7例，神經(jīng)官能癥1例；尿毒癥腎性貧血6例；再障性貧血3例；先天性凝血因子Ⅶ缺乏4例。

1.2標準

1.2.1入選標準[3] ①異常子宮出血保守治療無效，不愿切除子宮或因疾病不能耐受手術(shù)者；②功能性子宮出血無生育要求；③術(shù)前宮腔鏡檢查除外其他病變；④術(shù)前行子宮內(nèi)膜診刮檢查，宮頸液基薄層細胞學(xué)（TCT）檢查除外子宮惡性病變；⑤宮腔大小正常（宮腔深度為4～10 cm）；⑥子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤直徑不超過2 cm；⑦患者術(shù)前均知情同意，自愿接受諾舒治療。

1.2.2排除標準[3] ①已懷孕或有生育需求；②已知或懷疑子宮內(nèi)膜癌及癌前病變；③存在子宮薄弱的解剖或病理情況；④宮腔深度<4 cm或>10 cm；⑤宮腔寬度<2.5 cm；⑥盆腔感染、生殖器或尿路感染；⑦宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形（如雙角子宮），子宮內(nèi)置宮內(nèi)節(jié)育器等。

1.3方法

1.3.1術(shù)前檢查 行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、盆腔超聲、TCT、陰道分泌物等常規(guī)術(shù)前檢查。6例重度貧血術(shù)前輸血治療，9例中度貧血補鐵治療。術(shù)前晚碘伏擦洗陰道后在陰道后穹窿放置米索前列醇2片行宮頸預(yù)處理。

1.3.2手術(shù)方法 本研究采用美國豪洛捷公司生產(chǎn)的諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，包括射頻控制器、一次性雙極消融器、腳踏開關(guān)、奧林帕斯的宮腔鏡。所有患者均為靜脈全麻。操作過程：患者采用膀胱截石位，靜脈麻醉成功后，消毒外陰、陰道，宮頸擴張從4號依次至7號擴宮棒，探針測量宮腔深度。先予宮腔鏡檢查，觀察宮腔大小、形態(tài)、宮角位置、內(nèi)膜厚度、宮腔贅生物情況等。測定宮頸內(nèi)口至宮頸外口長度，將宮腔長度減去此長度，計算出宮頸內(nèi)口至宮底距離，設(shè)定相關(guān)指數(shù)。取出宮腔鏡，將諾舒裝置從宮頸插入宮腔至宮底。打開網(wǎng)狀電極，使其在子宮內(nèi)膜表面粘附，并達兩側(cè)宮角，測量宮腔寬度，設(shè)定指數(shù)。踩腳踏進行宮腔完整評估測試。測試通過后行子宮內(nèi)膜切除手術(shù)；射頻控制器能根據(jù)宮腔長寬自動設(shè)定能量輸出，組織阻抗達到50 Ω設(shè)備自動終止手術(shù)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及有無并發(fā)癥發(fā)生。取出諾舒裝置，行第二次宮腔鏡檢查，檢查術(shù)后宮腔四壁及兩側(cè)宮角處內(nèi)膜切除情況。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)口服抗生素或靜滴抗生素3 d，若腹痛適當選用止痛劑。

1.3.4療效判定標準 參考馮纘沖等[4]報道的月經(jīng)改善評價標準：①閉經(jīng)：治療后未再有月經(jīng)來潮；②點滴量：每個月少許出血，衛(wèi)生巾<5片；③少量：6～15片衛(wèi)生巾；④正常經(jīng)量：衛(wèi)生巾16～30片；⑤月經(jīng)過多：衛(wèi)生巾>30片。①～③為治療有效，④～⑤為無效、失敗。

1.3.5隨訪 術(shù)后1、3、6及12個月門診復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)量、經(jīng)期、周期改變，有無下腹脹痛等不適，監(jiān)測血常規(guī)及B超。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況 25例患者均順利通過了麻醉及手術(shù)，術(shù)后無宮腔粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時間為（99.08±6.45）s，宮腔平均深度為（5.98±1.96）cm，術(shù)中平均出血量為（3.96±2.62）ml。術(shù)中宮腔鏡監(jiān)測治療前后所有患者子宮內(nèi)膜均由粉紅色或白色變?yōu)榻裹S，部分區(qū)域焦黑，宮頸黏膜無改變。其中，22例（88%）患者無不適，3例（12%）稍有腹痛，1例口服止痛劑后緩解，1例自行緩解。

2.2術(shù)后臨床癥狀改變 25例患者術(shù)后即刻停止陰道流血，術(shù)后1個月均有陰道少量黃色排液，與創(chuàng)面脫痂滲出有關(guān)。25例患者均完成術(shù)后12個月隨訪，見表1。25例患者術(shù)后1個月治療成功率為100.00%，閉經(jīng)率為88.00%；3、6、12個月治療成功率均96.00%、96.00%和100%；3、6、12個月閉經(jīng)率為76.00%、64.00%和64.00%。

3 討論

3.1異常子宮出血的現(xiàn)狀 異常子宮出血（AUB）是各個年齡階段婦女就診的常見原因。近年來應(yīng)用藥物治療子宮異常出血效果欠佳，不良反應(yīng)發(fā)生率高，很難長期堅持用藥，故手術(shù)治療仍為主[5，6] 。Marret等[7]調(diào)查顯示，一般人群中AUB的患病率達11%～13%，但隨著年齡的增長，患病率也不斷上升，36～40歲的人群中AUB的患病率高達24.00%。一般治療方法多為診刮聯(lián)合口服避孕藥或激素治療，但雌激素使凝血功能亢進，孕激素對血脂蛋白代謝有影響，可加速冠脈動脈粥樣硬化發(fā)展，對心血管疾病等內(nèi)外科疾病患者是為禁忌[6]。Marret等[7]報道，刮宮加藥物治療的子宮異常出血患者復(fù)發(fā)率達53.80%。

3.2諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療的應(yīng)用現(xiàn)狀 自1981年首次宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)（EA）獲得成功以來后，EA逐漸應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展。第2代包括熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱鹽水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)和諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)。這5類設(shè)備已經(jīng)通過了美國食品和藥物管理局（FDA）認證，以其安全性高、高效性和可控性好[8]。應(yīng)用諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多合并腎衰、心臟病、腎移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝病等嚴重內(nèi)科疾病，具有良好的效果[3，9～14]。

諾舒在國外已被廣泛的應(yīng)用于臨床，但在國內(nèi)卻處于起步階段。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術(shù)后1、3、6及12個月的有效率分別100.00%、96.00%和100.00%；閉經(jīng)率分別為88.00%、76.00%、64.00%、64.00%。

3.3諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療的優(yōu)勢 諾舒以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜氣化，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷增加到50 Ω時，即切除深度超過淺肌層時，設(shè)備自動停止操作，表示子宮內(nèi)膜已經(jīng)完全氣化、消除。諾舒手術(shù)操作過程中不需膨脹宮腔，可有效降低患者術(shù)中和術(shù)后疼痛發(fā)生率。術(shù)后22例患者無不適，3例稍有腹痛，1例口服止痛劑后緩解，1例自行緩解。本研究顯示諾舒具有如下優(yōu)點：①治療時間短，平均手術(shù)時間僅90 s左右；②不需預(yù)處理，可在月經(jīng)周期任何時間內(nèi)進行；③手術(shù)操作方便，預(yù)置自動控制程序，易于掌握；④安全性高，擁有宮腔完整性評估，有效防止子宮穿孔；⑤術(shù)后恢復(fù)時間短，術(shù)后24～48 h可恢復(fù)正常生活。但因諾舒在我國因手術(shù)費用偏貴，推廣和應(yīng)用受到一定的限制。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治愈疾病的同時能夠保留子宮，不影響卵巢的內(nèi)分泌功能，不破壞盆底解剖的完整性。本研究顯示，諾舒是一種有效、微創(chuàng)、安全的治療異常子宮出血的手術(shù)方法，療效確切，有廣闊的應(yīng)用前景，值得推廣。但本研究時間較短，須積累大量長期隨訪資料進一步深入探討。

參考文獻：

[l]Goodman A.Abnormal genital tract bleeding[J].Clinical Cornerstone， 2000，3（1）：25-35.

[2]謝辛.婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：274-275.

[3]范穎，張軍，孫曉媛，等.諾舒治療心臟病術(shù)后異常子宮出血15例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（1）：54-58.

[4]馮纘沖，邵敬於.實用宮腔鏡學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出舨社，1999：104-164.

[5]劉騫.阻抗系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療子宮異常出血患者的臨床效果[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2016，4：122-123.

[6]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：102.

[7]Marret H，F(xiàn)auconnier A，Chabbertbuffet N，et al.Clinical practice guidelines on menorrhagia： management of abnormal uterine bleeding before menopause[J].European Journal of Obstetrics Gynecology & Reproductive Biology，2010，152（2）：133-7.

[8]蒲才秀，常淑芳，孫江川.子宮內(nèi)膜去除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（6）：606-608.

[9]葛靜，萬亞軍，肖松舒，等.諾舒治療尿毒癥合并月經(jīng)過多26例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（15）：12-13.

[10]劉青，張華，劉繼娟，等.諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除治療肝病合并異常子宮出血30例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）：304-307.

[11]Asgari Z，Moini A，Samiee H，et al.Endometrial ablation with the NovaSure system in Iran - International Journal of Gynecology and Obstetrics[J].International Journal of Gynaecology & Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecology & Obstetrics， 2011， 114（1）：73-75.

[12]宋菁華，李斌，劉桂枝.諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1125-1127.

[13]戴曉怡，宋建東.諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血的研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，46（12）：1467-1469.

[14]余煒昶，王燕，劉玉蘭，等.諾舒阻抗控制系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥45例臨床觀察[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，43（2）：239-241.

編輯/楊倩