鄒貴軍，王 迪,2，胡時(shí)棟，杜曉輝

(1.解放軍總醫(yī)院，北京，100853；2.南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

·論 著·

全腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效對(duì)比*①

鄒貴軍1，王 迪1,2，胡時(shí)棟1，杜曉輝1

(1.解放軍總醫(yī)院，北京，100853；2.南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

目的：比較全腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直徑≤5 cm的胃間質(zhì)瘤的臨床療效，探討腹腔鏡手術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用前景。方法：選取2010年1月1日至2015年1月1日行胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)的59例患者，其中全腹腔鏡楔形切除術(shù)22例(腔鏡組)，開(kāi)腹楔形切除術(shù)37例(開(kāi)腹組)。對(duì)比兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后情況。結(jié)果：兩組在性別、年齡、腫瘤部位及最大直徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短[(53.95±19.59) min vs.(103.84±21.257) min，t=-8.969，P<0.001]，術(shù)中失血量少[39.41(2-100) ml vs. 121.35(20-400) ml，Z=-4.285，P<0.001]，術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間早[1.91(1-3) d vs. 3.72(2-5) d，Z=-4.871，P<0.001]，術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間早[2.73(2-4) d vs. 4.38(3-6) d，Z=-5.319，P<0.001]，術(shù)后住院時(shí)間短[4.55(3-6) d vs. 7.70(5-10) d，Z=-6.166，P<0.001]，術(shù)后4 h C反應(yīng)蛋白升高幅度小[(3.13±0.97) mg/dl vs.(5.48±1.98) mg/dl，t=-6.10，P<0.001]，術(shù)后4 h白介素-6升高幅度小[(8.69±2.52) ng/L vs.(14.87±3.81) ng/L，t=-6.77，P<0.001]，疼痛感覺(jué)輕[(3.64±0.902) vs. (5.43±1.068)，t=-6.604，P<0.001]。隨訪6～36個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，全腹腔鏡胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率并未明顯增加，在胃間質(zhì)瘤的臨床治療中具有良好的應(yīng)用前景。

胃腸道間質(zhì)腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；療效比較研究

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是少見(jiàn)的非上皮源性腫瘤，起源于消化道間葉組織，具有多項(xiàng)分化潛能，其中原發(fā)于胃的間質(zhì)瘤稱為胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors，GST)。目前，GST的治療首選手術(shù)切除，但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢等問(wèn)題始終困擾著外科醫(yī)生。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，全腹腔鏡下切除GST成為新的選擇，然而，由于切除過(guò)程中容易發(fā)生腫瘤破裂及腹腔種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)的可行性、有效性仍存有較大爭(zhēng)議[1-2]。為比較全腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直徑≤5 cm GST的臨床療效，本文選取了在解放軍總醫(yī)院普通外科行GST楔形切除術(shù)的59例患者，通過(guò)對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，探討全腹腔鏡下治療GST的可行性及其臨床推廣、應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月1日至2015年1月1日在解放軍總醫(yī)院普通外科行手術(shù)切除的59例GST患者，其中22例接受全腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)(腔鏡組)，37例行開(kāi)腹胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)(開(kāi)腹組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前胃鏡或超聲胃鏡提示GST可能；(2)單發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm；(3)腹部增強(qiáng)CT或MRI掃描示腫瘤邊界清楚，質(zhì)地均勻；(4)術(shù)后病理證實(shí)為GST。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及最大直徑等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.3 手術(shù)方式 兩組均行胃楔形切除術(shù)，共同遵循以下原則[3-4]：(1)距腫瘤邊緣2～3 cm處完整切除腫瘤，確保切緣陰性；(2)無(wú)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不清掃區(qū)域淋巴結(jié)；(3)避免腫瘤破裂，腹腔鏡下用取物袋取出標(biāo)本。腹腔鏡組：建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍下緣穿刺10 mm Trocar，置入鏡頭，左鎖骨中線肋下緣2 cm處穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋下緣2 cm水平、左鎖骨中線臍上2 cm水平穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。依次探查并確定病變位置，腫瘤體積小、腹腔鏡定位困難者，術(shù)中胃鏡輔助定位。腫瘤呈腔外生長(zhǎng)且位于胃前壁者，直接用直線切割縫合器行楔形切除(圖1)；腫瘤呈腔外生長(zhǎng)且位于胃后壁者，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶和/或肝胃韌帶，暴露腫瘤后行楔形切除；腫瘤呈腔內(nèi)生長(zhǎng)者，定位腫瘤后，于靠近腫瘤處打開(kāi)胃前壁，吸凈胃內(nèi)容物，尋及腫瘤，于胃腔內(nèi)用直線切割縫合器行楔形切除(圖2)，關(guān)閉胃前壁(圖3)。創(chuàng)面滲血者，外加漿肌層縫合。開(kāi)腹組：上腹部做長(zhǎng)約10 cm正中切口，逐層進(jìn)腹，依次探查并確定病變位置，腫瘤體積小、腹腔鏡定位困難者，術(shù)中胃鏡輔助定位并確定腫瘤邊界后，用直線切割縫合器行楔形閉合切除，或打開(kāi)胃腔，尋及腫瘤并切除后，再關(guān)閉胃腔。腫瘤位于胃前壁者，可直接用直線切割閉合器行楔形切除術(shù)；位于胃后壁者，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶和/或肝胃韌帶，尋及腫瘤，再用直線切割閉合器行楔形切除術(shù)。創(chuàng)面滲血者，外加漿肌層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后4 h C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)濃度及疼痛評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析處理，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

59例均順利完成手術(shù)，無(wú)一例死亡。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間[(53.95±19.59) min]明顯少于開(kāi)腹組[(103.84±21.257) min](P<0.001)；腹腔鏡組術(shù)中失血量明顯少于開(kāi)腹組(P<0.001)；腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間早(P<0.001)，術(shù)后住院時(shí)間少(P<0.001)；腹腔鏡組術(shù)后4 h CRP、IL-6升高幅度、疼痛評(píng)分均明顯小于開(kāi)腹組(P<0.001)。見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后病理切緣均為陰性。根據(jù)Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，兩組腫瘤大小、核分裂象數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)于中?；颊?，予以伊馬替尼400 mg/d輔助治療不少于1年；對(duì)于高?；颊?，伊馬替尼400 mg/d輔助治療3年。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，腹腔鏡組2例失訪，開(kāi)腹組4例失訪，因選取病變直徑均不大于5 cm，且隨訪時(shí)間較短，目前均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤最大直徑(l/cm)腫瘤部位(n)胃底胃體胃竇腹腔鏡組2215753.05±12.453.33±1.161282開(kāi)腹組37251257.59±11.753.72±1.3116165t/χ2值1.454-1.407-1.3080.749P值0.2280.1650.1910.692

組別手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中失血量(V/ml)恢復(fù)排氣時(shí)間(t/d)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(t/d)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)術(shù)后4hCRP(ρ/mg·dl-1)術(shù)后4hIL-6(ρ/ng·L-1)疼痛評(píng)分(分)腔鏡組53.95±19.5939.41(2～100)1.91(1～3)2.73(2～4)4.55(3～6)3.13±0.978.69±2.523.64±0.90開(kāi)腹組103.84±21.26121.35(20～400)3.72(2～5)4.38(3～6)7.70(5～10)5.48±1.9814.87±3.815.43±1.07t/Z值-8.969-4.285-4.871-5.319-6.166-6.10-6.77-6.604P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 兩組術(shù)后病理情況的比較(n)

組別腫瘤大小≤2.0cm2.1～5.0cm核分裂象數(shù)≤56～10>10危險(xiǎn)度分級(jí)極低危低危中危高危腔鏡組91316518851開(kāi)腹組16212773131473Z值0.0310.3710.357P值0.8610.9460.837

3 討 論

GIST的概念于1983年由Mazur、Glark提出，是一類存在頻發(fā)c-kit基因突變，表達(dá)Kit蛋白，CD117(+)，以梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞為主的胃腸道間葉源性腫瘤，60%～70%的GIST原發(fā)于胃，占全部胃腫瘤的2%[5-7]。因腫瘤生長(zhǎng)部位、大小差異，臨床上常表現(xiàn)出不同癥狀，如上腹部包塊、疼痛、消化道出血、呃逆等。胃鏡與腹部CT對(duì)于GST的診斷有重要作用，胃鏡下可見(jiàn)黏膜下光滑隆起，CT可確定腫瘤直徑、位置及浸潤(rùn)程度[8-10]。為避免腫瘤破裂后于腹腔播散種植轉(zhuǎn)移，不推薦常規(guī)穿刺活檢[11]。因GST對(duì)放化療均不敏感，高度懷疑該診斷時(shí)，通常首選手術(shù)治療，切除范圍為腫瘤及周圍2 cm以上的正常胃壁。本研究中，術(shù)前均行胃鏡、腹部增強(qiáng)CT檢查，明確腫瘤大小、位置及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，選擇腫瘤最大直徑≤5 cm的患者行全腹腔鏡手術(shù)，并與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較。

3.1 腹腔鏡手術(shù)的可行性 GST主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)，極少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，因此不必常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，此生物學(xué)特性為腹腔鏡手術(shù)治療GST提供了理論依據(jù)。中國(guó)GIST診斷治療專家共識(shí)(2011版)建議，如果腫瘤直徑≤5 cm，可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行腹腔鏡切除[12]。但2013年版的指南中放寬了這一要求[4]，同時(shí)國(guó)內(nèi)外均有全腹腔鏡下楔形切除直徑大于5 cm的GST的報(bào)道[13]。

腫瘤大小、部位及生長(zhǎng)方式等因素常影響手術(shù)方式。(1)對(duì)于賁門、幽門部間質(zhì)瘤，手術(shù)時(shí)在確保切緣陰性的前提下，盡可能保留多的胃組織。為避免食管、幽門損傷及狹窄，在不宜使用直線切割縫合器時(shí)，可直接切開(kāi)胃壁，切除腫瘤后，手工縫合。(2)對(duì)于呈腔外生長(zhǎng)的腫瘤，不論位于胃前壁，還是胃后壁，都易用直線切割縫合器楔形切除；對(duì)于呈腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，在無(wú)胃鏡輔助定位或不易直接用直線切割縫合器切除時(shí)，可從胃前壁打開(kāi)胃腔，尋及腫瘤后，于胃腔內(nèi)或提至胃腔外行楔形切除，此方法可切除絕大多數(shù)呈腔內(nèi)生長(zhǎng)的間質(zhì)瘤；有胃鏡輔助時(shí)，可在胃鏡引導(dǎo)下，距腫瘤邊緣2～3 cm處打開(kāi)胃腔，將腫瘤提至胃腔外(圖4)，再用直線切割縫合器切除腫瘤，同時(shí)關(guān)閉胃腔(圖5)。(3)為避免腫瘤殘留，確保切緣陰性，可在腫瘤最大徑兩端及兩側(cè)各縫一牽引線，助手可輔助提起牽引線，再切除，術(shù)中盡可能避免直接鉗夾腫瘤。(4)根據(jù)間質(zhì)瘤生物學(xué)特性，在遵循手術(shù)原則的前提下，手術(shù)方式并不是單一、固定的。在治療GST疾病的同時(shí)，可兼顧治療其他疾病。如對(duì)于2型糖尿病患者而言，在擁有手術(shù)治療糖尿病的指征時(shí)，切除間質(zhì)瘤的同時(shí)，可行袖狀胃切除術(shù)(圖6)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)，達(dá)到一次手術(shù)治療兩種疾病的目的。(5)雙鏡聯(lián)合時(shí)，可順便通過(guò)胃鏡觀察胃腔內(nèi)有無(wú)出血，并向胃腔內(nèi)注入氣體或水，檢查閉合口密封性。由此可見(jiàn)，腫瘤大小已不是選擇腹腔鏡手術(shù)的禁忌，只是技術(shù)問(wèn)題，關(guān)鍵在于完整切除、避免腫瘤破裂[14-15]。在此前提下，盡可能保留殘胃的功能。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的有效性 目前認(rèn)為，GST的預(yù)后與手術(shù)范圍無(wú)明確相關(guān)性，只要腫瘤局部R0切除即可獲得滿意療效。兩組患者術(shù)后病理示切緣均為陰性，達(dá)到R0切除，對(duì)于部分術(shù)后病理提示中、高危的患者，予以口服伊馬替尼治療可降低GST的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率[16-18]。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。短期內(nèi)，對(duì)于直徑≤5 cm的GST，接受全腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的5年生存率無(wú)明顯差異[19]。

圖1 直線切割縫合器楔形切除腫瘤圖2 打開(kāi)胃前壁并予直線切割縫合器楔形切除腫瘤

圖3 直線切割縫合器關(guān)閉胃前壁圖4 距腫瘤邊緣2～3 cm打開(kāi)胃腔，將腫瘤提至胃腔外

圖5 直線切割縫合器切除腫瘤同時(shí)關(guān)閉胃腔圖6 切除腫瘤同時(shí)行袖狀胃切除術(shù)

3.3 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡治療中心，全腹腔鏡下治療GST的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更加突出。(1)高清、放大的手術(shù)視野，準(zhǔn)確定位病變，并為術(shù)者提供了較大的操作空間，為精細(xì)解剖創(chuàng)造了良好條件，增加手術(shù)精細(xì)程度的同時(shí)亦減少了副損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)較小的腹壁切口縮短了開(kāi)關(guān)腹的時(shí)間，減少疼痛因子的產(chǎn)生，促使患者早期下床活動(dòng)。(3)全腹腔鏡下手術(shù)，減少了手術(shù)對(duì)胃腸功能的干擾，減少了腹腔臟器在空氣中的暴露時(shí)間，減少了腸粘連的發(fā)生，促進(jìn)患者早期恢復(fù)胃腸功能。

CRP、IL-6在血漿中的水平往往能反映創(chuàng)傷的強(qiáng)度，并與創(chuàng)傷強(qiáng)度成正比[7]。Ishikawa等[20]亦報(bào)道，腹腔鏡組較開(kāi)腹組疼痛輕，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平更低。為客觀比較兩種手術(shù)方式的創(chuàng)傷強(qiáng)度，兩組患者均在術(shù)后4 h抽血檢測(cè)CRP、IL-6濃度，同時(shí)用疼痛評(píng)分評(píng)估兩組患者主觀疼痛程度。與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間少、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間短、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短，加快了術(shù)后恢復(fù)速度，且腹腔鏡組術(shù)后4 h CRP、IL-6升高幅度小，患者主觀疼痛感覺(jué)較輕，進(jìn)一步突顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，只要病例選擇恰當(dāng)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，全腹腔鏡治療GST在有效、可行的基礎(chǔ)上，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，還具有微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。由于本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，因此仍需大量前瞻性隊(duì)列研究予以支持。但筆者相信，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)會(huì)突破瓶頸，成為治療GST的首選手術(shù)方式。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Comparative effectiveness research of the total laparoscopic vs. open resection of gastric stromal tumors

ZOUGui-jun1,WANGDi1,2,HUShi-dong1,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theGeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China;2.NankaiUniversitySchoolofMedicine

Objective:To compare the clinical effect of total laparoscopic and open surgery for gastric stromal tumors ≤5 cm in diameter and explore the application prospect of the laparoscopic surgery.Methods:Fifty-nine patients who underwent wedge resection of gastric stromal tumors in Department of General Surgery,the General Hospital of PLA from January 1,2010 to January 1,2015 were identified.Twenty-two of them were treated by laparoscopic resection,and the rest of the cases underwent laparotomy.The perioperative condition and prognosis for each surgical type were compared retrospectively.Results:There was no significant difference in gender composition,age,tumor site and maximum diameter between the two groups.Laparoscopic wedge resection was superior to laparotomy treatment in operation time [(53.95±19.59) min vs.(103.84±21.257) min,t=-8.969,P<0.001],blood loss [39.41 (2-100) ml vs.121.35 (20-400) ml,Z=-4.285,P<0.001],time to first flatus [1.91 (1-3) d vs.3.72 (2-5) d,Z=-4.871,P<0.001],time to liquid diet [2.73 (2-4) d vs.4.38 (3-6) d,Z=-5.319,P<0.001],postoperative hospital stay [4.55 (3-6) d vs.7.70 (5-10) d,Z=-6.166,P<0.001],change level of CRP [(3.13±0.97) mg/dl vs.(5.48±1.98) mg/dl,t=-6.10,P<0.001],IL-6 [(8.69±2.52) ng/L vs.(14.87±3.81) ng/L,t=-6.77,P<0.001] after 4 h of postoperation and pain score (3.64±0.902 vs.5.43±1.068,t=-6.604,P<0.001).During the short-term follow-up of 6-36 months,no recurrence or distant metastasis were found.Conclusions:Compared with laparotomy treatment,total laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors ≤5 cm in diameter permits minimized surgical trauma,reduced pain and shorter recovery time,meanwhile the postoperative recurrence and metastasis rates do not increase.According to our comparison,total laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors may have a good application prospect in future.

Gastrointestinal stromal tumors;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-0058-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.058

①*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：61170123)

杜曉輝，E-mail：duxiaohui301@sina.com

鄒貴軍(1986—)男，解放軍總醫(yī)院碩士研究生在讀，主要從事胃腸腫瘤診治方面的學(xué)習(xí)。

R656.6+1

A

2016-02-02)