肖洪莉 王和平

（華東師范大學(xué)特殊教育學(xué)系 上海 200030）

基于“腦功能開發(fā)”的自閉癥兒童綜合干預(yù)個案研究

肖洪莉 王和平

（華東師范大學(xué)特殊教育學(xué)系 上海 200030）

文章旨在研究以“腦功能開發(fā)”為核心的綜合干預(yù)對自閉癥兒童的認知、社會交往和運動能力發(fā)展的干預(yù)效果。通過個案研究法，以1名學(xué)齡前自閉癥兒童為個案，制定基于“腦功能開發(fā)”理念的以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練為主，輔以認知訓(xùn)練和動作訓(xùn)練的綜合干預(yù)方案，并通過訪談法和觀察法系統(tǒng)收集個案信息，掌握兒童干預(yù)前后的能力變化情況。研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過長期的訓(xùn)練，該兒童在認知、社會交往和感覺統(tǒng)合方面均獲得較大發(fā)展。因此，以“腦功能開發(fā)”為核心的綜合干預(yù)，可在一定程度上促進自閉癥兒童的認知、運動、感覺統(tǒng)合和社會交往的發(fā)展，從而提升兒童的腦功能。

腦功能；自閉癥；綜合干預(yù)

腦，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要部分，是學(xué)習(xí)和記憶發(fā)生的主要場所。受學(xué)習(xí)、訓(xùn)練以及個體經(jīng)驗等因素的影響，大腦皮層會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的變化以及功能的重組[1]，尤其在腦發(fā)育早期。研究亦表明，通過有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，特殊兒童的腦功能得到不同程度的發(fā)展[2]，如腦癱、智力障礙、ADHD、自閉癥等。

自閉癥，又稱孤獨癥，是一種廣泛性發(fā)展障礙，多存在社會交往不足或缺失、行為和興趣異常(DSM-5)[3]等問題，嚴重阻礙個體的生長發(fā)育。目前研究尚未清楚解釋自閉癥的病因，較有力解釋為自閉癥兒童腦部發(fā)育存在結(jié)構(gòu)及功能異常[4]，如前額葉發(fā)育不足[5]，頂葉肥大，顳葉內(nèi)側(cè)面異常，左顳葉語言區(qū)體積較正常人小[6]等。據(jù)筆者觀察，實際訓(xùn)練中，訓(xùn)練人員多關(guān)注自閉癥兒童異常行為的矯正、局部性功能的補救等，如藥物治療、行為療法、關(guān)鍵性行為訓(xùn)練等，未突顯損傷腦的功能開發(fā)或補償。故，本研究以腦功能開發(fā)為核心，制定主以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，輔以認知訓(xùn)練和動作訓(xùn)練的綜合干預(yù)方案，旨在提升自閉癥認知、社會交往和動作技能，進而促進其腦功能的發(fā)展。

一、研究對象

天天，男，現(xiàn)7歲，高功能自閉癥，目前就讀于上海市某普通小學(xué)。母親屬高齡產(chǎn)婦，孕期無疾病和用藥史，健康狀況良好。嬰兒足月順產(chǎn)，新生兒評分正常。

相較于普通兒童而言，天天存在明顯的發(fā)育落后，具體如下。首先，動作發(fā)展上，發(fā)展時間晚，質(zhì)量不佳。如18個月會扶墻走，30個月方可獨立行走（普通兒童1歲左右獨立行走），但行走時，雙腳間距過大，穩(wěn)定性不足，易摔倒。其次，語言發(fā)展上，無“呀呀語”階段，24個月才能進行有意義的言語表達。再次，個體社會性方面，48個月時，天天非常膽小謹慎，不愿嘗試新事物，情緒波動大，興奮水平偏高。據(jù)幼兒園老師反映，天天上課時多無故離席，在教室內(nèi)亂走，隨意圖畫，?；乇芘c陌生同齡者互動等。

綜合幼兒園教師的反應(yīng)情況和天天的日常表現(xiàn)，2014年8月上旬（天天4歲半時），父母帶天天到某高校特殊教育系感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室咨詢和訓(xùn)練。時至今日，天天已接受近兩年時間的訓(xùn)練，并仍在持續(xù)。研究者即為天天的訓(xùn)練人員之一。

二、研究目的

探索在“腦功能開發(fā)”理念指導(dǎo)下，綜合干預(yù)對高功能自閉癥兒童的認知、語言和社會交往能力方面的康復(fù)效果，從而進一步探索自閉癥兒童的最佳干預(yù)模式。

三、研究過程

通過半結(jié)構(gòu)化訪談、參與式觀察，詳細收集天天的各類資料，包括家庭史、妊娠史、發(fā)展史、現(xiàn)有能力狀況等，確定其發(fā)展問題所在，為制定明確可操作的訓(xùn)練計劃做準備。

（一）訓(xùn)練前情況。通過訪談天天的父母和以評估為核心的4周密集型訓(xùn)練，詳盡收集天天的當(dāng)時能力情況，具體情況如下。

1.認知能力。認知能力是指人腦加工、儲存和提取信息的能力，是人們成功完成活動最重要的心理條件，具體包括注意、記憶、知覺、思維和想象等?？傮w上，天天在該領(lǐng)域發(fā)展參差不齊。注意力方面，注意力維持時間約3～5分鐘，注意容量狹小，不能同時接受動-聽覺、動-視覺信息，如騎行協(xié)力車時，無法同時性完成辨識物品或聽辨句子的任務(wù)。注意轉(zhuǎn)移能力差，尤其是動態(tài)轉(zhuǎn)移至靜態(tài)活動，需3～5分鐘或更長的適應(yīng)時間?？傮w表現(xiàn)為日常學(xué)習(xí)或執(zhí)行任務(wù)時，頻繁走神、東張西望或自言自語，但對喜好之物能長時高度集中注意力。

思維方面，信息加工策略單一，多為刻板的使用老師所教，無法根據(jù)情景靈活擇取策略。自我覺知方面，常沉浸自我世界而不知，需他人提示方能緩慢轉(zhuǎn)移至當(dāng)前活動，缺乏自我監(jiān)控與調(diào)節(jié)能力。記憶能力尚可，尤其是機械記憶較佳，經(jīng)1～2遍復(fù)述后，便能記憶較大容量指令或知識。

2.言語語言。語言理解與言語表達發(fā)展不均衡。語言理解正常，能辨別“跑”“跳”“拍手”“拿”“喝水”“上廁所”等常用詞語。言語表達方面，發(fā)音清晰，但言語表達刻板，情景應(yīng)答差，主動性言語少。情緒激動時，“你我他”人稱代詞易混淆，常對熟悉事實進行反復(fù)地自問自答，陳述事實后，常刻板性自問“是不是”“怎么（怎么辦）”。

3.運動能力。整體運動水平偏低，尤以動作的協(xié)調(diào)控制不佳為主。粗大動作上，能完成走、跑、跳、上下樓梯，但動作快，多摔跤，行走時踮雙腳跟。動作的整合控制上，不能同時操作兩運動器官或同一運動器官的兩種或多種動作方式，如分腿上跳，須在并腿向上跳時，逐步分開兩腿，后分腿著地。天天則先分開兩腿，向上跳起，后分腿落下。精細動作上，用剪刀時動作笨拙，5分鐘僅能剪碎紙片的一半；寫字時，速度慢，字大小不一，且常超出方框。

4.社會交往。社會交往與普通兒童存在較大差異，表現(xiàn)在不輕易接觸新事物或新環(huán)境，自我保護意識過強，常因害怕、緊張而情緒反應(yīng)過度劇烈。其次，多回避與陌生同齡人或同伴交往。

（二）訓(xùn)練計劃的制定與實施。根據(jù)腦的功能分區(qū)，并結(jié)合天天的問題表現(xiàn)，筆者認為天天可能存在額葉、頂葉和顳葉功能發(fā)育遲緩或不足的問題。因此，其訓(xùn)練方案堅持以促進額葉、頂葉和顳葉的功能為依據(jù)，制定綜合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、認知訓(xùn)練和游戲治療等方法的綜合干預(yù)方案，從而提高天天的認知能力、動作的精細度和協(xié)調(diào)性、感覺統(tǒng)合和社會交往等能力。訓(xùn)練時間為每周2次，每次2小時。

1.額葉。額葉，分為中央前區(qū)和前額區(qū)，前者與運動控制有關(guān)，后者主要涉及腦的高級功能，如抽象思維、高級智力活動[7]。故，對于天天來說，額葉側(cè)重于認知和運動康復(fù)訓(xùn)練。

（1）認知訓(xùn)練。在學(xué)習(xí)學(xué)科知識的過程中，改善其注意、記憶和思維能力，具體形式多樣。如聽答任務(wù)，訓(xùn)練人員現(xiàn)場朗讀《猴子搬玉米》，要求其通過聽課文，完成指定任務(wù)，如，文中出現(xiàn)幾個“的”，小猴子在下山過程中共遇見哪些食物？小猴子最后為什么空手回家？評價小猴子的行為等。

（2）運動康復(fù)訓(xùn)練。本項目側(cè)重于動作的精細和協(xié)調(diào)控制訓(xùn)練，如坐位上下肢運動，天天屈腿屈臂坐于地板上，按“噠-噠噠”節(jié)律同時平伸下肢和上臂，后按“噠噠-噠”同時繃腳及下壓手腕。又如，左右手節(jié)律拍打，天天盤坐于墊子上，左手拍墊子1下，右手隨即拍墊子2下，此為1輪，3輪后左右手交換。

2.頂葉。頂葉的功能主要為進行軀體的感受及處理，空間定位等[7]。故頂葉訓(xùn)練重點為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。針對天天前庭敏感、語言表達不佳情況，感統(tǒng)訓(xùn)練側(cè)重于前庭訓(xùn)練，包括吊臺、旋轉(zhuǎn)椅和大陀螺和滑梯等活動。進行這些旋轉(zhuǎn)活動時，天天頭部微低（以達到刺激頂葉的目的），順逆時針比為5：1，以逆時針為始，同時加入古詩背誦、兒歌和說話課，以轉(zhuǎn)移其注意力。

3.顳葉。顳葉是多種信息會聚的場所，是語言、概念等抽象表示的區(qū)域，是長時記憶中陳述記憶的最終存儲的主要部分[7]。故顳葉的主要訓(xùn)練內(nèi)容為社會交往，即言語語言的理解與表達。社會交往訓(xùn)練包括言語表達和溝通交往。前者包括看圖說話、描述事件、故事創(chuàng)編，如要求天天觀察真實情境照片后，對照片中人物所處環(huán)境、所做事情、人物關(guān)系及人物心情等進行觀察和描述，過程中，著重糾正其用語和言語邏輯問題。后者主要指與同齡兒童進行言語互動。如，老師僅提供一樣玩具（2兒童均喜歡），讓兩位兒童自主協(xié)商如何玩此玩具。或老師讓2位小朋友互相評價優(yōu)缺點等。

四、效果

經(jīng)過2年的康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)天天各方面均取得良好的進步。

（一）認知。注意力上，有效注意持續(xù)時長約20～25分鐘，且能在無監(jiān)督情況下，獨立完成數(shù)學(xué)作業(yè)（1年級上冊）。同時，能抵抗老師刻意制造的聽覺干擾，如踏步聲、蹦跳聲等，但易受同伴的聽視覺干擾。注意力轉(zhuǎn)移時間約為3～5秒，如從坐位上下肢運動快速轉(zhuǎn)變?yōu)榭磮D說話活動。注意力平臺容量有所擴大，如能在騎協(xié)力車的同時，完成聽答加減法任務(wù)。學(xué)習(xí)能力上，經(jīng)2～3次教授后，便可掌握某一新的概念或動作。從學(xué)科知識掌握情況看，現(xiàn)能掌握大小、高矮、多少的比較概念，認識三角形、正方形、圓形、長方形，能進行1年級的加減運算，但對數(shù)學(xué)題目的理解上存在不足。語文上，認識近100個漢字，能描述單一圖片的大概內(nèi)容，多幅圖片描述時，圖片間聯(lián)系不足。

（二）運動。從精細動作上看，天天從不會握剪刀到能用剪刀流利的剪直線，能按照線條模板剪圓形、三角形和正方形。從動作協(xié)調(diào)上看，能慢速的節(jié)律拍打墊子或跺腳，不出現(xiàn)混亂，并能連續(xù)的跳繩3～5下，能在視覺提示下同時完成分腿擊掌跳躍，而非逐一完成?？傮w上，天天的精細協(xié)調(diào)運動有較大提升。

（三）感覺統(tǒng)合能力。從以前的拒絕吊臺、害怕滑梯，一轉(zhuǎn)吊臺便嘔吐，到現(xiàn)今能接受吊臺快速旋轉(zhuǎn)3～4輪，不出現(xiàn)嘔吐、反胃；同時，天天現(xiàn)能主動地與同伴一起滑滑梯，無論正坐、反坐或俯趴滑均能接受?？傮w表明，天天的前庭敏感度顯著降低，對運動狀態(tài)的知覺與接受度明顯提高。

（四）社會交往。首先，對規(guī)則的理解和執(zhí)行率明顯提升。起初，訓(xùn)練人員僅使用動賓結(jié)構(gòu)的簡單指令，也需重復(fù)約3次，方能啟動執(zhí)行，并且執(zhí)行時，多數(shù)僅完成指令的后半部分?，F(xiàn)經(jīng)老師1遍講述，天天1遍復(fù)述后，便能完成復(fù)雜規(guī)則要求，正確執(zhí)行率約在75%，如游戲規(guī)則---撿8個紅球，其中黃球比紅球少3個，藍球比紅球多但比黃球少，撿球過程中聽到音樂才可撿球，音樂停止，須保持姿勢不動。其次，與人互動時，天天的主動性和靈活性變強，如，會主動“老師阿姨，早上好”，主動詢問“去世是什么意思？”“叔叔，你下午要去做什么??？”并在叔叔反問后回答“我猜你要去辦公室”等。

五、討論

（一）基于腦功能的訓(xùn)練方案可有效提升個體能力。本研究從腦功能角度出發(fā)，設(shè)計和實施訓(xùn)練方法，歷經(jīng)2年實驗時間，取得良好的研究效果，一定程度上證實了基于腦功能的訓(xùn)練方案可有效提升兒童的各項能力。

（二）少量多次，循序漸進?？傮w上，訓(xùn)練需堅持“少量多次，循序漸進”原則，即每次進行某項訓(xùn)練的時間不宜過長、強度不宜過大，可多次間隔進行，逐步提升兒童能力。如前庭訓(xùn)練中，當(dāng)旋轉(zhuǎn)時間過長、速度過快、頻率高時，天天會出現(xiàn)反胃、嘔吐情況。故在訓(xùn)練初期，訓(xùn)練者堅持1～2輪旋轉(zhuǎn)，每次旋轉(zhuǎn)的后期稍微加快速度，后逐步延長至3～4輪旋轉(zhuǎn)，每次旋轉(zhuǎn)到23時加快旋轉(zhuǎn)速度，逐步提高天天的接受力，降低其前庭敏感性。

（三）家長的重要性。機構(gòu)的專業(yè)訓(xùn)練與家庭中的長時訓(xùn)練相結(jié)合，兒童將獲得更快速有效的提升。從時間效益角度講，一天時間中，兒童在機構(gòu)接受專業(yè)訓(xùn)練的時間短，而與父母一起的時間長，當(dāng)家長掌握一定的訓(xùn)練理念和技巧，則可實現(xiàn)任何時間、任何地點的有效訓(xùn)練，同時可增進親子關(guān)系。從經(jīng)濟效益角度講，當(dāng)家長掌握訓(xùn)練技巧后，可降低訓(xùn)練費用支出，緩解家庭經(jīng)濟壓力，創(chuàng)造良好的家庭氛圍，利于兒童成長。

（四）豐富的同伴互動活動。無論對普通還是特殊兒童來說，同伴互動都是學(xué)習(xí)、練習(xí)的最佳場所。在此過程中，兒童可模仿學(xué)習(xí)同伴行為，如言語、互動方式等，同時，也可將訓(xùn)練所學(xué)運用于真實情境中，學(xué)會知識、技能的情景遷移，做到真正的靈活運用。天天在接受訓(xùn)練期間，正常入園與同齡兒童互動，將所學(xué)用于實踐。據(jù)幼兒園老師反應(yīng)，經(jīng)訓(xùn)練后，其與同伴小朋友的互動次數(shù)逐漸增多，互動方式逐步恰當(dāng)化。

（五）有效關(guān)注兒童情緒。情緒，給個體提供注意保持的力量，起著驅(qū)動個體采取行動的作用[8]。當(dāng)兒童以積極主動、濃厚興趣的情緒狀態(tài)展開訓(xùn)練時，注意力持續(xù)時間增長、行為主動性增加，訓(xùn)練效益出現(xiàn)成倍增長。若訓(xùn)練過程中，兒童哭泣、畏難或疲累，訓(xùn)練人員需同理性的給予安慰與鼓勵，使其感受到訓(xùn)練人員的正向力量，激發(fā)并培養(yǎng)兒童抗挫折、堅持不懈的品質(zhì)?？偠灾?，整個過程中，訓(xùn)練人員須有效關(guān)注兒童的情緒，做到“一切從兒童情緒出發(fā)”，實現(xiàn)最短時間內(nèi)的最高效訓(xùn)練。

[1]李艷瑋，李燕芳．兒童青少年認知能力發(fā)展與腦發(fā)育[J]．心理科學(xué)進展，2010(18)：1700～1706.

[2]王力，劉艷虹，林冬云.腦損傷兒童腦功能調(diào)整訓(xùn)練的療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002(5).

[3]卜凡帥，徐勝．自閉癥譜系障礙診斷標準：演變、影響與展望[J]．中國特殊教育，2015(2)：40～45.

[4]段云峰，吳曉麗，金鋒．自閉癥的病因和治療方法研究進展[J]．中國科學(xué)(生物科學(xué)),2015(45)：820～844.

[5]戴旭芳.自閉癥的病因研究綜述[J].中國特殊教育，2006（3）：84～87.

[6]李艷瑋，李燕芳．兒童青少年認知能力發(fā)展與腦發(fā)育[J]．心理科學(xué)進展，2010(18)：1700～1706.

[7]黃秉憲．腦的高級功能與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[M]．北京：科學(xué)出版社，2000：88～108.

[8]孟昭蘭.情緒心理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2015（4）：9.

[責(zé)任編輯 鄭麗娟]

ACaseStudyonComprehensiveInterventionofAutisticChildrenBasedon"BrainFunctionDevelopment"

Xiao Hongli Wang Heping
(Department of Special Education,East China Normal University,Shanghai 200062)

The aim of this paer is to study the effect of comprehensive intervention on the development of cognitive,social interaction and athletic ability of autistic children with"brain function development"as the core.Through case study,a case study of 1 pre-school autistic children was conducted.A comprehensive intervention program based on sensory integration training,supplemented by cognitive training and action training,was developed based on the idea of"brain function development".And the observation system collects case information to control the changes in capacity before and after child intervention.The study found that:after long training,the children in cognitive,social interaction and sensory integration have been greatly developed.Therefore,the"brain function development"as the core of the comprehensive intervention,to a certain extent,promote children with autism awareness,movement,sensory integration and social interaction development,thereby enhancing children's brain function.

brain function;autism;comprehensive intervention

G766

A

2095-0438（2017）07-0074-04

2017-03-19

肖洪莉(1993-)，女，四川成都人，華東師范大學(xué)在讀碩士，研究方向：特殊兒童康復(fù)、資源教室建設(shè)與運行;王和平（1969-），男，上海人，華東師范大學(xué)副教授，研究方向：特殊兒童康復(fù)服務(wù)、特殊兒童家庭教育及康復(fù)訓(xùn)練咨詢與指導(dǎo)。