湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院（襄陽市中心醫(yī)院）泌尿外科 （湖北 襄陽 441021）

管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

無原發(fā)灶甲狀腺癌左腎轉(zhuǎn)移1例報告并文獻復(fù)習(xí)

湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院（襄陽市中心醫(yī)院）泌尿外科 （湖北 襄陽 441021）

管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

甲狀腺癌；左腎；轉(zhuǎn)移

1 病例資料

患者，女，43歲。因發(fā)現(xiàn)左腎占位1周余入院。患者1周余前因“胃炎”在我院行CT發(fā)現(xiàn)左腎占位，病程中無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無腰痛、頭痛、頭暈、心慌、胸悶，無腹痛、腹脹等。既往近1年來有多次血尿病史。未予診治。無輸血史，無外傷史，無高血壓病，無心臟病，無糖尿病病史。“青霉素”藥物過敏史?！邦i椎病、腰椎病”10年。體檢甲狀腺未觸及腫大，無陽性體征。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，左腎未觸及包塊。泌尿系CT平掃+增強提示：結(jié)合平掃左腎中下部團塊狀灶，增強掃描其內(nèi)部分無明顯強化，局部呈漸進性明顯強化表現(xiàn)，CT值約44-83HU；延遲掃描可見腎盂受壓積水。右腎及雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常征象。膀胱充盈良好，其內(nèi)未見異常腫塊灶。宮頸管、宮體強化不均，雙側(cè)附件區(qū)低密度結(jié)節(jié)影增強掃描無強化，陶氏腔少量積液。意見：1.左腎腫塊影，考慮腫瘤性病變所致，建議結(jié)合臨床。2.宮體、宮頸強化不均，建議進一步檢查。3.雙側(cè)附件囊腫。4.盆腔少量積液。輔檢回報提示：血尿常規(guī)，肝腎功能，離子一號，血糖。凝血功能，未見異常。胸片，心電圖無異常。ECT提示：1.左腎血流灌注未見明顯異常、腎小球濾過功能輕度減低，左腎GFR為36.86ml/min，左腎排泄滯留；2.右腎血流灌注及腎小球濾過功能正常，右腎GFR為48.86ml/min，右腎排泄滯留。完善相關(guān)檢查后于2015年6月16日在全麻下行后腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)。左腋后線12肋下戳口，鈍性分開肌層進入左后腹腔，置入自制氣囊擴張后腹腔，左腋前線肋弓下戳口置12mmtroca，左腋后線12肋下戳口置12mm一次性troca，腋中線戳口置10mmtroca，置后腹腔鏡。切開Gerota筋膜，左腎皮質(zhì)厚，分離左腎周圍，鏡下游離腰方肌表面至腎門，游離腎蒂脂肪，見腎動脈，游離清楚。游離腎周，見中下段背側(cè)占位約5.0cm×4.0cm。Hem-o-lok分別鉗夾腎動靜脈、生殖靜脈，左輸尿管上段Hem-o-lok夾閉輸尿管遠端，切斷輸尿管。切除腎臟裝腎袋后，擴大腋后線戳口后取出送病檢。后腹腔置血漿引流管引流。拔除troca，關(guān)閉切口。術(shù)中出血50ml。術(shù)中經(jīng)過順利。術(shù)后予抗感染止血對癥治療恢復(fù)良好。病檢回報提示：(左腎)甲狀腺腫瘤，考慮為濾泡型乳頭狀癌(左腎重155克，體積10.5cm×7cm×6cm，切開見直徑5.5cm囊腔，內(nèi)見2cmx1.5cmx1.3cm突起，輸尿管6.5cm×0.5cm)免疫組化：TTF-1(+)，CK19(部分+)，HCK(部分+)，Galcetin-3(-)，RCC(-)，EMA(+)，CK7(部分+)，VIM(部分+)建議：1.做相關(guān)檢查，排除轉(zhuǎn)移；2.借片會診進一步確診。根據(jù)病檢結(jié)果，甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)葉大小約4.0cm×1.1cm×1.2cm，右側(cè)葉大小約3.6cm×1.1cm×1.2cm，峽部厚約0.28cm，實質(zhì)光點分布均勻，甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)見大小約0.2cm×0.2cm的無回聲區(qū)，邊界清晰，甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)未見局限性腫塊回聲。CDFI：甲狀腺內(nèi)未見明顯異常血流信號顯示。意見：甲狀腺右側(cè)葉小囊腫。普外科會診建議出院短期休養(yǎng)后至普外科手術(shù)治療。患者出院后門診定期復(fù)診半年，一直未行手術(shù)，2015.06.29在湖北省同濟醫(yī)院復(fù)核左腎病檢結(jié)果：甲狀腺乳頭狀癌(濾泡亞型)。2015年11月17日我院門診甲狀腺彩超示甲狀腺右側(cè)葉小結(jié)節(jié)。病程中無紅腫，無疼痛，無發(fā)熱，無聲音嘶啞，無心慌，無多食消瘦，2015年12月10日入普外科住院治療。體檢：甲狀腺未觸及明顯包塊，無壓痛，雙側(cè)未及明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖，血尿常規(guī)，肝功能，血生化，出凝血時間基本正常，胸片結(jié)果：雙肺紋理稍增強，心膈未見明顯異常。氣管軟化試驗陰性。完善相關(guān)檢查后于2015年12月15日全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。手術(shù)方式：取頸部弧形切口長約10cm，切開皮膚及頸闊肌，游離皮瓣，上方超過甲狀軟骨上緣，雙側(cè)達胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，下方達胸骨上窩。離斷頸前肌，未見雙側(cè)甲狀腺無明顯腫大，邊界清，無粘連，雙側(cè)未及明顯結(jié)節(jié)。暴露右甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈，暴露上極，靠近腺體離斷甲狀腺上極血管并結(jié)扎，游離下極并結(jié)扎下極血管，全程暴露右側(cè)喉返神經(jīng)并予以保護，保留右側(cè)甲狀旁腺，將右側(cè)甲狀腺體自氣管表面切除。同樣方法切除左側(cè)甲狀腺體及椎體葉。送快檢，快檢結(jié)果示：(雙側(cè))甲狀腺未見腫瘤改變。(左側(cè)甲狀腺組織6cm×2cm×1.5cm，右側(cè)甲狀腺組織5cm×3cm×1.5cm)。創(chuàng)面徹底止血，頸部留置負壓引流管一根自胸骨上窩戳孔引出，清點器械敷料無誤，逐層縫合，3-0薇喬線間斷縫合，4-0滑線縫合皮下，術(shù)后恢復(fù)良好。患者未訴特殊不適無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難。病檢提示：(雙側(cè))甲狀腺未見腫瘤改變(左側(cè)：6cm×2cm×1.5cm，右側(cè)：5cm×3cm×1.5cm)，診斷：甲狀腺癌左腎轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后恢復(fù)良好，定期復(fù)診復(fù)查，目前未見異常。

2 討 論

甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，根據(jù)2014年美國監(jiān)測、流行病學(xué)及預(yù)后項目(Surveillance, Epidemiology, and End Results Program,SEER) 數(shù)據(jù)，發(fā)病率為12.90/10萬，甲狀腺癌預(yù)后較好，腫瘤相關(guān)死亡率為0.50/10萬，5年總生存率為97.80%，對于病灶局限于甲狀腺內(nèi)，患者5年生存率達99.90%，但有遠處轉(zhuǎn)移的患者則為54.70%[1]。在我國，根據(jù)2013年《中國最新癌癥譜》的數(shù)據(jù)，甲狀腺癌的發(fā)病率為6.56/10萬，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第10位[2]。而根據(jù)2013年《中國腫瘤登記年報》的數(shù)據(jù)，甲狀腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第8位[3]。

甲狀腺腫瘤是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，其中甲狀腺癌最常見，也是頭頸部最常見的惡性腫瘤，多見女性，預(yù)后與分化程度直接相關(guān)[4]。通常的轉(zhuǎn)移路徑是經(jīng)過局部淋巴結(jié)，先轉(zhuǎn)移到雙肺，接著轉(zhuǎn)移到骨，后蔓延全身[5-6]。甲狀腺癌發(fā)生腎轉(zhuǎn)移較為少見[7]。濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(FVPTC)是甲狀腺乳頭狀癌的1個亞型。FVPTC與其他濾泡性病變有著相似的組織病理學(xué)改變，其病灶主要或完全由濾泡組成[8]，無論是甲狀腺癌沒有甲狀腺任何臨床癥狀及體征就發(fā)生腎轉(zhuǎn)移的情況，還是已經(jīng)出現(xiàn)甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移其后進行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)卻未見腫瘤原發(fā)灶的情況，檢索文獻均未見報道。

值得注意的是，張鑫等[9]報道發(fā)現(xiàn)一名58歲女性患者，甲狀腺多發(fā)占位，雙腎占位且雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，其CT影像類似本案。本案患者因體檢左腎占位入院，CT提示囊性腎癌表現(xiàn)，直徑5.5cm且位于中下極，內(nèi)見2cm×1.5cm×1.3cm突起，無法行后腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)，按照診療常規(guī)，行左腎根治性切除術(shù)，病檢回報提示：(左腎)甲狀腺腫瘤，考慮為濾泡型乳頭狀癌，并經(jīng)湖北省同濟醫(yī)院病理復(fù)查證實。診治過程未出現(xiàn)誤診誤治或延誤治療情況，得益于各專業(yè)疾病診治常規(guī)。張鑫[9]等認為，只要是發(fā)現(xiàn)腎臟占位，既往有甲狀腺癌病史或合并甲狀腺結(jié)節(jié)，都需要考慮甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移。也就意味著，如果有患者發(fā)現(xiàn)腎占位同時合并甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)進行排查甲狀腺癌的相關(guān)檢查。我們認為，根據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果，甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移的確少見。通常情況下，在已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移后，原發(fā)灶的癥狀及體征多會有所體現(xiàn)。在人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率并非少數(shù)，在體檢已較為普及的今天，腎占位的檢出率也較以往明顯增加。因此，發(fā)現(xiàn)腎占位同時合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者遠遠多于甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移的患者，增加進行排查甲狀腺癌的相關(guān)檢查并無益處。不過，若CT影像為可疑的囊性腎臟占位，需要進行排查甲狀腺癌的相關(guān)檢查。

[1] SEER Cancer Statistics Factsheets: Thyroid Cancer. National Cancer Institute. Bethesda, MD[EB/OL]. http:// seer. Cancer. Gov/statfacts/html/thyro.html,[2015-03-07].

[2] 解析中國最新癌癥譜.中國醫(yī)學(xué)論壇報[N].2013-03-07.

[3] 赫捷,陳萬青.2013年中國腫瘤登記年報[M].北京：北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2013.

[4] Jemal A, Bray F, Center MM, et a1. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[5] Hundahl S A, fleming I D, Fremgeu A N, et al. A national CancerData Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.1985-1995[J].Cancer, 1998,83(12):2638-2648.

[6] 何俊,吳毅.甲狀腺癌臨床診治新特點(附572例臨床分析)[J].中國實用外科雜志,2008,28(5):365-371.

[7] 阿勒哈,孟慶彬,于健春,等.甲狀腺癌分子發(fā)病機制研究進展[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2013,35(4):383-388.

[8] 喻慶安.提高意外甲狀腺癌認識[J].臨床外科雜志,2015,23(7):503-504.

[9] 張鑫,王琦,李建興.甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移1例[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(6):573-574.

（本文圖片見封二）

R736.1

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.01.024

2017-02-10

管永俊，男，泌尿外科專業(yè)，碩士,主要研究方向：腔鏡泌尿外科、泌尿系腫瘤

石洪波