田 貴，王方平，孫作成

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053；2.濰坊市人民醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的近期療效分析①

田 貴1，王方平1，孫作成2

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053；2.濰坊市人民醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的近期療效。方法：回顧分析手術(shù)治療的89例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，其中46例行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(腹腔鏡組)，43例行傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)(開(kāi)腹組)，對(duì)比分析兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間[(188.37±9.50) min vs. (167.33±6.76) min]、術(shù)中失血量[(65.54±6.34) ml vs. (111.05±14.74) ml]、術(shù)后排氣時(shí)間[(59.74±14.86) h vs. (82.88±15.45) h]、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間[(61.93±14.90) h vs. (84.91±15.42) h]、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)[(2.87±1.15) vs. (4.12±1.07)]及術(shù)后住院時(shí)間[(12.28±1.63) d vs. (15.28±0.77) d]等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2(4.35%) vs. 5(11.63%)]、清掃淋巴結(jié)數(shù)量[(25.87±1.22)枚 vs. (25.91±1.11)枚]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是安全、可行的，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)存在多方面優(yōu)勢(shì)。

進(jìn)展期胃癌；胃切除術(shù)；腹腔鏡檢查

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)消化道惡性腫瘤中居第二位，好發(fā)年齡多在50歲以上，男女發(fā)病率之比約為2∶1[1]。直至今日，胃癌的確切病因并不十分明確，但其發(fā)生、發(fā)展與地域環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣、幽門(mén)螺桿菌(HP)感染、慢性疾患及癌前病變(胃息肉、慢性萎縮性胃炎及部分切除后的殘胃)、遺傳等因素有關(guān)。進(jìn)展期胃癌，是指癌組織浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜下層的胃癌。對(duì)于進(jìn)展期胃癌的治療，臨床上首選手術(shù)切除，包括傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)與腹腔鏡胃癌根治術(shù)兩種主要的術(shù)式。臨床上對(duì)于這兩種手術(shù)方式褒貶不一[2-3]?，F(xiàn)回顧分析我院89例確診為進(jìn)展期胃癌并行D2胃癌根治術(shù)的患者，以對(duì)比研究?jī)煞N手術(shù)方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月至2016年8月我院收治的確診為進(jìn)展期胃癌并行胃癌根治術(shù)的89例患者作為研究對(duì)象，其中46例(男24例，女22例)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)(腹腔鏡組)；43例(男23例，女20例)行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)(開(kāi)腹組)。兩組患者性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、Borrmann分型、TNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡、X片及CT檢查顯示癌組織已穿透黏膜下層，侵入肌層或漿膜層，病理學(xué)檢查確診為進(jìn)展期胃癌；術(shù)前相關(guān)檢查顯示患者具備手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 胃癌直徑>10 cm、有腹腔粘連、癌組織侵犯其他臟器、胃癌急癥手術(shù)、器官功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.4 進(jìn)展期胃癌病理學(xué)分型方法 按Borrmann分型法分為：Ⅰ型(息肉性，也叫腫塊型)：邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；Ⅱ型(潰瘍局限型)：邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶；Ⅲ型(潰瘍浸潤(rùn)型)：邊界模糊不清的潰瘍，癌灶向周?chē)?rùn)；Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清。

1.5 手術(shù)方法 手術(shù)室無(wú)菌準(zhǔn)備，患者取仰臥位，氣管插管全麻下于臍下穿刺氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～13 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，決定手術(shù)方式(遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除、全胃切除)及淋巴結(jié)清掃范圍。分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處做5 mm切口，穿刺Trocar，作為左、右操作孔。臍兩側(cè)5 cm處做5 mm切口，作為輔助操作孔，以此完成淋巴結(jié)的清掃及胃的游離。自右側(cè)開(kāi)始，離斷胃結(jié)腸韌帶，分離橫結(jié)腸系膜前葉，清掃第4d組淋巴結(jié)。從胃網(wǎng)膜右靜脈、右動(dòng)脈根部游離夾閉血管，清掃第14v組淋巴結(jié)、第6組淋巴結(jié)。從游離的胃右動(dòng)脈根部離斷血管，清掃第5組淋巴結(jié)。打開(kāi)小網(wǎng)膜，沿肝下緣向上打開(kāi)胃小網(wǎng)膜囊，至賁門(mén)右側(cè)、食管下端，清掃賁門(mén)右側(cè)第1組淋巴結(jié)。將胃向左側(cè)翻起，清掃肝固有動(dòng)脈旁第12a組淋巴結(jié)。充分暴露胰腺，并分離胰腺被膜，從胰腺上緣開(kāi)始游離胃左靜脈，再游離胃左動(dòng)脈，清掃第7組淋巴結(jié)；清掃腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁淋巴組織及第9組、第8a組淋巴結(jié)。夾閉離斷脾動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端，清掃第11P組淋巴結(jié)。遠(yuǎn)端胃切除：用直線切割吻合器于距腫瘤5 cm處離斷遠(yuǎn)端胃及十二指腸，最后用圓形吻合器完成胃腸吻合(Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ或Roux-Y術(shù)式)；近端胃切除：距腫瘤上下緣5 cm處離斷食管、近端胃，行食管胃吻合。全胃切除：清掃脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端第1d組淋巴結(jié)，近脾處用止血夾夾閉胃短血管、脾胃韌帶并離斷，清掃第10組淋巴結(jié)及賁門(mén)左側(cè)第2組淋巴結(jié)，胃小彎處第3組淋巴結(jié)。最后吻合食管空腸，關(guān)閉系膜孔。于劍突下正中做5～7 cm切口取出標(biāo)本。傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的麻醉方式、胃游離、淋巴結(jié)清掃及消化道重建同腹腔鏡組。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊吣挲g、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等采用t檢驗(yàn)；兩組男女構(gòu)成比、Borrmann分型、TNM分期采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用連續(xù)性校正法(correction of continuity)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 腹腔鏡組均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后2例發(fā)生吻合口狹窄(Roux-Y術(shù)式，輸入袢梗阻)；開(kāi)腹組手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)意外情況發(fā)生，術(shù)后2例發(fā)生吻合口瘺(Billroth Ⅱ術(shù)式，胃空腸端側(cè)吻合口瘺)、3例切口感染。吻合口瘺患者經(jīng)腹腔沖洗、抗感染治療等積極處理后，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。吻合口狹窄的患者，經(jīng)積極手術(shù)處理情況好轉(zhuǎn)。其余患者恢復(fù)良好。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無(wú)死亡病例。見(jiàn)表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)Borrmann分型(n)ⅠⅡⅢⅣTNM分期(n)ⅠⅡⅢ腹腔鏡組242255.50±0.9424.36±3.2151571982315開(kāi)腹組232055.88±0.9324.23±3.0961381662413t/χ2值0.02-0.290.190.460.35P值0.900.770.850.930.84

組別手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中失血量(V/ml)術(shù)后排氣時(shí)間(t/h)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(t/h)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)(n)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)并發(fā)癥[n(%)]腹腔鏡組188.37±9.5065.54±6.3459.74±14.8661.93±14.902.87±1.1512.28±1.6325.87±1.222(4.35)開(kāi)腹組167.33±6.76111.05±14.7482.88±15.4584.91±15.424.12±1.0715.28±0.7725.91±1.115(11.63)t/χ2值11.98-19.13-7.20-7.15-5.28-10.98-0.150.78P值0.000.000.000.000.000.000.880.38

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)在胃癌方面的應(yīng)用主要有內(nèi)鏡下切除與腹腔鏡手術(shù)治療。但我國(guó)初次發(fā)現(xiàn)的胃癌多已發(fā)展為進(jìn)展期[4]，而且目前外科手術(shù)仍是胃癌唯一具有治愈潛能的治療措施。為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1994年日本Kitano等完成了首例腹腔鏡胃癌根治術(shù)[5]。1997年Goh等首次將腹腔鏡技術(shù)用于進(jìn)展期胃癌的治療[6]，并得到了良好的近期療效，且其安全性、可行性已被證實(shí)。目前腹腔鏡手術(shù)已被《日本胃癌治療規(guī)范(2002年版)》[7]確定為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)性治療方案。腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的切除原則為：胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5 cm以上，遠(yuǎn)側(cè)部胃癌應(yīng)切除十二指腸第一部3～4 cm，近側(cè)部胃癌應(yīng)切除食管下端3～4 cm，病灶應(yīng)整塊切除，徹底清除淋巴結(jié)[8]。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、康復(fù)快，且具有良好的放大作用，術(shù)中可精細(xì)地顯示脈管、神經(jīng)及筋膜等解剖層面結(jié)構(gòu)，此外，配合超聲刀的應(yīng)用，出血少，利于手術(shù)的施行[9-10]，同時(shí)也顯著減少了術(shù)中輸血率，一定程度上避免了輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、急性肺損傷等[11]。腹腔鏡手術(shù)利用體位及重力作用暴露術(shù)野，侵襲性小，對(duì)腸道干擾小，因此術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥相對(duì)較少，使患者術(shù)后恢復(fù)更加順利，從而縮短了引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間。越早的腸道功能恢復(fù)可使腸道蠕動(dòng)更加規(guī)律，從而減少了術(shù)后惡心、嘔吐、反流等副反應(yīng)，可較早的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，更利于患者的恢復(fù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口較大，有切口裂開(kāi)的可能，因此患者難以進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰及術(shù)后活動(dòng)，從而增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及深靜脈血栓的發(fā)生率，延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，而腹腔鏡手術(shù)在此方面具有較大優(yōu)勢(shì)。且腹腔鏡操作更容易游離深部部位，因此腹腔鏡胃癌根治術(shù)更容易達(dá)到規(guī)范要求。此外，其近期療效、安全性與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似，甚至有過(guò)之而無(wú)不及。

本研究結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌在術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)；清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等兩種術(shù)式無(wú)明顯差異。手術(shù)時(shí)間相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)稍長(zhǎng)，這是因?yàn)椴僮骺子邢?，需頻繁更換手術(shù)器械，尤其肥胖患者，解剖間隙欠清，容易損傷小的血管，造成術(shù)中出血，不僅止血耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間，而且因出血造成的視野不清同樣也給淋巴結(jié)清掃帶來(lái)較大困難。另一方面與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、熟練程度及對(duì)解剖層次的熟悉程度有關(guān)。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍與其相似，且具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，符合胃癌根治的原則，但其遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)尚需高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)能減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，在治療進(jìn)展期胃癌方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且容易被患者接受，值得廣泛開(kāi)展應(yīng)用。

[1] Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[2] Li Y,Wang J.Station 10 lymph node dissections in laparoscopic-assisted spleen-preserving radical gastrectomy for advanced proximal gastric cancer[J].Chin J Cancer Res,2013,25(4):465-467.

[3] 黃昌明,林建賢,鄭朝輝,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(5):347-350.

[4] 徐瀟,張京平.腹腔鏡在胃癌治療中的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):558-560.

[5] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy assisted Billroth Ⅰ gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.[6] Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):131-132.

[7] 劉文韜,劉福坤,2002年版日本胃癌治療規(guī)范[S].中華胃腸外科雜志,2003,6(2):13l-132.

[8] Kim JP,Yu HJ,Lee JH,Results of immunochemosurgery for gastric carcinoma[J].Hepatogastroenterol,2001,48(41):1227-1230.[9] Lu J,Huang CM,Zheng CH,et al.Learning curve of laparoscopy spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection for advanced upper gastric cancer[J].Hepatogastroenterol,2013,60(122):296-300.

[10] Hamabe A,Omori T,Tanaka K,et al,Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2012,26(6):1702-1709.

[11] 黃鑫,劉少壯,于裴,等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的臨床效果對(duì)比[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(1):41-15.

(英文編輯：楊慶蕓)

Short-term efficacy analysis of laparoscopic D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer

TIANGui1,WANGFang-ping1,SUNZuo-cheng2.

1.WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China;2.WeifangPeople’sHospital

Objective:To evaluate the short-term curative effect of laparoscopic and open D2 radical gastrectomy in treatment of advanced gastric cancer.Methods:Clinical data of 89 patients who were diagnosed as advanced gastric cancer and performed D2 radical gastrectomy in the past two years were retrospectively analyzed.Among them,46 patients were treated by laparoscopic D2 radical gastrectomy,named laparoscopic group.43 cases were treated by conventional open D2 radical gastrectomy,named open group.The advantages and disadvantages of the two methods were compared and studied in many aspects.Results:Average time of operations [(188.37±9.50) min vs. (167.33±6.76) min],intraoperative blood loss [(65.54±6.34) ml vs. (111.05±14.74) ml],postoperative exhaust time [(59.74±14.86) h vs. (82.88±15.45) h],postoperative feeding time [(61.93±14.90) h vs. (84.91±15.42) h],frequency of postoperative analgesic [(2.87±1.15) vs. (4.12±1.07)] and average postoperative hospitalization time [(12.28±1.63) d vs. (15.28±0.77) d] showed significant differences between laparoscopic group and open group (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications [2(4.35%) vs. 5(11.63%)] and number of lymph node dissected [(25.87±1.22) vs. (25.91±1.11)] between laparoscopic group and open group (P>0.05).Conclusions:Laparoscopic D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer at the operational level is safe and feasible.

Advanced gastric cancer;Gastrectomy;Laparoscopy

1009-6612(2017)01-0039-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.039

田 貴(1989—)男，濰坊醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀，主要從事普通外科學(xué)的學(xué)習(xí)。

R735.2

A

2016-10-25)

①*通訊作者：孫作成，E-mail：szcwy123@163.com