陳恩++方遠(yuǎn)明

[摘要] 目的 探討日間手術(shù)模式治療混合痔患者的臨床效果。 方法 統(tǒng)計(jì)分析我院普外一科肛腸組2014年6月～2015年6月開展的100例混合痔日間手術(shù)患者的臨床資料。 結(jié)果 本組患者中95例手術(shù)當(dāng)日出院，4例術(shù)后第1天出院，1例術(shù)后第5天出院，近期治愈率為100%?；颊咝g(shù)后隨訪1年，復(fù)發(fā)率為0%。 結(jié)論 日間手術(shù)模式治療混合痔患者安全可行，其住院時(shí)間短，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，有助于患者身心健康，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 混合痔；痔上黏膜環(huán)切術(shù)；日間手術(shù)；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）03-0037-03

Clinical observation of 100 cases of daytime surgery of mixed hemorrhoids

CHEN En FANG Yuanming

No.1 Department of General Surgery， Ganzhou Peoples Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of daytime surgery in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods The clinical data of 100 patients receiving daytime surgery of mixed hemorrhoid in the No.1 Department of General Surgery in our hospital from June 2014 to June 2015 were analyzed statistically. Results A total of 95 patients in this group were discharged on the same day， 4 patients were discharged on the first day after surgery， and 1 patient was discharged on the fifth day after surgery. The recent cure rate was 100%. The follow-up period was 1 year after the surgery and the recurrence rate was 0%. Conclusion It is safe and feasible for the daytime surgery in the treatment of mixed hemorrhoids. Daytime surgical model is in line with biological-psychological-social medical model requirements， so that patients are able to return to the family as soon as possible and merge into the society. The model can contribute to the physical and mental health of patients. The daytime surgical model of mixed hemorrhoids， due to its short hospital stay， can speed up bed turnover， improve bed utilization， reduce medical costs， and save medical resources， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Mixed hemmorhage； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Daytime surgery； Clinical observation

混合痔是肛腸科中的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為大便帶血、滴血、射血及肛門腫痛、痔核外露等，保守治療大都只能緩解癥狀，手術(shù)是目前最徹底的治療手段。其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）因其恢復(fù)快、痛苦小等特點(diǎn)，一經(jīng)引入就在我國(guó)迅速開展；主要適用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，環(huán)狀混合痔和直腸內(nèi)脫垂[1]。2014年日間手術(shù)年會(huì)國(guó)內(nèi)專家提出了日間手術(shù)的概念：以前需要住院多日進(jìn)行的手術(shù)，現(xiàn)在在1個(gè)工作日內(nèi)完成治療。2014年6月～2015年6月我院普外一科肛腸組將吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合日間手術(shù)模式用于100例混合痔患者的治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組100例患者均診斷為混合痔。其中男54例，女46例。年齡22～60歲，平均41歲。病程1～20余年不等。臨床表現(xiàn)均為：大便帶血、滴血或射血，肛門腫痛，痔核外露，肛門鏡下齒狀線上下均可見痔黏膜隆起，痔核環(huán)行隆起并脫出肛外。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在20歲～60歲之間，具有完全民事行為能力，具有良好的醫(yī)患溝通配合意識(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的信任感，能準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者 [Ⅰ級(jí)：患者無(wú)全身性疾病，僅有局部的病理改變；Ⅱ級(jí)：患者有輕度到中度臟器（心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能代償良好]；（3）無(wú)糖尿病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病等全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肛管直腸周圍膿腫、會(huì)陰壞疽、肛門直腸狹窄、炎癥性腸病的患者；（2）患者近期（3個(gè)月以內(nèi)）有硬化劑注射和肛門直腸手術(shù)史；（3）患者有免疫低下或凝血障礙性疾病，或目前需行抗凝劑治療。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前行血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、胸片、肛門鏡等檢查，結(jié)果無(wú)明顯異常者預(yù)約手術(shù)。（2）發(fā)放健康教育資料，做健康宣教，告知患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)并簽字，告知患者圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，做好患者心理護(hù)理，避免緊張情緒，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物。（3）術(shù)前排空大小便，不常規(guī)口服瀉藥清腸，便秘者可以用開塞露輔助排便，或者通便灌腸。（4）術(shù)前30 min常規(guī)給予抗生素預(yù)防性抗感染處理。（5）術(shù)前禁食、禁飲3 h。術(shù)前3 h飲用清水對(duì)大多數(shù)患者沒(méi)有增加誤吸或其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)[2]。擇期手術(shù)前3 h飲用400 mL富含碳水化合物的飲料（50 g糖）（目前觀察是安全的）[3]。（6）手術(shù)前半小時(shí)給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）50 mg靜脈注入進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛（超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前阻滯傷害性感受，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果）[4]。（7）術(shù)前15 min給予靜脈推注注射用尖吻蝮蛇血凝酶2單位（商品名：蘇靈，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080633，北京康辰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），用于手術(shù)預(yù)防性止血。

1.3手術(shù)方法

參見《比技術(shù)更多：任東林肛腸外科手術(shù)集》人民軍醫(yī)出版社出版（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)書號(hào)ISBN：9787509166772）。嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中需要注意兩點(diǎn)：（1）在痔上距齒狀線3～4 cm處使用2-0帶針縫線在黏膜及黏膜下層進(jìn)行荷包縫合?？p合前先作紗布拖出試驗(yàn)，選擇合適的荷包技術(shù)：環(huán)狀荷包：紗布拖出試驗(yàn)顯示脫垂頂端<1/2 CAD者采用環(huán)狀荷包，于荷包進(jìn)針的對(duì)側(cè)做一點(diǎn)狀牽引有利于放置吻合器。降落傘荷包：紗布拖出試驗(yàn)顯示脫垂頂端≥1/2 CAD者采用降落傘式荷包，縫合高度在脫垂的頂點(diǎn)，可于 2、4、6、8、10、12點(diǎn)，或 1、3、5、7、9、11點(diǎn)縫合牽引線。本組患者縫合方式未做具體統(tǒng)計(jì)。（2）女性患者術(shù)中需進(jìn)行陰道指檢或用陰道拉鉤拉開，在直視下觀察陰道后壁，避免陰道后壁牽入吻合器中，可以降低直腸陰道瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者無(wú)直腸陰道瘺并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即可進(jìn)食少許清水或流質(zhì)，避免口咽干燥不適，6 h后進(jìn)食半流質(zhì)，同時(shí)給予口服乳果糖口服液10 mL，1 d 3次，術(shù)前經(jīng)常便秘者，加用石蠟油30 mL，口服，1 d 3次，通便處理，確保第1次排便時(shí)大便稀軟。盡量在患者術(shù)后48 h內(nèi)排便，以免宿便干結(jié)不易排出。術(shù)后8 h以后主刀醫(yī)生觀察患者肛門切口情況，拆除切口敷料，觀察切口無(wú)明顯滲血，小便排出順暢，患者主觀感覺良好，即可安排出院。

1.5 出院指導(dǎo)

健康宣教，囑患者按時(shí)服藥，清淡飲食，保持大便通暢，大便1～2次為宜。每次便后以1：5000高錳酸鉀溶液肛門坐浴約15 min，然后在肛門創(chuàng)口涂摸馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏[5]。按衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，常規(guī)預(yù)防性抗感染處理。如有肛管縫線，術(shù)后5～7 d拆除。術(shù)后常規(guī)給予曲馬多緩釋片50 mg，口服，1 d 2次，可以根據(jù)患者自主感覺調(diào)整劑量。囑患者術(shù)后7～10 d，術(shù)后15～20 d分別返院復(fù)查，共復(fù)查2次，如有不適，增加復(fù)查隨訪次數(shù)。

2 結(jié)果

本組100例患者中95例術(shù)后感覺良好，無(wú)明顯不適，手術(shù)當(dāng)日辦理出院；4例因肛門疼痛較劇烈，要求繼續(xù)住院觀察，術(shù)后第1天疼痛緩解，即辦理出院；1例因術(shù)后肛門滲血較多，且患者離家3小時(shí)車程，繼續(xù)住院止血對(duì)癥處理，術(shù)后第5天便后無(wú)明顯出血，即辦理出院，近期治愈率為100%。全部患者隨訪1年，近期復(fù)發(fā)率為0%。本組患者中術(shù)后尿潴留30例，占30%。24例通過(guò)局部按摩足三里、三陰交、關(guān)元等穴位，下腹會(huì)陰部熱敷，配合流水聲音誘導(dǎo)患者排尿，效果不佳者配合肌內(nèi)注射新斯的明，均使患者成功自行排尿。6例用上述方法無(wú)效，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，均在術(shù)后2 d內(nèi)順利拔除，無(wú)尿路感染發(fā)生。出院后因肛門疼痛非計(jì)劃再次住院治療1例，因便血較多非計(jì)劃再次入院2例。

3 討論

本次臨床結(jié)果證實(shí)，我院普外一科肛腸組將吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合日間手術(shù)模式用于100例混合痔患者的治療是安全可行的。日間手術(shù)模式得以順利開展，我們認(rèn)為需要注意以下幾個(gè)方面：

（1）術(shù)前患者評(píng)估：篩選出適合行日間手術(shù)的患者，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免不良事件發(fā)生，才能保障患者順利康復(fù)出院[6]，每位患者我們均采取了全面的術(shù)前評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者方可進(jìn)入日間手術(shù)流程。

（2）健康宣教：與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，日間手術(shù)流程需要非常緊湊，全面細(xì)致的圍手術(shù)期健康教育可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[7]，提高患者的依從性和滿意度。對(duì)本組患者我們給予術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后各種注意事項(xiàng)口頭及書面形式結(jié)合的辦法進(jìn)行健康教育?；颊叱鲈簳r(shí)詳細(xì)告知其口服藥物和肛門上藥的方法、門診隨訪時(shí)間、出院后注意事項(xiàng)以及主刀醫(yī)生聯(lián)系電話。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者我們并沒(méi)有像平時(shí)一樣，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后禁食禁飲，沒(méi)有常規(guī)行術(shù)前導(dǎo)瀉清腸處理。而是讓患者近乎平常一樣的飲食排便規(guī)律。有研究表明：適度的水平衡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響日間手術(shù)后患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[8]。

（4）麻醉方式：本組患者我們和麻醉師一起評(píng)估患者情況，均采取腰麻，具體麻藥用量有個(gè)體差異。高曉秋等[9]研究發(fā)現(xiàn)腰麻采用0.3%的布比卡因4.2 mg足以滿足痔手術(shù)的要求，且術(shù)后尿潴留發(fā)生率低。

（5）手術(shù)方法：本組患者均采取吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，部分患者加外剝內(nèi)扎術(shù)，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的肛腸科醫(yī)生操作，保證手術(shù)的順利完成。

（6）疼痛管理：術(shù)口疼痛是所有手術(shù)患者延遲出院、出院后非計(jì)劃就診和非計(jì)劃入院的最常見原因[10]。本組所有患者我們均采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛觀念-聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法獲取較為理想的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少單一藥物和方法可能引起的不良反應(yīng)。

（7） PONV：PONV是降低患者滿意度，增加住院天數(shù)的常見并發(fā)癥。日間手術(shù)患者PONV發(fā)生率為20.0%～30.0%，而高危人群發(fā)生率高達(dá)70.0%～80.0%[11]。PONV多由于麻醉及鎮(zhèn)痛藥物引起，本組患者因麻醉藥物劑量低，麻醉過(guò)程順利，未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用長(zhǎng)效止吐藥物，成功避免了嚴(yán)重的PONV發(fā)生。

（8）尿潴留：尿潴留是指術(shù)后4～6 h膀胱極度充盈，但排尿困難或殘余尿大于100 mL[12]。尿潴留是PPH術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，積極預(yù)防和處理術(shù)后尿潴留可以促進(jìn)患者快速康復(fù)[13]，同時(shí)也是日間手術(shù)順利出院的保障。本組患者我們采取多種方法預(yù)防和處理術(shù)后尿潴留，最大限度的降低了患者因尿潴留帶來(lái)的不適感。

（9）術(shù)后出血：本組患者均術(shù)前15 min給予靜脈推注注射用尖吻蝮蛇血凝酶2單位，用于手術(shù)預(yù)防性止血。韋軍民等[14，15]研究表明尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)術(shù)口出血具有良好的止血效果，可以明顯縮短術(shù)口止血時(shí)間，而且研究中未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良事件，安全性研究報(bào)告表明其臨床使用是安全可靠的。

（10）術(shù)后排便困難：為避免術(shù)后便秘給患者帶來(lái)不適體驗(yàn)，本組患者術(shù)后均給予緩瀉劑，劑量隨患者排便情況調(diào)整。

（11）隨訪：本組患者均要求返院復(fù)查，同時(shí)結(jié)合電話隨訪，患者可以隨時(shí)和醫(yī)生溝通病情，得到最適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)意見。通過(guò)電話隨訪方式密切觀察離院后的患者康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)康復(fù)過(guò)程中的問(wèn)題，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理，同時(shí)收集手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提高患者滿意度[16]。

綜上，日間手術(shù)模式的實(shí)施顯著地提高了醫(yī)院病床的使用率，一定程度上緩解了“看病難、住院難、手術(shù)遲”的現(xiàn)象，節(jié)省了醫(yī)療資源。日間手術(shù)模式是一種讓患者、醫(yī)院和國(guó)家均受益的醫(yī)療服務(wù)模式，是一種值得推廣的手術(shù)模式。

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（收稿日期：2016-10-09）