徐東楚，郭云虎，楊位軒，劉永健，于海文

(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安，223300)

·論 著·

雙鏡聯(lián)合切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)效果分析①

徐東楚，郭云虎，楊位軒，劉永健，于海文

(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安，223300)

目的：探討雙鏡聯(lián)合切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2009年1月至2013年8月收治的106例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料，均擇期手術(shù)治療，其中觀察組50例行雙鏡(腹腔鏡+內(nèi)鏡)聯(lián)合切除術(shù)，對(duì)照組56例行腹腔鏡切除術(shù)，比較兩組手術(shù)效果(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間)及術(shù)后病理檢查結(jié)果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：?jiǎn)渭兏骨荤R、雙鏡聯(lián)合切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的住院時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果相似，但相較單純腹腔鏡手術(shù)，雙鏡聯(lián)合切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

胃間質(zhì)瘤；腹腔鏡檢查；內(nèi)窺鏡檢查；療效比較研究

胃間質(zhì)瘤在胃腸道間質(zhì)瘤中較常見(jiàn)，占60%～70%。由于胃間質(zhì)瘤對(duì)化療、放療敏感度不高[1]，為此其治療通常選擇手術(shù)，且手術(shù)為其唯一根治性方法。由于胃間質(zhì)瘤少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其腫瘤直徑<5 cm者，行完整局部切除術(shù)即可，無(wú)需淋巴結(jié)清掃，為胃間質(zhì)瘤的微創(chuàng)治療提供了方便。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。目前臨床治療胃間質(zhì)瘤的微創(chuàng)方法包括內(nèi)鏡治療、腹腔鏡治療、內(nèi)鏡+腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)等，其中內(nèi)鏡治療主要針對(duì)直徑小、局限生長(zhǎng)的腫瘤；對(duì)直徑較大、存在惡性潛能的患者，還是需要首選手術(shù)干預(yù)。臨床實(shí)踐表明，相較開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，但也有其局限性。本研究回顧分析2009年1月至2013年8月收治的胃間質(zhì)瘤患者，比較雙鏡聯(lián)合切除術(shù)與單純腔鏡手術(shù)的療效，為胃間質(zhì)瘤的臨床微創(chuàng)治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均接受超聲胃鏡等檢查，手術(shù)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤；(2)均為初次手術(shù)患者；(3)腫瘤直徑2 cm以上；(4)患者或(和)家屬知情并簽訂手術(shù)同意書(shū)；(5)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤、臟器轉(zhuǎn)移；(2)精神異常、認(rèn)知障礙；(3)手術(shù)禁忌證；(4)其他部位胃腸道間質(zhì)瘤；(4)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床資料 抽取2009年1月至2013年8月收治的106例胃間質(zhì)瘤患者，其中男59例，女47例，31～75歲，平均(43.92±8.10)歲；腫瘤直徑1.5～7.6 cm；腫瘤部位：胃底42例，小彎側(cè)10例，胃體40例，胃竇14例；組織學(xué)定位：黏膜下57例，肌層28例，漿膜層21例。根據(jù)治療方法將其分為觀察組(n=50)與對(duì)照組(n=56)，其中觀察組行雙鏡(腹腔鏡+內(nèi)鏡)聯(lián)合切除術(shù)，對(duì)照組行單純腹腔鏡切除術(shù)，兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(l/cm)腫瘤部位(n)胃底小彎胃體胃竇組織學(xué)定位(n)黏膜下肌層黏膜層觀察組50282243.85±8.124.05±1.35205187271310對(duì)照組56312544.00±8.144.02±1.28225227301511t或χ2值0.0040.1030.1270.0060.009P值0.9470.9180.8990.9970.996

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前患者均接受超聲胃鏡、CT等相關(guān)檢查，確定腫瘤部位、直徑、與周圍組織器官的關(guān)系等，術(shù)前準(zhǔn)備工作相同，于氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉下完成手術(shù)。

1.3.1 觀察組 行雙鏡聯(lián)合切除術(shù)，成功麻醉后于臍穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于劍突下穿刺12 mm Trocar，左側(cè)肋緣鎖骨中線偏外側(cè)穿刺5 mm Trocar，右側(cè)肋緣及鎖骨中線交界處穿刺10 mm Trocar，即4孔法施術(shù)。經(jīng)口置入電子胃鏡，確定病灶部位、直徑后順腫瘤邊緣2 cm周邊標(biāo)記，將亞甲藍(lán)注入黏膜下染色，腹腔鏡下利用超聲刀游離擬切除部位附近韌帶、網(wǎng)膜，Endo-GIA楔形完整切除腫塊。對(duì)于小彎側(cè)的胃間質(zhì)瘤，標(biāo)記后用超聲刀完整切除，在腹腔鏡下間斷縫合胃組織。重新置入胃鏡，觀察胃內(nèi)有無(wú)出血或狹窄，注入500～800 ml CO2進(jìn)行測(cè)漏實(shí)驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)留置胃管。

1.3.2 對(duì)照組 行單純腹腔鏡切除術(shù)，建立CO2氣腹、操作孔同觀察組，依據(jù)術(shù)前超聲胃鏡等相關(guān)檢查對(duì)腫瘤部位初步定位，游離腫瘤附近網(wǎng)膜、粘連組織，抓鉗提起腫瘤所在胃壁，Endo-GIA楔形完整切除腫塊。小彎側(cè)同樣行腹腔鏡下縫合。

兩組被切除的腫瘤組織保存在無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)，及時(shí)送檢，術(shù)后接受抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療，術(shù)后1～3 d開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率；(2)記錄兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果，包括核分裂像及惡性潛能分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生3例，其中上消化道出血2例，賁門狹窄1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后病理檢查結(jié)果 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果顯示核分裂像、惡性潛能分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間(t/h)下床活動(dòng)時(shí)間(t/d)住院時(shí)間(t/d)觀察組50102.38±31.6554.21±12.5918.26±10.250.92±0.315.08±2.24對(duì)照組56122.56±40.1372.45±15.3728.32±12.051.03±0.455.49±2.13t值2.8516.6354.6011.4480.965P值0.0050.0000.0000.1510.337

表3 兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)核分裂像(/50HPF)≤56～10>10惡性潛能分級(jí)低度中度高度觀察組5036(72.00)12(24.00)2(4.00)30(60.00)13(26.00)7(14.00)對(duì)照組5641(73.21)13(23.21)2(3.57)34(60.71)15(26.79)7(12.50)χ2值0.0250.053P值0.9870.974

3 討 論

手術(shù)切除作為根治胃間質(zhì)瘤唯一有效的方法，術(shù)前需通過(guò)彩色多普勒超聲、CT、超聲胃鏡等相關(guān)檢查明確病灶部位、直徑、危險(xiǎn)度分級(jí)等情況[4-6]，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。胃間質(zhì)瘤主要分布在黏膜下、黏膜肌層及固有肌層間，常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)黏膜層、黏膜下層分布的微小胃間質(zhì)瘤定位較差，容易漏診，而超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯層次，定位相對(duì)容易，這為微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤提供了理論依據(jù)。

近年，微創(chuàng)治療已成為胃間質(zhì)瘤治療的主要手段，主要包括內(nèi)鏡治療、腹腔鏡手術(shù)、雙鏡聯(lián)合切除術(shù)等，其中直徑較小、生長(zhǎng)局限的腫瘤可單純行內(nèi)鏡治療，但內(nèi)鏡治療也存在明顯不足：指征相較雙鏡聯(lián)合治療有限；術(shù)中出血量、手術(shù)切除完整性、腫瘤復(fù)發(fā)率不如腹腔鏡手術(shù)，且內(nèi)鏡治療可能引發(fā)胃出血、胃壁損傷等并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，但其治療胃間質(zhì)瘤也有一定的局限性：微小腫瘤或腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤術(shù)中定位難度大；腹腔鏡下視野有限，不能保證腫瘤完整切除；賁門、幽門附近腫瘤采取單純腹腔鏡手術(shù)治療，容易引發(fā)賁門狹窄或幽門狹窄[7]。

隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤越來(lái)越多，可有效發(fā)揮腹腔鏡、內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，除彌補(bǔ)單純腹腔鏡手術(shù)的不足外，還擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。雙鏡聯(lián)合治療，內(nèi)鏡定位準(zhǔn)確，減少了病灶找尋時(shí)間，同時(shí)內(nèi)鏡下標(biāo)記腫瘤，減少了不必要的腫瘤擠壓[8]；且雙鏡聯(lián)合治療腫瘤切除更完整，手術(shù)結(jié)束前于內(nèi)鏡下進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)，可有效提高手術(shù)安全性[9]。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式切緣均為陰性，術(shù)后病理結(jié)果類似，與相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道結(jié)果一致。本研究中，雙鏡聯(lián)合切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較單純腹腔鏡手術(shù)明顯減少，這可能與雙鏡聯(lián)合切除術(shù)中腫塊定位快速且準(zhǔn)確有關(guān)；而單純腹腔鏡治療部分患者定位難度較大，術(shù)中通常會(huì)對(duì)胃附近組織過(guò)多游離，同時(shí)胃楔形切除過(guò)多，腹腔鏡探查時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量[11]。本研究中，雙鏡聯(lián)合組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，單純腹腔鏡術(shù)后發(fā)生上消化道出血、賁門狹窄等并發(fā)癥共3例，其中上消化道出血采取內(nèi)鏡治療，賁門狹窄則再次手術(shù)處理。此外，有文件認(rèn)為中高危胃間質(zhì)瘤患者術(shù)后需采取伊馬替尼口服治療，以預(yù)防或減少術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[12]。由于本研究為回顧性分析，受時(shí)間、病例數(shù)少等因素影響，尚未對(duì)患者進(jìn)行隨訪遠(yuǎn)期效果分析。

綜上所述，單純腹腔鏡、雙鏡聯(lián)合切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤在住院時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果、遠(yuǎn)期療效方面相似，但相較單純腹腔鏡手術(shù)，雙鏡聯(lián)合切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

[1] Miettinen M,Lasota J.Histopathology of gastrointestinal stromal tumor[J].J Surg Oncol,2011,104(8):865-873.

[2] 孔延龍,于建平,韓曉鵬,等.腹腔鏡下電子胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤38例[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(4):64-67.

[3] Tsujimoto H,Yaguchi Y,Kumano I,et al.Successful gastric submucosal tumor resection using laparoscopic and endoscopic cooperative surgery[J].World J Surg,2012,36(2):327-330.

[4] 周鴻,楊興洲,張振玲,等.胃腸間質(zhì)瘤的彩色多普勒超聲診斷價(jià)值[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,5(3):254-256.

[5] 韋永春.胃間質(zhì)瘤的CT診斷及危險(xiǎn)度的分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,13(9):99-102.

[6] 易正湘,賀李毅,郭一清,等.早期胃間質(zhì)瘤的MSCT診斷與手術(shù)病理對(duì)照分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(7):1295-1297,1300.

[7] 陸玉長(zhǎng),胡浩,周曉俊,等.內(nèi)鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合應(yīng)用在胃間質(zhì)瘤治療中的價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(13):1588-1590.

[8] 賀思佳,瞿春瑩,周敏,等.雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(12):699-702.

[9] 張濤,肖玲,馬沖,等.雙鏡聯(lián)合治療老年胃間質(zhì)瘤的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(19):5543-5545.

[10] 蘇純潔,張永煉,官旭文,等.雙鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床對(duì)比研究[J].腹部外科,2015,28(4):270-273.

[11] 周宇,宋樹(shù)祥,陳平,等.胃間質(zhì)瘤腹腔鏡、內(nèi)鏡與雙鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].臨床外科雜志,2015,23(10):750-752.

[12] 中國(guó)CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版)[S].中華胃腸外科雜志,2014,17(4):393-398.

(英文編輯：楊慶蕓)

Effects of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumors

XUDong-chu,GUOYun-hu,YANGWei-xuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HospitalofHuaiyin,Huai'an223300，China

Objective:To investigate the operative effects and clinical application value of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumors.Methods:The related data of 106 patients with gastric stromal tumors treated between Jan.2009 and Aug.2013 were analyzed retrospectively.All patients underwent elective operation,including 50 cases undergoing laparoscopic and endoscopic resection (observation group) and 56 cases undergoing laparoscopic resection (control group).The operation effects (duration of operation,intraoperative blood loss,time of gastrointestinal recovery after operation) and results of postoperative pathological examination were compared between the two groups.Results:The duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal recovery time of observation group were significantly less than those of the control group (P<0.05).There were no significant differences in ambulation time,hospital stay and postoperative pathological results (nuclear mitotic image,malignant potential grading) between the two groups (P>0.05).Conclusions:The long-term effects of laparoscopy alone and combined endoscopic and laparoscopic resection are similar in the treatment of gastric stromal tumors,with few complications and short hospital stay.Compared with laparoscopic surgery alone,the time of endoscopic and laparoscopic combined resection is significantly shorter,and the intraoperative blood loss is significantly less.

Gastric stromal tumor;Laparoscopy;Endoscopy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-063-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.063

R735.2

A

2016-09-26)

①*作者簡(jiǎn)介：徐東楚(1975—)男，江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤診治方面的研究。