程康文，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵，244000)

·論 著·

加速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者炎癥因子與免疫功能的影響*①

程康文，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵，244000)

目的：探討加速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者炎癥因子及免疫功能的影響。方法：將患者分為圍手術(shù)期加速康復(fù)外科模式管理的觀察組(n=40)與常規(guī)圍手術(shù)期管理的對(duì)照組(n=40)，比較兩組患者各時(shí)段炎性介質(zhì)(IL-6、IL-8及IL-10)及IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫指標(biāo)水平，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：術(shù)后第1天、第3天、第7天，兩組患者IL-6、IL-8均顯著上升(P<0.05)，對(duì)照組較觀察組升高更明顯(P<0.05)。術(shù)后第1天，兩組患者IL-10較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)，觀察組升高更明顯。術(shù)后第1天，兩組患者IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)。術(shù)后第3天，觀察組IgA、IgG水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后IgM水平無(wú)明顯差異。術(shù)后第1天，兩組患者CD3+較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組下降更明顯；觀察組術(shù)后CD4+水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組CD4+水平明顯低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后第1天、第3天，兩組患者CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：加速康復(fù)外科模式可減輕腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者機(jī)體炎性反應(yīng)，并保護(hù)機(jī)體免疫功能，減少過(guò)度炎癥反應(yīng)，同時(shí)可在一定程度上降低胃癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

胃腫瘤；胃癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；加速康復(fù)外科；炎癥因子；免疫功能

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科優(yōu)化措施在圍手術(shù)期的管理，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過(guò)減少手術(shù)應(yīng)激、器官功能支持促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1-2]。自20世紀(jì)90年代ERAS理念提出以來(lái)，最先廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科，目前已廣泛應(yīng)用至普通外科各領(lǐng)域[3-6]。近年，胃癌手術(shù)中也開始推廣ERAS[7]，多項(xiàng)研究表明，ERAS可縮短胃癌術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[4,8-10]。但大部分研究停留在術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)分析上，對(duì)于更深層次的應(yīng)激代謝規(guī)律缺乏研究，尤其關(guān)于術(shù)后康復(fù)與炎癥介質(zhì)及免疫功能的關(guān)系認(rèn)知較少。炎性反應(yīng)體現(xiàn)了術(shù)后機(jī)體免疫狀態(tài)，但過(guò)度的炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致免疫抑制[11]。而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)抑制免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥，從而影響術(shù)后早期康復(fù)[12]。因此，本研究通過(guò)術(shù)后炎性因子及免疫功能的變化，進(jìn)一步探討ERAS應(yīng)用于胃癌術(shù)中的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究以2015年1月至2016年3月我院胃腸外科收治的胃癌患者為研究對(duì)象，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，即采用ERAS模式圍手術(shù)期管理的觀察組(n=44)與常規(guī)圍手術(shù)期管理的對(duì)照組(n=44)。兩組病例基本情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)前患者均簽署知情同意書，本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。按腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[13]行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡病理確診為胃腺癌患者；(2)年齡≥18歲，≤65歲；(3)術(shù)前TNM分期為Ⅰb～Ⅲc期；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；(2)術(shù)前接受放、化療或免疫治療；(3)合并其他惡性腫瘤及既往有其他惡性腫瘤的患者；(4)合并自身免疫性疾病。

1.2 處理方法 觀察組圍手術(shù)期采用ERAS方法[9]，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方法。兩組患者圍手術(shù)期處理方法見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理方法

措施觀察組對(duì)照組術(shù)前教育強(qiáng)化溝通交流,減少心理應(yīng)激反應(yīng)常規(guī)宣教術(shù)前腸道準(zhǔn)備無(wú)需常規(guī)行清潔灌腸及口服瀉藥術(shù)前晚應(yīng)用口服瀉劑或機(jī)械灌腸術(shù)前禁食術(shù)前6h禁食,術(shù)前3h口服5%葡萄糖鹽水術(shù)前12h禁食、8h禁水術(shù)前放置鼻胃管不常規(guī)放置,放置24h后盡早拔除常規(guī)放置,3～5d后拔除麻醉方法全麻+胸段硬膜外麻醉全麻+靜脈復(fù)合麻醉防止術(shù)中體溫過(guò)低保溫毯、控制輸液溫度、溫水腹腔沖洗不強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫措施術(shù)后放置空腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后4d左右拔除術(shù)后8d左右拔除腹腔引流管不常規(guī)放置,術(shù)后盡早拔除常規(guī)放置,待恢復(fù)飲食后拔除術(shù)中操作精細(xì)操作,避免過(guò)度牽拉、鉗夾,注意損傷控制,盡量減少術(shù)中出血保證手術(shù)安全及根治前提下,余未特別注意消化道重建時(shí)切口術(shù)野足夠前提下,盡量縮小切口常規(guī)上腹部正中切口(6～10cm)放置尿管術(shù)后第1天早晨拔除尿管(24h內(nèi))下床活動(dòng)后拔除(48～72h)液體治療術(shù)中限制補(bǔ)液(6～8ml/kg·h-1);術(shù)后盡快停止靜脈輸液(5d左右)不限制補(bǔ)液,術(shù)后液體2500～3000ml/d(8d左右)鎮(zhèn)痛方案盡量首選非甾體類止痛藥物,減少阿片類藥物的使用靜脈予以非阿片類止痛藥(如氟比洛芬酯),間斷予以阿片類藥物止痛早期下床活動(dòng)術(shù)后麻醉清醒即開始協(xié)助其床上活動(dòng),12h后鼓勵(lì)下床活動(dòng),24h內(nèi)陪護(hù)其下床活動(dòng)24～48h后動(dòng)員患者下床活動(dòng),未陪護(hù)其術(shù)后活動(dòng)情況術(shù)后飲水、進(jìn)食術(shù)后8h經(jīng)口少量飲水,術(shù)后12～24h管飼或口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,之后逐漸增量過(guò)渡至流食、半流食,逐漸加量,第4天開始試行停止腸外營(yíng)養(yǎng)及輸液常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)4～7d至肛門排氣后拔除胃管,給予飲水,逐步過(guò)渡至流食、半流食后逐漸停止靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天清晨分別抽取兩組患者空腹外周靜脈血10 ml，通過(guò)免疫散射比濁法測(cè)定免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定IL-6、IL-8及IL-10水平；應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定各種T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的變化及CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞的比值(CD4+/CD8+)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 本研究共納入研究對(duì)象88例，研究中剔除8例，最終完成研究者80例，其中男47例，女33例，平均(55.23±7.50)歲,體重指數(shù)平均(23.40±1.83) kg/m2。依據(jù)TNM分期，Ⅰb期7例、Ⅱa期12例、Ⅱb期17例、Ⅲa期22例、Ⅲb期13例、Ⅲc期9例；依據(jù)手術(shù)方式分類，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)28例，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)52例；依據(jù)吻合方式分類，BillrothⅠ式吻合15例，BillrothⅡ式吻合13例，Roux-en-Y吻合52例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 兩組炎癥介質(zhì)指標(biāo)的比較 術(shù)后第1天、第3天、第7天，兩組患者術(shù)后IL-6、IL-8、IL-10水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中IL-6、IL-8水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組免疫球蛋白指標(biāo)的比較 術(shù)后第1天。兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除常規(guī)組IgA術(shù)后第3天仍低于術(shù)前外(P<0.05)，其余免疫球蛋白與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，觀察組IgA指標(biāo)下降少于對(duì)照組，術(shù)后第3天恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組術(shù)后第3天仍低于術(shù)前，兩組間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天、第7天，觀察組患者IgG水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間IgM水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的變化 術(shù)后第1天，兩組CD3+低于術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天，觀察組CD3+與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組仍低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天，兩組間CD3+水平及其與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天，觀察組CD4+水平略下降，與術(shù)前水平無(wú)差異；而對(duì)照組CD4+低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天、第7天，兩組CD4+水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間相比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天、第3天，兩組CD8+、CD4+/CD8+低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

3 討 論

胃癌患者免疫功能處于抑制狀態(tài)，而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)一步降低機(jī)體免疫能力，常是術(shù)后引發(fā)感染等并發(fā)癥的重要原因，并可能為腫瘤擴(kuò)散提供機(jī)會(huì)[14]。炎性細(xì)胞因子可調(diào)節(jié)及介導(dǎo)免疫應(yīng)答與炎性反應(yīng)，進(jìn)而引起組織及器官損害。

IL-6作為促炎性細(xì)胞因子參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)答，能刺激活化B細(xì)胞增殖分泌抗體、T細(xì)胞增殖及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活化、肝細(xì)胞合成急性期蛋白，主要由活化的單核巨噬細(xì)胞、Th2細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞分泌產(chǎn)生[15-16]。本研究中兩組患者術(shù)后IL-6均高于術(shù)前，表明手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起機(jī)體IL-6升高，但觀察組IL-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明ERAS可減少促炎性細(xì)胞因子IL-6的釋放。IL-8是主要由單核巨噬細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，其生物學(xué)活性是吸引并激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)其趨化、脫落，釋放溶酶體，促進(jìn)T細(xì)胞趨化，加強(qiáng)免疫反應(yīng)[17]。本研究中，IL-8在術(shù)后明顯高于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組。研究表明，IL-8與胃癌細(xì)胞的粘附、遷移、侵襲及對(duì)化療的抵抗作用相關(guān)[18]。由此推斷，我們認(rèn)為，ERAS同樣可減少胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具體有待進(jìn)一步研究。

IL-10主要是由Th2亞型細(xì)胞分泌的一種抗炎性細(xì)胞因子。研究表明，IL-10在體內(nèi)起到免疫反應(yīng)負(fù)調(diào)節(jié)的作用[19]。本研究中，觀察組術(shù)后IL-10水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；至術(shù)后第7天，常規(guī)組相較術(shù)前無(wú)明顯差異。結(jié)果表明，ERAS可增加腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中IL-10水平，從而降低術(shù)后過(guò)度炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

IL-6與IL-8是主要的促炎因子，其濃度的升高隨創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間成正比。研究表明，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間與IL-6、IL-8濃度也有關(guān)聯(lián)[20]。IL-6、IL-8濃度越低術(shù)后并發(fā)癥越低。IL-10作為抗炎因子，隨著IL-6、IL-8水平的升高而升高，同時(shí)也可拮抗IL-6與IL-8表達(dá)。在胃癌患者中，IL-10增高可抑制癌細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移。這也表明，ERAS指導(dǎo)下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者全身促炎癥因子水平相對(duì)較低，而抗炎因子相對(duì)較高，減輕了術(shù)后的炎癥反應(yīng)，同時(shí)利于降低胃癌腫瘤細(xì)胞術(shù)后的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)TNM分期(n)Ⅰb期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅲc期手術(shù)方式(n)遠(yuǎn)端胃全胃吻合方式(n)畢Ⅰ式畢Ⅱ式Roux-en-Y觀察組251556.22±7.6723.60±1.90368126512287528對(duì)照組221854.41±7.2823.20±1.76469107416248824t/χ2值0.4641.6650.9780.3630.9320.820P值0.4960.0960.3310.7160.3510.412

指標(biāo)組別術(shù)前第1天術(shù)后第1天t1/P1術(shù)后第3天t3/P3術(shù)后第7天t7/P7IL-6(ρ/ng·ml-1)觀察組常規(guī)組t值P值2.53±1.1637.71±13.5516.35929.62±7.6322.20213.28±4.0716.0760.0000.0000.0002.21±1.0951.72±7.8639.46740.52±9.1726.24215.30±4.1019.5030.0000.0000.0001.2905.6575.7812.2160.2010.0000.0000.030IL-8(ρ/ng·ml-1)觀察組常規(guī)組t值P值1.73±0.6726.78±7.2421.79512.56±5.4512.4833.02±1.624.6590.0000.0000.0051.95±0.9344.23±9.1828.98720.47±6.1118.9548.67±1.8820.3270.0000.0000.0001.2089.4396.11514.4380.2310.0000.0000.000IL-10(ρ/pg·ml-1)觀察組常規(guī)組t值P值129.08±34.43219.19±48.239.618181.66±20.298.321148.14±13.883.2470.0000.0000.002135.94±29.39196.38±24.939.918160.81±17.844.574140.33±18.220.8030.0000.0000.4240.9582.6574.8822.1570.3410.0100.0000.034

指標(biāo)組別術(shù)前第1天術(shù)后第1天t1/P1術(shù)后第3天t3/P3術(shù)后第7天t7/P7IgA(ρ/g·L-1)觀察組常規(guī)組t值P值2.16±0.841.77±0.612.3852.16±0.520.0212.22±0.580.3940.0200.9840.6952.10±0.451.37±0.516.7661.69±0.424.1372.07±0.690.2330.0000.0000.8160.4113.1544.3741.0870.6820.0020.0000.280IgG(ρ/g·L-1)觀察組常規(guī)組t值P值11.95±2.6510.82±1.472.36812.65±2.901.12512.95±1.771.9800.0210.2640.05212.13±4.7510.09±2.252.44810.63±4.301.47611.69±3.210.4800.0180.1440.6320.2051.7032.4612.1710.8380.0930.0160.033IgM(ρ/g·L-1)觀察組常規(guī)組t值P值1.67±0.550.85±0.417.6331.52±0.211.6271.66±0.150.0800.0000.1100.9371.58±0.700.86±0.276.0451.45±0.241.1011.57±0.270.0510.0000.2760.9600.6490.1171.3811.8230.5180.9070.1710.073

指標(biāo)組別術(shù)前第1天術(shù)后第1天t1/P1術(shù)后第3天t3/P3術(shù)后第7天t7/P7CD3+(%)觀察組常規(guī)組t值P值56.35±12.0949.22±11.902.65655.32±7.140.46156.89±7.520.2390.0100.6460.81258.77±14.4044.27±8.375.50650.80±8.712.99656.59±6.440.2330.0000.0040.8160.8142.1532.5430.1880.4180.0340.0130.852CD4+(%)觀察組常規(guī)組t值P值32.76±9.4029.71±7.621.59534.35±10.20.72135.46±8.881.3210.1150.4730.19133.35±9.9228.25±9.632.33631.12±8.761.06636.72±6.351.8070.0220.2900.0750.2740.7521.5110.7280.7850.4540.1350.469CD8+(%)觀察組常規(guī)組t值P值24.09±3.7820.88±2.924.25122.64±1.982.15223.84±3.140.3240.0000.0350.74723.69±5.2320.57±2.053.52121.46±3.222.30422.84±2.390.9430.0010.0240.3500.3920.5511.9781.6120.6960.5830.0520.111CD4+/CD8+觀察組常規(guī)組t值P值1.41±0.231.33±0.122.2001.17±0.115.9851.45±0.101.0320.0320.0000.3071.44±0.201.35±0.162.3821.15±0.088.8741.46±0.190.4610.0200.0000.6460.6910.4660.9560.3390.4920.6430.3430.736

機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫功能是評(píng)估ERAS的客觀指標(biāo)，IgA是機(jī)體黏膜分泌的保護(hù)性抗體，IgG是血清中的主要保護(hù)抗體，IgM是體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，可結(jié)合抗原、激活補(bǔ)體。兩組患者術(shù)后第1天IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)前降低(P<0.05)；除常規(guī)組IgA術(shù)后第3天低于術(shù)前外，其余抗體術(shù)后第3天已恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組術(shù)后第1天、第3天IgA水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明ERAS對(duì)術(shù)后IgA、IgG水平影響較小，并可盡早恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組IgM水平與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到IgM在應(yīng)激感染的早期就出現(xiàn)改變，因此并不能否認(rèn)ERAS對(duì)IgM水平的保護(hù)作用，這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[14,21]相符。

免疫球蛋白是體液免疫的主要作用形式，但以T淋巴細(xì)胞亞群為主的細(xì)胞免疫也發(fā)揮著重要作用，T細(xì)胞在胸腺中發(fā)育成熟的早期即表達(dá)CD3分子，這些T細(xì)胞活化后分化成不同功能的效應(yīng)細(xì)胞即輔助T細(xì)胞(CD4+T細(xì)胞)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD8+T細(xì)胞)及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞[22]。T淋巴細(xì)胞能識(shí)別并遞呈處理抗原，從而維持免疫功能與生理狀態(tài)的平衡。目前關(guān)于ERAS對(duì)胃癌T淋巴細(xì)胞的研究較少，而在結(jié)直腸癌中有研究表明[23-24]，ERAS聯(lián)合腹腔鏡術(shù)后T淋巴細(xì)胞水平優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組。本研究中，除觀察組CD4+T淋巴細(xì)胞外，兩組T淋巴細(xì)胞水平在術(shù)后第1天均下降(P<0.05)；觀察組術(shù)后第3天CD3+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)至術(shù)前水平，對(duì)照組為術(shù)后第7天；觀察組術(shù)第1天CD4+T淋巴細(xì)胞即恢復(fù)至術(shù)前水平，對(duì)照組為術(shù)后第3天。兩組CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比例均于術(shù)后第7天恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后第1天、第3天，觀察組CD3+T淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組，其余類型T淋巴細(xì)胞在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異。上述結(jié)果表明，ERAS對(duì)CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。而對(duì)其他類型T淋巴細(xì)胞無(wú)明顯影響，不排除因時(shí)間點(diǎn)不同及樣本量小所致的結(jié)果偏倚。

總之，ERAS可影響胃癌術(shù)后患者的免疫功能狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減少過(guò)度炎癥反應(yīng)，同時(shí)可在一定程度上降低胃癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。由于不存在標(biāo)準(zhǔn)ERAS模式，且對(duì)于其免疫功能保護(hù)的研究仍處于基礎(chǔ)階段，具體機(jī)制尚無(wú)好的研究驗(yàn)證與解釋，這就需要隨機(jī)照試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)等研究證實(shí)。因此，探索ERAS的循證依據(jù)、豐富其內(nèi)涵是未來(lái)促進(jìn)胃癌外科領(lǐng)域ERAS推廣的基礎(chǔ)動(dòng)力。

[1] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2] 江志偉,黎介壽.我國(guó)加速康復(fù)外科的研究現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):246-249.

[3] Forsmo HM,Pfeffer F,Rasdal A,et al.Compliance with enhanced recovery after surgery criteria and preoperative and postoperative counselling reduces length of hospital stay in colorectal surgery:results of a randomized controlled trial[J].Colorectal Dis,2016,18(6):603-611.

[4] Karran A,Wheat J,Chan D,et al.Propensity Score Analysis of an Enhanced Recovery Programme in Upper Gastrointestinal Cancer Surgery[J].World J Surg,2016,40(7):1645-1654.

[5] Aniskevich S,Pai SL.Fast track anesthesia for liver transplantation:Review of the current practice[J].World J Hepatol,2015,7(20):2303-2308.

[6] Morgan KA,Lancaster WP,Walters ML,et al.Enhanced Recovery After Surgery Protocols Are Valuable in Pancreas Surgery Patients[J].J Am Coll Surg,2016,222(4):658-664.

[7] 江志偉,黎介壽.重視胃癌手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科的研究與推廣[J].外科理論與實(shí)踐,2016,21(1):25-27.

[8] 趙坤,王剛,江志偉,等.加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(7):587-589.

[9] 程康文,王貴和,束寬山,等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的研究[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(4):292-296.

[10] Marik PE,Flemmer M.The immune response to surgery and trauma:Implications for treatment[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(4):801-808.

[11] Page AJ,Ejaz A,Spolverato G,et al.Enhanced recovery after surgery protocols for open hepatectomy--physiology,immunomodulation,and implementation[J].J Gastrointest Surg,2015,19(2):387-399.

[12] Chen ZX,Lui AH,Cen Y.Fast-track program vs traditional care in surgery for gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2014,20(2):578-583.

[13] 余佩武,王自強(qiáng).腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[S].中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.

[14] 王祥安,虞黎明,范紀(jì)昌,等.加速康復(fù)外科應(yīng)用于胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(10):1108-1112.

[15] 操珍,蘇文.胃癌相關(guān)細(xì)胞因子研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤,2016,25(2):125-131.

[16] Nagasaki T,Hara M,Nakanishi H,et al.Interleukin-6 released by colon cancer-associated fibroblasts is critical for tumour angiogenesis:Anti-interleukin-6 receptor antibody suppressed angiogenesis and inhibited tumour-stroma interaction[J].Br J Cancer,2014,110(2):469-478.

[17] 尚穎,趙立元,陸景坤.炎性細(xì)胞因子與胃癌的關(guān)系[J].中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(1):123-128.

[18] Kuai WX,Wang Q,Yang XZ,et al.Interleukin-8 associates with adhesion,migration,invasion and chemosensitivity of human gastric cancer cells[J].World J Gastroenterol,2012,18(9):979-985.

[19] Manzanillo P,Eidenschenk C,Ouyang W.Deciphering the crosstalk among IL-1 and IL-10 family cytokines in intestinal immunity[J].Trends Immunol,2015,36(8):471-478.

[20] 尹作文,喻軍,王永,等.腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)對(duì)患者血清炎癥因子的影響[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(3):383-385.

[21] 孔營(yíng),周巖冰,王東升,等.加速康復(fù)外科對(duì)胃癌手術(shù)病人體液免疫和臨床指標(biāo)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(4):205-208.

[22] 黃旭宏,宋玉國(guó),劉春雷,等.胃癌與T淋巴細(xì)胞亞群關(guān)系的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2016,24(15):2331-2335.

[23] 馮金華,李立,汪曉東,等.加速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性反應(yīng)及細(xì)胞免疫功能影響的隨機(jī)對(duì)照研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,47(1):131-134.

[24] Wang G,Jiang Z,Zhao K,et al.Immunologic Response After Laparoscopic Colon Cancer Operation Within an Enhanced Recovery Program[J].J Gastrointest Surg,2012,16(7):1379-1388.

(英文編輯：楊慶蕓)

Effect of enhanced recovery after surgery on inflammatory factor and immune function after laparoscopic radical operation for patients with gastric cancer

CHENGKang-wen,WANGGui-he.

DepartmentofGastroenterologicalSurgery,TonglingPeople'sHospital,Tongling244000，China

Objective:To investigate the effect of enhanced recovery after surgery (ERAS) on inflammatory factor and immune function of patients with gastric cancer after laparoscopic radical resection.Methods:Patients were divided into ERAS group (observation group,40 cases) and the traditional methods of management group (control group,40 cases).Each period's inflammatory medium (IL-6,IL-8 and IL-10) and IgA,IgG,IgM,CD3+,CD4+,CD4/CD8+immune index concentration were tested and analyzed in two groups.Results:On the postoperative 1st,3rd and 7th day,IL-6 and IL-8 significantly increased as compared to preoperative data in two groups (P<0.05),but the parameters in control group were significantly higher than those in observation group(P<0.05).On the postoperative 1st day,IL-10 significantly increased as compared to preoperative data in two groups (P<0.05),but the parameter in observation group was significantly higher.On the first day after operation,IgA, IgG and IgM were significantly decreased as compared to preoperative data in two groups (P<0.05).On the postoperative 3rd day,IgA and IgG level in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05).There was no significant difference of IgM level between the two groups.On the first day after operation,CD3+were significantly decreased as compared with preoperative data in two groups (P<0.05),but those in the control group decreased more obviously.In observation group,there was no significant difference in CD4+level between postoperative day and before operation.CD4+level was significantly decreased as compared to preoperative level in control group (P<0.05).On the postoperative 1st,3rd day,CD8+,CD4+/CD8+level were significantly lower than those before operation in two groups (P<0.05),but there was no significant difference between the two groups.Conclusions:ERAS can mitigates the immunologic response,protect the immune function of gastric cancer patients after laparoscopic radical resection,decrease excessive inflammatory response,metastasis and recurrence of gastric carcinoma cells.

Stomach neoplasms;Radical operation for gastric cancer;Laparoscopy;Enhanced recovery after surgery;Inflammatory cytokines;Immune function

1009-6612(2017)01-0030-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.030

①*基金項(xiàng)目:安徽省銅陵市衛(wèi)生科研項(xiàng)目(編號(hào):衛(wèi)科研〔2015〕12號(hào))

王貴和，E-mail：yiyuanckw@163.com作者簡(jiǎn)介:程康文(1986—)男，安徽省銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科主治醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤方面的研究。

R735.2

A

2016-09-20)