張 鵬，余 波，王廷峰，伍 雯，陳麗華，章 雄

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海，201399)

·論 著·

SIPS手術(shù)治療重度肥胖癥*①

張 鵬，余 波，王廷峰，伍 雯，陳麗華，章 雄

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海，201399)

目的：探討SIPS(stomach intestinal pylorus sparing)治療重度肥胖癥的臨床價值及手術(shù)方法。方法：26歲女性患者，因重度肥胖癥(BMI=69.4 kg/m2)接受SIPS減重手術(shù)。建立40～42 Fr袖狀胃，在胃幽門下2～3 cm處橫斷十二指腸球部，近端斷口與回腸在距回盲瓣約300 cm處行端側(cè)吻合，對袖狀胃及吻合口測漏后，手術(shù)完成。結(jié)果：手術(shù)順利，出血量較少，患者順利出院，無明顯的圍手術(shù)期并發(fā)癥，與入院時相比，術(shù)后3周體重減輕20 kg。結(jié)論：SIPS由于保留了胃幽門，避免了胃旁路術(shù)后常見的傾倒綜合征；因為僅建立一個吻合口，可避免術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。應(yīng)用SIPS治療重度肥胖癥效果確切、安全性高，推薦用于治療BMI>50 kg/m2的重度肥胖或糖尿病病史較長(>10年)的患者。

肥胖癥；代謝綜合征；SIPS；減重手術(shù)

SIPS(stomach intestinal pylorus sparing)手術(shù)最早由美國紐約Lenox Hill醫(yī)院的Mitchelle S.Roslin醫(yī)生于2015在Obesity Surgery雜志發(fā)表的述評文章中介紹[1]，SIPS手術(shù)時，先應(yīng)用42 Fr胃定標(biāo)管(bougie)行垂直袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)，再在胃幽門下2～3 cm處橫斷十二指腸球部，球部近端口與回腸距回盲瓣300 cm處行端側(cè)吻合。2016年3月Roslin醫(yī)生與美國鹽湖城減重醫(yī)學(xué)研究所的Daniel Cottam醫(yī)生聯(lián)合發(fā)表了SIPS手術(shù)治療肥胖癥術(shù)后一年隨訪結(jié)果[2]，顯示SIPS術(shù)后一年，可將肥胖癥患者的多余BMI減輕率進(jìn)一步提高為84%；2016年8月，Daniel Cottam團(tuán)隊與美國杜克大學(xué)Dana Portenier醫(yī)生再次聯(lián)合發(fā)表文章，比較SIPS與膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)的臨床結(jié)局，顯示SIPS術(shù)后減重效果與糖尿病緩解率與傳統(tǒng)BPD-DS手術(shù)相近[3]，于是，SIPS手術(shù)被正式推出。SIPS手術(shù)由于保留了生理性的胃幽門，平衡了胃容積縮小與腸道旁路兩個因素，對肥胖癥與糖尿病的治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的SG與Y型胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)，同時由于保留了胃幽門，有效避免了RYGB術(shù)后傾倒綜合征、膽汁反流、邊緣性潰瘍等常見并發(fā)癥，且因為僅有一個腸腸吻合口，手術(shù)相關(guān)難度與風(fēng)險低于經(jīng)典的BPD-DS，且避免了內(nèi)疝的發(fā)生，因而備受減重外科界的關(guān)注，并在多次全球減重外科會議上受到重點推薦，尤其對于超級肥胖癥及糖尿病病史相對較長的患者。我院于2016年11月17日為1例BMI為69.4 kg/m2的超級肥胖患者在腹腔鏡下行SIPS，手術(shù)取得成功，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，26歲，因“體重異常增高20余年，夜間呼吸困難10余年”入院。自訴20余年前始，體重持續(xù)增加，伴血脂升高20年，睡眠呼吸暫停綜合征10余年，夜間需佩帶人工呼吸機(jī)睡眠。4年前曾接受正規(guī)的封閉式運(yùn)動減肥，但因體重快速反彈而告失敗。家屬訴患者有新生兒窒息病史，小腿丹毒病史，5年前出現(xiàn)臍疝，未予治療。入院體檢：身高148 cm，體重152 kg，BMI 69.4 kg/m2，腹圍165 cm，臀圍165 cm，BP 177/104 mmHg。術(shù)前動脈血氣分析顯示PaCO27.41 kPa，PaO28.24 kPa，血氧飽和度91.7%；生化檢驗報告顯示糖化血紅蛋白(HbA1c)6.4%，空腹血糖5.1 mmol/L，空腹胰島素156.14 pmol/L，總膽固醇4.78 mmol/L。胸部X線示心影增大，心電圖示竇性心率不齊。心臟超聲測射血分?jǐn)?shù)(EF)56%，腹部超聲顯示脂肪肝，支氣管舒張試驗陽性，睡眠生理監(jiān)測結(jié)論為重度睡眠呼吸暫停綜合征，以阻塞性呼吸暫停為主，伴重度低通氣、低氧血癥。胃鏡及上消化道造影顯示慢性胃炎、十二指腸球炎。術(shù)前診斷：(1)重度病理性肥胖癥；(2)高血壓?、蚣?；(3)重度睡眠呼吸暫停綜合征；(4)臍疝。術(shù)前經(jīng)過積極準(zhǔn)備，予以呼吸鍛煉、霧化治療及呼吸機(jī)治療，肺功能有所改善，并經(jīng)術(shù)前飲食指導(dǎo)，報院內(nèi)倫理委員會討論及院內(nèi)多學(xué)科討論同意，于2016年11月17日行腹腔鏡下SIPS。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)按Roslin的方法進(jìn)行(圖1)[2]。經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低位，建立氣腹，壓力設(shè)置為15 mmHg。探查無食管裂孔疝，先行SG，插入36 Fr bougie胃定標(biāo)管，于胃大彎側(cè)距幽門約6 cm處開始應(yīng)用直線切割閉合器進(jìn)行切割閉合，胃切割線距bougie留有少許余地，使之相當(dāng)于40～42 Fr直徑，最后距His角左側(cè)約1 cm處完成切割閉合，不進(jìn)行切緣的額外加固縫合(圖2)。其次，顯露回盲瓣部位，沿回腸末端向近端測量300 cm處進(jìn)行標(biāo)記(圖3)。幽門下2～3 cm處游離十二指腸球部，建立并打通球部后隧道后(圖4)，用直線切割閉合器切閉十二指腸(圖5)。近端十二指腸殘端在回腸標(biāo)記處使用Endostich 3-0可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合，前后壁均為雙層縫合，建立端-側(cè)吻合(圖6)，胃鏡充氣檢查無吻合口滲漏后，將輸入側(cè)小腸與袖狀胃胃竇處縫一針，以應(yīng)用重力作用避免食物倒流入輸入腸袢[4]。術(shù)畢留置腹腔引流管。

圖1 SIPS手術(shù)示意圖，十二指腸回腸吻合口距回盲瓣300 cm 圖2 先行SG

圖3 回盲瓣近端300 cm處的回腸壁應(yīng)用縫線標(biāo)記 圖4 十二指腸球部后壁下打通隧道，以便直線切割閉合器通過

圖5 胃幽門下2～3 cm處用直線切割閉合器離斷十二圖6 以手工雙層連續(xù)縫合方式，建立十二指腸空腸端側(cè)指腸吻合，并進(jìn)行測漏

2 結(jié) 果

手術(shù)順利完成，手術(shù)時間192 min，術(shù)中出血量約100 ml，術(shù)畢送入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察，自主呼吸恢復(fù)，且神智完全清醒后，停止機(jī)械通氣，予以經(jīng)氣管插管吸氧，術(shù)后約18 h腸道恢復(fù)排氣，約24 h后查動脈血氣后，拔除氣管插管，即鼓勵患者下床活動。予以全流質(zhì)飲食，包括清水與腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代，并適當(dāng)靜脈補(bǔ)充維生素、氨基酸。術(shù)后第3天進(jìn)行上消化道碘水造影，見吻合口通暢，無漏、狹窄梗阻，術(shù)后5 d，帶多種維生素復(fù)合劑善存、熊去氧膽酸及質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑出院，并囑逐步過渡至正常飲食。術(shù)后3周回訪，患者神志清楚，行動自如，無發(fā)熱、腹痛等不適，體重降至132 kg。

3 討 論

SIPS手術(shù)源于經(jīng)典的BPD-DS手術(shù)。經(jīng)典的BPD-DS手術(shù)，通常應(yīng)用40～44 Fr的bougie胃定標(biāo)管，先做一個SG，再行十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)，在回盲瓣近端約300 cm處橫斷回腸，回腸遠(yuǎn)端與十二指腸球部建立吻合，膽胰支在回盲瓣近端約125 cm處與回腸吻合，建立長約125 cm的共同食物通道及長約175 cm的食糜支。BPD-DS手術(shù)一方面由于營養(yǎng)并發(fā)癥問題，另一方面由于手術(shù)難度問題，在所有減重手術(shù)中的占比不超過3%，然而其減重及對糖尿病的治療效果則最佳，甚至可將2型糖尿病的緩解率提高至99%[5-6]，因而一直受到部分外科醫(yī)生及患者的偏愛，并與腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)、SG及RYGB一起被認(rèn)為是四種標(biāo)準(zhǔn)減重術(shù)式之一。SIPS手術(shù)將BPD-DS進(jìn)行簡化，仍應(yīng)用40-42 Fr的bougie胃定標(biāo)管，保留小腸遠(yuǎn)段300 cm作為食糜與膽汁胰液的共同通道，僅行十二指腸球部與回腸的端側(cè)吻合，較BPD-DS減少一個腸道吻合，手術(shù)難度降低。此外，由于300 cm的共同通道有膽汁胰液的混合，因而脂肪痢及營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥較BPD-DS顯著減少，而減重及對糖尿病的治療效果基本相當(dāng)[3]。

從手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)來看，SIPS屬于當(dāng)前新倡導(dǎo)的“袖狀胃加(Sleeve+)”手術(shù)之一。SG最初為BPD-DS手術(shù)的一部分，逐漸衍化出來，作為超級肥胖患者分期手術(shù)的第一步手術(shù)，由于SG臨床結(jié)局優(yōu)異，而逐漸被接受成為獨立的減重術(shù)式，并最終成為四種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，目前是全球范圍及國內(nèi)施行最多的減重手術(shù)。然而，隨機(jī)對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，相較RYGB，SG體重及血糖控制在遠(yuǎn)期，均有反彈趨勢[7]，因而，學(xué)界開始思考如何進(jìn)一步穩(wěn)定及提高SG的遠(yuǎn)期效果，尤其對于超級肥胖及糖尿病病史較長的患者。于是在SG上增做一個小腸旁路的手術(shù)，即“袖狀胃加”手術(shù)，以進(jìn)一步增強(qiáng)體重減低、糖尿病緩解，提升遠(yuǎn)期效果，成為目前減重外科學(xué)的一個發(fā)展動態(tài)。而小腸單吻合口的手術(shù)，備受重視。目前，袖狀胃加單吻合口小腸旁路手術(shù)的創(chuàng)新手術(shù)方式有三種：第一種為臺灣專家首先提出來的袖狀胃加單吻合口十二指腸空腸旁路術(shù)[8-9]，應(yīng)用45 Fr的bougie胃定標(biāo)管做SG，在幽門下6 cm處橫斷十二指腸，并將近端十二指腸與空腸在Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)150 cm(如果BMI<35 kg/m2)或200 cm(如果BMI>35 kg/m2)處建立側(cè)側(cè)吻合，重點強(qiáng)調(diào)膽胰支的旁路長度。臨床隨訪顯示，減重效果稍好于RYGB，然而對于血糖及血脂的控制程度不及RYGB，可能是由于袖狀胃較大的緣故[10]。第二種袖狀胃加單吻合口的手術(shù)，是西班牙的Torres醫(yī)生及其團(tuán)隊率先提出來的袖狀胃加單吻合口十二指腸回腸旁路手術(shù)[11-13]，應(yīng)用大于54 Fr的bougie胃定標(biāo)管行SG，在十二指腸球部橫斷十二指腸，并從回盲瓣近端約200 cm處將回腸與十二指腸球部近端口吻合，這樣食物共同通道為200 cm，不過他后來的手術(shù)將共同通道延長至250 cm，在體重減輕、血糖控制方面效果優(yōu)異，然而由于食物通道過短，因而營養(yǎng)并發(fā)癥、短腸綜合征的表現(xiàn)仍然明顯，此外由于袖狀胃體積較大，因而依舊被視為是以減少營養(yǎng)吸收為主的一類減重手術(shù)[10]。Roslin與Cottam設(shè)計的基于袖狀胃保留幽門的單吻合口SIPS，良好地平衡了胃容積的縮小(40-42 Fr的bougie胃定標(biāo)管)及適當(dāng)?shù)男∧c旁路(共同通道300 cm)。此外，這個手術(shù)設(shè)計重視遠(yuǎn)端300 cm共同通道的精準(zhǔn)，而不論近端小腸旁路的長度，因而對于術(shù)后效果預(yù)測更加確切，臨床隨訪資料顯示，不論術(shù)后近、遠(yuǎn)期體重的減輕抑或血糖的控制效果，均優(yōu)于RYGB、SG手術(shù)[2-3]。

RYGB歷經(jīng)40余年，有大量循證資料支持，治療效果確切，因而被視為減重手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而隨著減重外科進(jìn)展為代謝病與減重外科，孰為代謝病與減重外科的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要更多證據(jù)。此外，在亞洲、南美及歐洲部分地區(qū)，惡性胃腫瘤患病率相對較高，因而RYGB所留存的殘胃，一旦發(fā)生癌變，增加了早期診斷難度，盡管有專家聲稱肥胖是惡性腫瘤的一個因素，通過減重可降低腫瘤的發(fā)生幾率。此外，因為殘胃中無食物通過，因而殘胃腫瘤發(fā)生率會進(jìn)一步降低，盡管如此，殘胃腫瘤仍是所擔(dān)心的問題之一，尤其在東亞地區(qū)。此外，由于我國吸煙率高，而吸煙與消化性潰瘍的發(fā)生相關(guān)，因而胃-空腸吻合口附近的邊緣性潰瘍，依然是RYGB術(shù)后令人擔(dān)憂的并發(fā)癥。同時，由于術(shù)后食物不經(jīng)過生理性胃幽門而直接從小胃囊進(jìn)入空腸中段，因而傾倒綜合征的發(fā)生率不可避免，即使有專家認(rèn)為傾倒綜合征可提醒患者避免快速進(jìn)食及進(jìn)食不健康食物，然而傾倒綜合征對術(shù)后依然造成困擾。此外，RYGB術(shù)后內(nèi)疝，也是與手術(shù)相關(guān)的不可避免的并發(fā)癥之一。因而，針對東亞地區(qū)人種的特殊性，RYGB是否依然是“金標(biāo)準(zhǔn)”及是否值得大力推廣值得思考。

SIPS克服了RYGB的所有設(shè)計瑕疵，強(qiáng)調(diào)保留胃幽門的重要性，胃幽門具有調(diào)節(jié)食物從胃中排空的閥門作用，可避免食物沒有延遲而直接全部傾倒進(jìn)入小腸，這樣一方面餐后血糖更加平穩(wěn)，而且避免了RYGB術(shù)后的傾倒綜合征，經(jīng)胃酸混合的食糜經(jīng)過胃幽門進(jìn)入回腸初段，與堿性的膽汁胰液進(jìn)行混合，因而邊緣性潰瘍的發(fā)生率也會大大降低，甚至避免。SIPS的設(shè)計也避免了內(nèi)疝發(fā)生的可能，更為重要的是，因為沒有殘胃，不用擔(dān)憂殘胃腫瘤的問題。更加重要的是，對于多余體重的減輕率，術(shù)后2年可達(dá)84%，且在術(shù)后18個月內(nèi)，體重呈持續(xù)下降趨勢；術(shù)前64.8%的患者HbA1c異常，術(shù)后一年僅19.4%的患者異常[3]，因而，不論減低體重抑或控制糖尿病的效果均優(yōu)于RYGB、SG。鑒于此臨床結(jié)局及此術(shù)式設(shè)計的合理性，SIPS目前受到專家的關(guān)注與重點推薦，尤其胃腫瘤高發(fā)地區(qū)。筆者認(rèn)為，隨著在東亞地區(qū)病例的逐漸積累，SIPS會成為東亞地區(qū)的主流術(shù)式，尤其BMI超過50 kg/m2的超級肥胖及糖尿病病史超過10年的患者，可進(jìn)一步增加減重效果、糖尿病的緩解及好轉(zhuǎn)率。以本病例為例，患者術(shù)前體重為152 kg，多余體重為104 kg，如果施行RYGB或SG，術(shù)后一年多余體重減輕率平均為65%，意味著患者術(shù)后最低體重可能為84.4 kg，則BMI依然為38.5，仍然為中重度肥胖癥。而如果施行SIPS，按照平均減重速率，術(shù)后1年體重約降低為64.6 kg，則BMI為29.5 kg/m2，患者受益更加明顯。

文獻(xiàn)報道，SIPS術(shù)后部分患者也會發(fā)生胃腸手術(shù)后常見的非特異性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、袖狀胃或十二指腸-回腸吻合口縮窄等。此外，偶有報道因為十二指腸回腸吻合口處發(fā)生疤痕粘連，有可能使經(jīng)胃排出來的食糜經(jīng)吻合口倒流入膽胰支輸入腸袢[4]，盡管一般情況下由于胃腸單向動力作用，這種情況的發(fā)生幾率非常小，為進(jìn)一步避免發(fā)生，可將膽胰支輸入腸袢在袖狀胃胃竇處固定一針，將輸入腸袢位置提高，借助重力作用避免食糜倒流的發(fā)生。

總之，SIPS作為一個創(chuàng)新的單吻合口“袖狀胃加”手術(shù)，其設(shè)計具有較強(qiáng)的合理性，臨床病例資料顯示SIPS較目前另外兩種單吻合口“袖狀胃加”手術(shù)，包括袖狀胃加單吻合口十二指腸空腸旁路術(shù)、袖狀胃加單吻合口十二指腸回腸旁路手術(shù)的臨床結(jié)局更優(yōu)；而且臨床結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的RYGB、SG，且同時避免了設(shè)計方面的不足，因而，隨著病例的進(jìn)一步積累，SIPS有望成為主流減重手術(shù)，對于超級肥胖(BMI>50 kg/m2)或糖尿病病史較長(>10年)的患者，以及胃腫瘤、消化潰瘍發(fā)生風(fēng)險較高的患者，尤為適用。

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(英文編輯：楊慶蕓)

SIPS surgery in the treatment of super obesity

ZHANGPeng,YUBo,WANGTing-feng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FudanUniversityPudongHospital,Shanghai201399，China

Objective:To investigate and report the feasibility and safety of stomach intestinal pylorus sparing (SIPS) surgery in the treatment of super obesity.Methods:A 26-year old female underwent SIPS surgery due to super morbid obesity with a BMI of 69.4 kg/m2.After completion of sleeve gastrectomy calibrated by a 40-42 Fr bougie,bulb part of duodenum was transected at 2-3 cm distal to pylorus.An end-to-side anastomosis was established by proximal duodenal end and ileum at 300 cm to terminal ileum.Then gastric sleeve and the anastomosis were tested for potential leaks.Results:The surgery went smoothly with minor bleeding.The patient was discharged in time without any notable perioperative complications.The patient obtained 20 kg weight loss 3 weeks after surgery when comparing with the weight on the day of admission.Conclusions:Dumping syndrome which often occurs in Roux-en-Y gastric bypass can be avoided by SIPS due to preservation of pylorus.In addition,internal hernia can also be prevented since only one intestinal anastomosis is established in SIPS surgery.SIPS surgery leads to a predicable postoperative outcome and a high safety profile in super obese patients,therefore,is suggested to recommend to super obese (BMI>50 kg/m2) patients or obese patients with more than 10 years’ history of diabetes.

Obesity;Metabolic syndrome;Stomach intestinal pylorus sparing;Bariatric surgery

1009-6612(2017)01-0007-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.007

①*基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)糖尿病與肥胖外科重點學(xué)科群(編號：PWZxq2014-08)

張 鵬(1972—)男，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院普通外科副主任，糖尿病與肥胖癥外科主任，醫(yī)學(xué)科研與創(chuàng)新中心主任，國際醫(yī)療部主任，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)手術(shù)治療糖尿病與肥胖癥方面的研究。

R589.1

A

2016-12-14)