朱志勇，白希壯，王慧聲，張 攀

（遼寧省人民醫(yī)院骨外三科（運(yùn)動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)外科），遼寧 沈陽 110016）

彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤/色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎15例臨床病理分析

朱志勇，白希壯，王慧聲，張 攀

（遼寧省人民醫(yī)院骨外三科（運(yùn)動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)外科），遼寧 沈陽 110016）

目的 探討彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法 選取15例色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，對臨床、病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，并進(jìn)行隨訪和預(yù)后觀察。結(jié)果 15例色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎中，膝關(guān)節(jié)8例、肘關(guān)節(jié)3例、踝關(guān)節(jié)2例、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及周圍1例、肩關(guān)節(jié)旁軟組織1例；年齡20～50歲；腫瘤主要由單核細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，單核細(xì)胞CD68(+)、α-ACT(+)、vimentin(+)、溶菌酶（+）、S-100(-)、actin(-)、CK(-)和EMA(-)；散在的樹突狀細(xì)胞desmin(+)、CD68(-)；可見滑膜裂隙樣結(jié)構(gòu)、數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及含鐵血黃素沉積。結(jié)論 色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎呈浸潤性生長，可以復(fù)發(fā)。當(dāng)細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變異或在關(guān)節(jié)外形成巨大腫塊時，容易誤診為惡性，結(jié)合病理特征和免疫組織化學(xué)可以做出明確診斷及鑒別診斷。

彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤；色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎;免疫組織化學(xué)；臨床病理

彌漫型腱鞘巨細(xì)胞是一種起自關(guān)節(jié)、腱鞘或滑囊的滑膜組織呈局部浸潤性生長的纖維組織細(xì)胞性腫瘤，大體呈棕黃色絨毛結(jié)節(jié)狀，腫瘤內(nèi)有大量含鐵血黃素沉積。主要生長于關(guān)節(jié)內(nèi)的腫瘤，習(xí)慣上被稱為色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；主要生長于關(guān)節(jié)外軟組織內(nèi)的腫瘤被稱為彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤，也有人稱之為關(guān)節(jié)外色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[1]。近年來，因為發(fā)現(xiàn)其有克隆性異常并可自主性生長，在WHO（2013年）軟組織與骨腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)中被界定為腫瘤性病變而引起關(guān)注，ICD編碼0-1。我們對15例發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)、外的彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)行HE切片鏡下及免疫組化觀察，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其臨床與病理學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取遼寧省人民醫(yī)院外科手術(shù)切除標(biāo)本15例，其中男6例，女9例；年齡20～50歲。臨床表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限就診。病史大多較長（6個月～20年不等）。膝關(guān)節(jié)8例、肘關(guān)節(jié)3例、踝關(guān)節(jié)2例、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及周圍1例、肩關(guān)節(jié)旁軟組織1例。15例病例病理診斷均經(jīng)2名以上主任醫(yī)師鏡檢后確認(rèn)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO (2013)軟組織與骨腫瘤分類。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)常規(guī)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組織化學(xué)采用SP法。

Ki67、EMA、p63、AE1/AE3、SMA、P53、vimentin及SP試劑盒均購自北京中杉公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 送檢碎組織，主要為腫物刮除標(biāo)本，腫物體積最大直徑4～8 cm不等，平均5.4 cm，界限不清；外觀為棕黃色至深褐色的海綿狀或絨毛狀結(jié)構(gòu)，顏色的深淺與組織中含鐵血黃素沉著多少有關(guān)；質(zhì)地軟，局部質(zhì)韌。

2.2 鏡檢 滑膜組織呈絨毛狀增生，絨毛長短粗細(xì)不一。絨毛表面是一至數(shù)層增生的滑膜細(xì)胞。滑膜下區(qū)有大量增生的組織細(xì)胞樣細(xì)胞，有時這些細(xì)胞彌漫增生成片，部分細(xì)胞肥大，具有一定異型性，可見核分裂象和灶性壞死。其間散在有纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞，黃色瘤細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，后者一般胞體較小，含3～10個細(xì)胞核不等，組織細(xì)胞樣細(xì)胞內(nèi)及間質(zhì)中可見含鐵血黃素等顆粒，數(shù)量不等。

2.3 免疫組化 單核細(xì)胞CD68(+)、α-ACT(+)、vimentin (+)、溶菌酶（+）、S-100(-)、actin(-)、CK(-)和EMA(-)；散在的樹突狀細(xì)胞desmin(+)、CD68(-)。

3 討論

色素性絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎是由Jaffe等在1941年提出的名稱，女性略好發(fā)，患者通常為年輕成人?；颊咧髟V疼痛、腫脹或活動受限[2]。癥狀長期持續(xù)存在，通常為5年或更長時間。體檢通常顯示受累關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱。疾病總是累及單關(guān)節(jié)，且常常累及大關(guān)節(jié)[3]。在Mayo clinic的一項研究中，有99例患者：75例顯示膝部受累，20例為髖部，2例為肩部，2例為肘部。然而其他關(guān)節(jié)也可以受累，包括脊柱的關(guān)節(jié)面。病變延伸至關(guān)節(jié)外軟組織也十分常見，一些色素性絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎病例甚至完全發(fā)生在關(guān)節(jié)之外。近年有發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的報道。

3.1 影像學(xué) 色素性絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎的影像學(xué)表現(xiàn)通常沒有診斷意義。影像學(xué)常常顯示受累關(guān)節(jié)彌漫腫脹。MRI可能檢測到病變中的鐵色素[4]。病變中鈣化十分少見。一些病例顯示兩側(cè)關(guān)節(jié)的骨都有侵蝕。文獻(xiàn)報道，嚴(yán)重的浸潤可造成大段的骨破壞。

3.2 大體觀察 色素性絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎的大體表現(xiàn)具有典型性?；ぴ龊穹浅Ｃ黠@，表面顯示出絨毛狀結(jié)構(gòu)。如果將標(biāo)本浸入水中，則能更好地觀察絨毛結(jié)構(gòu)?；こ屎稚?，部分區(qū)域有黃色斑點。

3.3 鏡下觀察 顯微鏡下，低倍鏡觀察，滑膜顯示絨毛肥大。由于滑膜的組織樣細(xì)胞增生，絨毛非常明顯。增生的細(xì)胞小，呈圓形到卵圓形，有咖啡豆樣細(xì)胞核。核分裂象常見到，但沒有細(xì)胞學(xué)非典型性。良性的巨細(xì)胞散布在整個病變中。病變中總會找到泡沫細(xì)胞聚集和含鐵血黃素沉積，但可能是局灶性的。病變中可以看到玻璃樣區(qū)域，甚至類似于骨樣基質(zhì)的病變可以找到。腫瘤細(xì)胞常常形成假滑膜樣裂隙。3.4鑒別診斷

3.4.1 慢性滑膜炎 反應(yīng)性增生的滑膜組織內(nèi)缺乏泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和大量含鐵血黃素沉積、也缺乏大片結(jié)節(jié)狀片狀增生的圓形至卵圓形單核細(xì)胞。

3.4.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 好發(fā)于小關(guān)節(jié)，常引起關(guān)節(jié)畸形，雖然滑膜也可呈絨毛狀增生，但絨毛間質(zhì)內(nèi)有大量漿細(xì)胞浸潤，絨毛遠(yuǎn)端常膨大，間質(zhì)內(nèi)有淋巴濾泡形成，缺乏含鐵血黃素沉積，滑膜表面有纖維素性滲出，關(guān)節(jié)周圍有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

3.4.3 血友病性骨關(guān)節(jié)病 血友病為凝血因子缺乏性疾病，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷性或自發(fā)性出血，常發(fā)生在關(guān)節(jié)及軟組織。含鐵血黃素沉積僅局限于滑膜表層細(xì)胞，滑膜下組織完全缺乏含鐵血黃素沉積。凝血因子檢查可明確診斷。

3.4.4 關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)結(jié)核的骨侵蝕位于非負(fù)重區(qū)，而色素性絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎的骨質(zhì)侵蝕不位于關(guān)節(jié)邊緣，且有特征性的T1WI和T2WI呈低信號的含鐵血黃素沉積。

3.4.5 滑膜血管瘤 滑膜血管瘤也好發(fā)于大關(guān)節(jié)，大體呈絨毛結(jié)節(jié)狀，但缺乏滑膜細(xì)胞增生形成的瘤樣結(jié)節(jié)。鏡下絨毛狀增生的滑膜間質(zhì)內(nèi)有大師的血管形成，滑膜細(xì)胞僅限于絨毛表面。

3.4.6 樹枝狀脂肪瘤 樹枝狀脂肪瘤是滑膜的絨毛脂肪瘤性增殖。一般發(fā)生在膝關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為無痛性的滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液，個別病例可逐漸加重。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液和不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。病理組織學(xué)檢查，滑膜下組織完全被成熟的脂肪細(xì)胞所取代，并有增殖性絨毛突出。

3.4.7 假體置換術(shù)后的磨損性關(guān)節(jié)炎 鏡下也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的絨毛結(jié)節(jié)狀增生和多核巨細(xì)胞、慢性炎性細(xì)胞浸潤，假體磨損后的微小顆粒進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)可被滑膜間質(zhì)內(nèi)的組織細(xì)胞吞噬，發(fā)現(xiàn)這些顆粒狀異物有利于鑒別。偏光顯微鏡下吞噬顆粒呈雙折光狀或針狀。

3.5 預(yù)后及治療 本病首先手術(shù)切除[5]，尤其對結(jié)節(jié)型療效較為確定，預(yù)后良好。對病變較局限者，僅單純切除局部病變結(jié)節(jié)及滑膜即可獲得良好效果[6]；而彌漫型目前較為提倡的是全滑膜切除術(shù)，但常因病變不能完全切除，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，據(jù)文獻(xiàn)報道局部復(fù)發(fā)率為8%～50%，平均（30.3± 0.8）%。因此對于色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎應(yīng)在不妨礙功能的原則下盡可能切除腫瘤及周邊組織，對于病變滑膜無法徹底切除者，在盡量去除病灶后配合放射治療也可達(dá)到治愈的目的[7]。少數(shù)病例有惡變?yōu)榛と饬龅目赡堋τ趶V泛破壞性生長的病變也可考慮作半關(guān)節(jié)成形術(shù)、全關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，也有作截肢手術(shù)的，盡可能完整地切除滑膜是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，姑息或遺漏病變?nèi)菀讓?dǎo)致復(fù)發(fā)[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.049