張莉+張蕾

【摘要】 目的 探討宮腔鏡在不孕癥診斷及治療中的作用。方法 100例不孕癥患者， 均行宮腔鏡檢查及治療， 觀察術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的妊娠情況。結(jié)果 不孕癥患者的宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為62.00%， 宮腔鏡檢查不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜息肉26例、宮腔粘連20例、黏膜下子宮肌瘤8例、宮頸管息肉4例、異物殘留2例、縱隔子宮2例， 宮腔鏡手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的妊娠率分別為61.54%、50.00%、62.50%、75.00%、100.00%、50.00%， 總?cè)焉锫蕿?9.68%。結(jié)論 在進(jìn)行宮腔鏡診斷和治療時(shí)， 要注重宮腔內(nèi)病變情況， 以便使不孕癥患者獲得妊娠機(jī)會(huì)。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；不孕癥；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.029

【Abstract】 Objective To explore the effect of hysteroscope in diagnosis and treatment of infertility. Methods A total of 100 infertility patients all received hysteroscopy examination and treatment， and their pregnancy status was observed within postoperative 12 months. Results Infertility patients had incidence of uterine cavity lesions as 62.00%. There were 26 patients combined with endometrial polyp， 20 patients with intrauterine adhesion， 8 patients with submucous myoma， 4 patients with cervix polyp， 2 patients with foreign body residual， 2 patients with seperate uterus by hysteroscopy examination， with pregnancy rate respectively as 61.54%， 50.00%， 62.50%， 75.00%， 100.00% and 50.00% within 12 months after hysteroscopic surgery， and total pregnancy rate as 59.68%. Conclusion More attention should be payed to uterine cavity lesions during hysteroscopic diagnosis and treatment， so as to let infertility patients get more pregnancy opportunity.

【Key words】 Hysteroscope； Infertility； Treatment

不孕癥的發(fā)病率逐年升高， 給越來(lái)越多的家庭帶來(lái)困擾。其發(fā)病原因復(fù)雜， 尋找病因是治療不孕癥的第一步。近年來(lái)， 隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用， 越來(lái)越多的宮腔內(nèi)因素在女性不孕癥中被發(fā)現(xiàn)， 給予合理的宮腔鏡治療， 可以使患者獲得妊娠機(jī)會(huì)?，F(xiàn)將2012年10月～2014年3月本院100例不孕癥患者的宮腔鏡診斷治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年10月～2014年3月在本院就診的不孕癥患者100例， 年齡22～38歲， 平均年齡（26.82±

6.38）歲， 不孕病程1～4年， 平均不孕病程（2.65±1.52）年?；颊呔喜辉邪Y的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 已行輸卵管造影或通液排除輸卵管因素， B超監(jiān)測(cè)排卵正常且月經(jīng)規(guī)律， 已排除男性不孕因素。術(shù)前婦科檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證， 患者有生育要求， 積極受孕。

1. 2 方法 于患者月經(jīng)干凈后3～5 d， 在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查， 觀察子宮前壁， 雙側(cè)子宮角及輸卵管開(kāi)口、子宮后壁、子宮底部， 在退鏡時(shí)仔細(xì)觀察宮頸管情況。若檢查中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、宮頸管息肉、黏膜下子宮肌瘤、縱隔子宮、異物殘留則行宮腔鏡下電切術(shù)， 并將切下組織送病理檢查；發(fā)現(xiàn)宮腔粘連者， 分離粘連。術(shù)后立即術(shù)泰舒（生物多糖沖洗液）宮腔灌注防粘連， 同時(shí)宮腔放“O”型環(huán)， 術(shù)后第1天起口服戊酸雌二醇1 mg， t.i.d.， 連服21 d， 第14天 加服黃體酮膠囊100 mg/d， 連服3個(gè)周期。術(shù)后預(yù)防性抗炎藥物治療5 d， 術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查并取環(huán)， 后備孕并評(píng)估術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的妊娠情況。

1. 3 妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平增高， B超檢查顯示宮內(nèi)孕囊。

2 結(jié)果

不孕癥患者的宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為62.00%， 宮腔鏡檢查不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜息肉26例、宮腔粘連20例、黏膜下子宮肌瘤8例、宮頸管息肉4例、異物殘留2例、縱隔子宮2例， 宮腔鏡手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的妊娠率分別為61.54%、50.00%、62.50%、75.00%、100.00%、50.00%， 總?cè)焉锫蕿?9.68%。見(jiàn)表1。

3 討論

不孕癥是指正常性生活未避孕， 1年沒(méi)有成功妊娠的疾病。分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。我國(guó)女性不孕癥的發(fā)病率達(dá)7%～10%， 且有逐年上升的趨勢(shì)， 已成為世界性的生殖健康問(wèn)題[1]。其發(fā)病原因主要有輸卵管疾病、排卵障礙、子宮、宮頸、外陰陰道疾病、環(huán)境心理因素、免疫因素等， 其中以輸卵管疾病及排卵障礙最為多見(jiàn)。排除上述原因， 宮腔內(nèi)疾病是女性不孕癥的主要病因[2]。在以往不孕癥的診斷中， 多需要B超結(jié)合子宮輸卵管造影（HSG）來(lái)了解宮腔內(nèi)情況。但這兩種檢查有其局限性[3]。當(dāng)宮腔異常較小、子宮內(nèi)膜較厚時(shí)， B超不易明確診斷， 而且B對(duì)宮腔粘連、內(nèi)膜結(jié)核等宮腔病變?cè)\斷困難。HSG檢查即使發(fā)現(xiàn)異常也不能確定性質(zhì)。而且B超和HSG不能在診斷同時(shí)進(jìn)行治療。宮腔鏡可以直觀、全面觀察宮腔的形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口情況， 觀察有無(wú)子宮內(nèi)膜息肉及宮頸管息肉、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、異物殘留和子宮畸形等異常情況， 發(fā)現(xiàn)病變的同時(shí)可行宮腔鏡手術(shù)治療， 改善了超聲檢查和HSG檢查等傳統(tǒng)檢查方法的不足[4]。目前， 宮腔鏡檢查成為明確宮腔內(nèi)原因引起不孕癥況的一線檢查診斷方法， 目前已成為診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[5， 6]。

作者研究表明， 不孕癥患者的宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為62.00%， 宮腔鏡檢查不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜息肉26例、宮腔粘連20例、黏膜下子宮肌瘤8例、宮頸管息肉4例、異物殘留2例、縱隔子宮2例。不孕癥患者宮腔內(nèi)因素主要為：子宮內(nèi)膜息肉及宮頸管息肉、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、異物殘留和縱隔子宮。導(dǎo)致不孕的原因?yàn)椋孩僮訉m內(nèi)膜息肉、宮頸管息肉、黏膜下子宮肌瘤縱隔子宮可能導(dǎo)致宮腔畸形， 阻止精子運(yùn)送和胚胎著床， 從而阻礙妊娠， 尤其位于宮角部、可能堵塞輸卵管口， 影響配子運(yùn)送， 位于宮頸部可能影響精子進(jìn)入。②子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜受反復(fù)的機(jī)械刺激和（或）生物炎性因子作用引起的反應(yīng)性增生[7]， 其形成與子宮內(nèi)膜局部的雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）的失平衡以及細(xì)胞增殖凋亡異常、基因突變等因素有關(guān)， 一些細(xì)胞因子和酶也起一定作用[8] ， 改變了胚胎植入時(shí)所需的內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境， 從而降低子宮內(nèi)膜的容受性， 影響胚胎植入。③宮腔粘連、異物殘留由于子宮內(nèi)膜基底層損傷， 纖維結(jié)締組織甚至瘢痕取代子宮內(nèi)膜， 造成了子宮壁相互粘連從而干擾受精卵著床。其中最常見(jiàn)的原因?yàn)榈膶m腔手術(shù)操作， 如人工流產(chǎn)術(shù)后、藥物流產(chǎn)不全刮宮術(shù)后， 中晚孕引產(chǎn)清宮術(shù)后等。近年來(lái)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后胎盤(pán)殘留、瘢痕妊娠等的廣泛應(yīng)用， 可能由于子宮供血不足， 影響子宮內(nèi)膜及肌層供血， 使得宮腔粘連的發(fā)病率增加[9-12]。

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉、宮頸管息肉、黏膜下子宮肌瘤、縱隔子宮、異物殘留電切術(shù)， 去除上述機(jī)械性阻擋；宮腔粘連患者粘連分離后， 恢復(fù)宮腔正常形態(tài)、重建宮腔。而且有研究表明宮腔鏡電切術(shù)可能損傷子宮內(nèi)膜功能層， 引起宮腔內(nèi)壁不同程度粘連甚至閉鎖， 作者術(shù)后放置宮內(nèi)環(huán)或術(shù)后術(shù)泰舒宮腔沖洗加人工周期防止宮腔粘連， 患者宮腔鏡手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的妊娠率分別為61.54%、50.00%、62.50%、75.00%、100.00%、50.00%

由此可見(jiàn)宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致女性不孕癥宮腔內(nèi)因素， 給予合理的宮腔鏡治療， 可以使患者獲得妊娠機(jī)會(huì)?；颊咝g(shù)后總?cè)焉锫蔬_(dá)59.68%， 但仍有40.32%術(shù)后未能妊娠， 分析其原因可能如下：①其他不孕因素導(dǎo)致不孕；②子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致術(shù)后宮腔粘連；③子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重， 子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力低， 子宮內(nèi)膜的容受性差， 缺乏胚胎生長(zhǎng)的良好基礎(chǔ)， 有研究表明雖然宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜增厚， 但螺旋動(dòng)脈血流阻力增大， 不利于胚胎著床[10， 13-15]。④術(shù)后粘連復(fù)發(fā)。有報(bào)道稱(chēng)粘連復(fù)發(fā)是影響宮腔粘連分解術(shù)后妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素[11， 16]。因此， 對(duì)于不孕癥患者， 在保證手術(shù)效果的前提下， 要盡量減少再損傷。如能源性手術(shù)相對(duì)機(jī)械切開(kāi)能有效分離組織粘連， 但同時(shí)也可能對(duì)殘存的內(nèi)膜有潛在的損傷；單極和雙極一樣可以取得治療效果， 雙極對(duì)組織的影響相對(duì)小。

綜上所述， 在進(jìn)行宮腔鏡診斷和治療時(shí)， 要注重宮腔內(nèi)病變情況， 以便使不孕癥患者獲得妊娠機(jī)會(huì)。

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[收稿日期：2017-01-06]