吳 珊，劉長存，宋建華，陳 香，趙晉華

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200080

18F-FDG PET/CT在結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期中的價值及SUVmax與患者臨床特征的相關(guān)性研究

吳 珊，劉長存，宋建華，陳 香，趙晉華

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200080

趙晉華，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任。擅長PET/CT、ECT影像診斷、甲亢碘-131放射性核素治療。主要社會職務(wù)有中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會委員、淋巴瘤PET/CT工作委員會主任委員、PET學(xué)組副組長、上海核學(xué)會臨床核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、上海醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會副主任委員、中國女醫(yī)師協(xié)會影像專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會常務(wù)理事、上海市核醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家委員會委員、《中華分子影像與核醫(yī)學(xué)雜志》編委、《腫瘤影像學(xué)》雜志常務(wù)編委。發(fā)表國內(nèi)外專業(yè)論文100余篇(其中SCI收錄期刊發(fā)表論文30余篇)。

目的：探討PET/CT在結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期中的臨床價值及病灶最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)的臨床意義。方法：回顧性分析44例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)腸癌患者的PET/CT影像學(xué)資料，評價PET/CT術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確性。分別按患者年齡和性別，病灶部位、長徑、TNM分期、美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期、病理類型及組織學(xué)分化程度、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)、CA242 進(jìn)行分組，分析各組間SUVmax值差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價SUVmax對組織學(xué)分化程度的診斷效能。結(jié)果：PET/CT對T分期、M分期的診斷結(jié)果與術(shù)后病理分期的一致性較好(Kappa=0.776、1.0；P＜0.05)，而對N分期的診斷結(jié)果與術(shù)后病理分期的一致性一般(Kappa=0.493；P＜0.05)。病灶SUVmax與患者年齡和性別、病灶部位、CA199、CA242無關(guān)(P＞0.05)；與病灶長徑、TNM分期、AJCC分期、病理類型及分化程度、CEA有關(guān)(P＜0.05)。ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.862，閾值14.6，以此閾值來判斷組織學(xué)分化程度的靈敏度和特異度均為77.8%。結(jié)論：PET/CT可用于術(shù)前TNM準(zhǔn)確分期。SUVmax與病灶的長徑、TNM分期、AJCC分期、病理類型、分化程度及CEA有關(guān)，可反映病灶的增殖、侵襲能力。

PET/CT；結(jié)腸癌；TNM分期；最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值

結(jié)直腸癌嚴(yán)重威脅人類生命健康，發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，死亡率僅次于肺癌、肝癌、胃癌，排第4位[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民生活方式及膳食結(jié)構(gòu)的改變，近年來結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年增長[2]。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要方式，但術(shù)后患者存在一定的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率，主要原因在于大部分患者確診結(jié)直腸癌時已伴有鄰近組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，早期診斷和準(zhǔn)確的術(shù)前分期是結(jié)腸癌治療及預(yù)后的關(guān)鍵因素，對提高患者生存質(zhì)量、延長患者生命有重要意義。傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)如CT、MRI、超聲等基于病灶解剖形態(tài)對病灶進(jìn)行判斷，有時對病灶的良惡性鑒別存在一定困難，對判斷淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在局限性[3]，而PET/CT顯像可將全身解剖成像與功能代謝顯像相結(jié)合，對病灶的良惡性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有較好的判斷能力，在腫瘤診斷及術(shù)前分期中有獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。目前，PET/CT應(yīng)用于結(jié)腸癌術(shù)前分期的大部分研究所選取的病例除結(jié)腸癌外還包含直腸癌，亦有研究對象為所有腹部腫瘤，而僅含結(jié)腸癌的研究也只探討了PET/CT在N分期中的應(yīng)用[5-7]?；颊叩哪承┡R床特征將影響預(yù)后，而最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)是PET/CT的一個半定量指標(biāo)，了解SUVmax與臨床特征的相關(guān)性可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，了解預(yù)后。本研究對44例手術(shù)確診為結(jié)腸癌患者的病理檢查結(jié)果和術(shù)前18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)PET/CT檢查資料進(jìn)行回顧性分析，評估PET/CT在結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期中的價值及SUVmax與患者臨床特征的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月—2016年11月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)腸癌的44例患者(男性26例、女性18例)的PET/CT影像學(xué)資料。所有患者均于術(shù)前2周內(nèi)接受18F-FDG PET/CT檢查，年齡24～95歲，中位年齡62.5歲。均為首次診斷結(jié)腸癌，檢查前未行任何腫瘤相關(guān)性治療。

1.218F-FDG的制備

18F-FDG由GE公司PET trace回旋加速器生產(chǎn)并通過合成模塊自動合成，放化純度＞95%。

1.3 檢查方法

檢查使用GE公司Discovery STE 16 PET/CT一體化掃描機(jī)?；颊哂跈z查前4～6 h禁食，空腹血糖濃度＜6.1 mmol /L，靜脈注射顯像劑18F-FDG 0.15 mCi/kg，靜臥1 h后行全身顯像。先行CT掃描，掃描條件： 140 kV，160 mA，層厚3.75 mm；PET采用3D模式采集，一般采集6～8個床位，采集時間2 min/床位。經(jīng)迭代法重建，并基于CT對PET圖像進(jìn)行衰減校正，校正后的PET與CT圖像在Xeleris工作站上進(jìn)行自動融合。SUV由工作站根據(jù)受檢者體重、注射劑量、時間等自動生成。

1.4 資料分析

由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，在放射性濃聚灶最明顯的層面沿病灶范圍勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，工作站自動計(jì)算SUV，本研究以SUVmax為測量指標(biāo)。

1.5 PET/CT術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)

參考美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)提出的結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)[8]和其他PET研究[5-6]，本研究分期標(biāo)準(zhǔn)如下，T0期：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；T1～T2期：管腔局限性增厚，但外壁尚光整，周圍脂肪間隙尚清晰，病灶在PET圖像上呈放射性濃聚(SUVmax≥2.5)；T3期：管壁局限性增厚，管腔明顯狹窄，管壁形態(tài)不規(guī)則、不光整，脂肪間隙不清晰，模糊發(fā)現(xiàn)鄰近器官或組織的侵犯，原發(fā)灶及受侵器官或組織PET圖像上呈放射性濃聚；T4期：腫塊突破漿膜層，管壁增厚較顯著，管腔狹窄較明顯，外周脂肪間隙內(nèi)密度增高，并侵犯鄰近器官結(jié)構(gòu)，腫塊及侵犯器官PET圖像上呈放射性濃聚。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT示淋巴結(jié)長徑＞1.0 cm或長徑未達(dá)1.0 cm，但SUVmax≥2.0)；N2：有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶PET圖像呈放射性濃聚，同時相應(yīng)部位CT上可見病灶影)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件包，計(jì)量資料用x±s表示，分別計(jì)算PET/CT判定結(jié)腸癌TNM分期及AJCC分期各期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)。采用Kappa檢驗(yàn)評估PET/CT對術(shù)前TNM分期與病理診斷的一致性，Kappa值＜0.4為檢驗(yàn)結(jié)果一致性較差，Kappa值0.4～0.75為一致性一般，Kappa值＞0.75為一致性較高。兩組間SUVmax均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，分析SUVmax對組織學(xué)分化程度的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

44例患者病灶部位：回盲部3例、升結(jié)腸9例、結(jié)腸肝曲11例、橫結(jié)腸4例、降結(jié)腸2例、乙狀結(jié)腸12例、直乙交界區(qū)3例。術(shù)后病理結(jié)果：高分化腺癌10例、中-高分化腺癌1例、中分化腺癌15例、中-低分化腺癌1例、低分化腺癌9例(其中3例部分伴黏液腺癌改變)、高分化黏液腺癌4例、中分化黏液腺癌1例、低分化黏液腺癌3例。

2.2 PET/CT與手術(shù)病理結(jié)果的比較

2.2.1 原發(fā)病灶

44例結(jié)腸癌病灶均明顯攝取18F-FDG (圖1)，SUVmax為14.84±8.34 (5.3～48.6) 。

術(shù)后病理結(jié)果：38例侵及漿膜，6例未侵及漿膜。PET/CT判定8例漿膜未受侵，其中病理診斷2例侵及漿膜(分別為T3、T4期)；PET/CT判斷36例侵及漿膜(T3+T4)，與病理診斷結(jié)果一致。PET/CT診斷結(jié)腸癌T分期各期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa值見表1，檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果具有較高的一致性(Kappa =0.776，P＜0.05)。

圖1 PET圖像示結(jié)腸癌病灶明顯攝取18F-FDG

表1 PET/CT判定T分期與病理結(jié)果對照

2.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

44例結(jié)腸癌患者中，術(shù)后病理證實(shí)30例發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位主要位于腸旁、腸系膜、腹膜后及髂血管旁等。PET/CT判定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11例患者中，2例術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而PET/CT判定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33例患者中，5例術(shù)后病理證實(shí)未發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生(圖2)。PET/CT診斷結(jié)腸癌N分期各期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa值見表2，檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.493，P＜0.05)。

圖2 PET/CT誤診腫塊旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

表2 PET/CT判定N分期與病理結(jié)果對照

2.2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

44例結(jié)腸癌患者中，19例伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，2例肺轉(zhuǎn)移(圖3)及1例右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。其中肝轉(zhuǎn)移灶均由術(shù)后病理證實(shí)，肺及胸膜轉(zhuǎn)移經(jīng)術(shù)后其他影像學(xué)隨訪確證。對于PET/CT術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的病例，術(shù)中盆腹腔探查亦未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。PET/CT診斷結(jié)腸癌M分期各期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa值見表3，檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的一致性極高(Kappa=1.0，P＜0.05)。

2.2.4 AJCC分期

44例結(jié)腸癌患者的病理分期結(jié)果及PET/CT分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Kappa值見表4。Ⅰ期和Ⅳ期PET/ CT與手術(shù)病理結(jié)果的一致性較高(Kappa=0.789，1.0；P＜0.05)，Ⅱ期和Ⅲ期PET/CT與手術(shù)病理結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.553, 0.722；P＜0.05)。

圖3 PET/CT示結(jié)腸癌伴雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移

表3 PET/CT判定M分期與病理結(jié)果對照

表4 PET/CT判定AJCC分期與病理分期結(jié)果對照

2.3 SUVmax與患者臨床特征及血清腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性分析

病灶的SUVmax與患者性別和年齡、病灶部位、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)、CA242無關(guān)(P＞0.05)，與腫瘤長徑、是否侵犯漿膜層、是否發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理類型、組織學(xué)分化程度(依據(jù)Broder 法對病灶進(jìn)行分級)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)有關(guān)(P＜0.05)(表5)。

2.4 SUVmax 對結(jié)腸癌組織學(xué)分化程度診斷效能的分析

繪制組織學(xué)分化程度診斷效能ROC曲線(圖4)，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.862，Youden指數(shù)為0.556，閾值為14.6。SUVmax=14.6時靈敏度和特異度均為77.8%，為本研究的最佳診斷臨界點(diǎn)。SUVmax＞14.6時，病灶的組織學(xué)分化程度更低，傾向惡性的可能性更大。

表5 SUVmax與臨床特征及血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系

圖4 PET/CT SUVmax對組織學(xué)分化程度診斷效能的ROC曲線

3 討 論

隨著結(jié)腸癌診療技術(shù)的發(fā)展，個體化治療已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。個體化治療可減少盲目手術(shù)帶來的風(fēng)險及并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[9]。對手術(shù)醫(yī)師而言，術(shù)前除需明確腫瘤病灶的部位、大小及性質(zhì)外，還需明確病灶的局部浸潤范圍、是否發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例隨訪中發(fā)現(xiàn)1例患者因肝臟占位手術(shù)，術(shù)后病理提示腫瘤為胃、腸腺癌轉(zhuǎn)移可能，進(jìn)而行PET/CT尋找原發(fā)灶，PET/CT結(jié)果提示原發(fā)灶在橫結(jié)腸，患者隨后進(jìn)行了第2次手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為橫結(jié)腸中低分化腺癌。如果手術(shù)醫(yī)師術(shù)前采用PET/CT對該患者進(jìn)行全身情況評估，將改變治療方案，避免二次手術(shù)。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期可優(yōu)化結(jié)腸癌患者的治療方案，指導(dǎo)外科手術(shù)。

惡性腫瘤細(xì)胞代謝活躍，糖酵解水平高，18F-FDG攝取增多并在細(xì)胞內(nèi)積聚，可經(jīng)PET/CT探測成像[10]。18F-FDG PET/CT通過半定量指標(biāo)SUV來反映病灶的代謝情況，并通過CT觀察病灶的形態(tài)學(xué)改變，共同判別病灶的性質(zhì)[11]，適用于各年齡患者，尤其適用于不能行腸鏡檢查的患者，在腫瘤的定位、分期、療效監(jiān)測、尋找遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等方面起重要作用，近年來逐漸用于評估結(jié)腸癌的術(shù)前分期[12]。

本研究中，術(shù)前PET/CT對T分期各期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高。但PET/CT將1例原位癌、1例T3期、1例T4期誤判為T1～2期，這是因?yàn)镃T不能很好地區(qū)分腸壁的多層結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致過度分期[13]；當(dāng)病灶剛剛侵及漿膜層時，周圍脂肪間隙尚清晰，此時CT可能誤判為T2期而導(dǎo)致過低分期。對于T1、T2期病灶，PET/CT與術(shù)后病理分期的一致性尚可(Kappa=0.732，P＜0.05)，對于T3、T4期病灶，PET/CT與術(shù)后病理分期的一致性較高(Kappa=0.818，0.792；P＜0.05)。對于T分期，從整體上看一致性較高(Kappa=0.776，P＜0.05)，充分表明PET/CT對T分期的診斷效能較好，尤其適用于T3、T4期患者。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式[14]，臨床上主要通過觸診、超聲、CT或MRI來觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、大小，以此判斷淋巴結(jié)受累情況。通常將長徑＞1 cm的淋巴結(jié)判定為轉(zhuǎn)移[15]，這樣易漏診一些已有轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)，對腫大的淋巴結(jié)也不能鑒別是反應(yīng)性增生還是轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為，CT對N分期的靈敏度和特異度分別為76%和55%[16]。雖然PET/CT綜合了PET與CT的優(yōu)勢，降低了檢查的假陽性率與假陰性率，但本研究中N分期各期的靈敏度、特異度均較低，有部分反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)既有淋巴結(jié)腫大，亦有FDG高攝取，導(dǎo)致PET/CT呈假陽性，而部分已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)長徑小，代謝正常，此時PET/CT呈假陰性。對N分期PET/CT與術(shù)后病理分期的一致性一般(Kappa=0.493，P＜0.05)。目前，PET/CT用于臨床診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚缺少明確證據(jù)，有研究認(rèn)為增強(qiáng)CT對N分期的準(zhǔn)確率和靈敏度均高于PET/CT[17]。因此，未來可嘗試對懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行增強(qiáng)PET/CT以提高N分期的準(zhǔn)確率和靈敏度。同時，迫切需要發(fā)現(xiàn)和發(fā)展新的核素及新的顯像技術(shù)，以評價腫瘤是否累及淋巴結(jié)。

約20%新確診為結(jié)直腸癌的患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[18]，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟，肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、位置將影響手術(shù)方式的選擇[19]。有研究認(rèn)為，CT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確率差異較大，從55%[20]至100%[15]不等，而PET/CT對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的靈敏度高于CT和MRI[21]。本研究中，22例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移19例(術(shù)后病理證實(shí))，肺轉(zhuǎn)移2例，胸膜轉(zhuǎn)移1例(由其他影像學(xué)技術(shù)隨訪證實(shí))，PET/CT的診斷改變了這些患者的分期及治療方案。對結(jié)腸癌M分期PET/CT與術(shù)后病理分期的一致性極高(Kappa=1.0，P＜0.05)，可有效用于患者的M分期。

AJCC分期是依據(jù)結(jié)腸癌病灶是否侵及漿膜層、是否發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Netnork，NCCN)診療指南提出，對于Ⅲ、Ⅳ期患者，需在術(shù)前先進(jìn)行新輔助放化療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；Ⅰ、Ⅱ期患者可直接進(jìn)行手術(shù)[15]。本研究中，33例AJCC分期處于Ⅲ、Ⅳ期的患者均未在術(shù)前行新輔助放化療，于PET/CT檢查后2周內(nèi)行手術(shù)治療。將PET/CT術(shù)前AJCC分期與術(shù)后病理分期進(jìn)行比較，一致性較高(Kappa=0.789，P＜0.05)，對以后指導(dǎo)臨床治療方案的選擇有重要意義。

PET/CT以SUV衡量組織對18F-FDG的攝取程度。本研究選取SUVmax作為評估指標(biāo)，分析其與患者臨床特征的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌病灶SUVmax與患者性別和年齡、病灶部位、CA199、CA242無關(guān)(P＞0.05)，與病灶的長徑、TNM分期、AJCC分期、病理類型、組織學(xué)分化程度、CEA有關(guān)(P＜0.05)。病灶大小反映腫瘤的增殖能力，侵犯周圍組織、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移反映了腫瘤的侵襲能力。本研究發(fā)現(xiàn)，長徑≥3 cm的病灶SUVmax比長徑＜3 cm者高，侵及漿膜層組高于未侵及漿膜層組，伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組高于無轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，本研究認(rèn)為SUVmax越高，腫瘤的侵襲性、增殖能力也越高。

本研究44例患者中大部分為腺癌(36例)，只有8例為黏液腺癌。黏液腺癌因?yàn)楹ひ撼煞侄啵瑢?shí)性成分少，病灶攝取FDG少[22]，SUVmax總體上低于腺癌(P＜0.05)，PET/CT可呈假陰性。因此，當(dāng)懷疑惡性病變而PET/CT代謝低時，須借助腸鏡來診斷。一般而言，低分化腫瘤含惡性細(xì)胞多，代謝水平高[23]。本研究按Broder法對病灶進(jìn)行分級，觀察不同組織學(xué)分化程度之間SUVmax是否具有差異性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低分化組SUVmax高于中-高分化組(圖5，P＜0.05)。進(jìn)一步研究SUVmax對組織學(xué)分化程度是否具有診斷效能，繪制診斷效能ROC曲線，AUC為0.862，表明用SUVmax診斷組織學(xué)分化程度的診斷效能較好，14.6是區(qū)分病灶低分化與中-高分化的最佳閾值，其靈敏度和特異度均為77.8%，SUVmax＞14.6時腫瘤傾向低分化的可能性大，惡性程度高，預(yù)后差。

圖5 SUVmax與組織學(xué)分化程度的關(guān)系

臨床上常通過監(jiān)測腫瘤標(biāo)記來預(yù)測腫瘤的發(fā)生，CEA、CA199和CA242 是消化道常見的腫瘤標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，CEA升高組SUVmax高于正常組(P＜0.05)，而CA199和CA242正常組與升高組之間SUVmax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明SUVmax與CEA可能存在一定聯(lián)系。本研究中，1例患者無任何臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高而就診，行全身PET/CT檢查后診斷為結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移并隨后進(jìn)行了治療。因此，當(dāng)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性升高時，患者要尤為注意，定期隨訪加PET/CT全面評估可早期監(jiān)測體內(nèi)是否存在腫瘤病灶。一旦確診腫瘤，可及時治療，從而延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。

18F-FDG PET/CT集功能代謝顯像與解剖形態(tài)學(xué)成像于一體，在結(jié)腸癌原發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的檢出方面優(yōu)于CT和MRI[24]。本研究證實(shí)，18F-FDG PET/CT在結(jié)腸癌術(shù)前TNM分期中有獨(dú)特優(yōu)勢。半定量指標(biāo)SUVmax與患者性別和年齡、病灶部位、CA199、CA242無關(guān)，而與病灶的長徑、TNM分期、AJCC分期、病理類型、組織學(xué)分化程度及CEA有關(guān)，表明SUVmax可在一定程度上反映結(jié)腸癌的侵襲和增殖能力及預(yù)后。但PET/CT依然存在一定的局限性：腸道的生理性攝取可掩蓋早期微小病灶；高分化黏液腺癌等攝取FDG較低，會導(dǎo)致PET/CT假陰性，故PET/CT對結(jié)腸癌的優(yōu)勢更多體現(xiàn)在術(shù)前分期上。

本研究尚存在不足之處。首先，病例數(shù)相對較少。其次，只分析了SUVmax與一些臨床特征是否相關(guān)，至于兩者之間相關(guān)性如何還有待進(jìn)一步探討；再次，SUVmax與腫瘤的侵襲和增殖能力及惡性程度有關(guān)，這些均影響患者預(yù)后，但本組病例中含青年患者，尚未對其進(jìn)行生存期的相關(guān)分析。

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Clinical value of18F-FDG PET/CT in preoperative TNM staging and SUVmax in patients with colon cancer

WU Shan, LIU Changcun, SONG Jianhua, CHEN Xiang, ZHAO Jinhua
(Department of Nuclear Medicine, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China)

ZHAO Jinhua E-mail: zhaojinhua1963@126.com

Objective: To evaluate the clinical value of18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET/CT in preoperative TNM staging, and explore the clinical value of maximum standardized uptake value (SUVmax) in the patients with colon cancer. Methods: PET/CT preoperative images of forty-four patients diagnosed with colon cancer were retrospectively analyzed to evaluate the accuracy of PET/CT in TNM staging before surgery. The groups were matched by sex, age, lesion position, diameter, TNM stage, American Joint Committee on Cancer (AJCC) stage, pathological type, differentiation state, carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigen 199 (CA199) and CA242, and SUVmax was calculated. The accuracy of SUVmax for differentiation was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve. Results: There was a good consistency between PET/CT and pathologyresults in T stage and M stage (Kappa=0.776, 1.0;P＜0.05), while a worse consistency in N stage (Kappa=0.493;P＜0.05). There was no correlation between SUVmax and sex, age, lesion position, CA199 and CA242 (P＞0.05). But SUVmax was correlated with lesion diameter, TNM stage, AJCC stage, pathological type, differentiation state and CEA (P＜0.05). The area under ROC curve of SUVmax was 0.862. Taking SUVmax=14.6 as threshold value to evaluate the differentiation state of colon cancer, the sensitivity and specificity were both 77.8%. Conclusion: PET/CT should be applied in preoperative TNM staging in the patients with colon cancer. SUVmax may be related to lesion diameter, TNM stage, AJCC stage, pathological type, differentiation state and CEA. SUVmax can reflect the invasion and proliferation ability of colon cancer.

PET/CT; Colon cancer; TNM staging; Maximal standardized uptake value

R445.5

A

1008-617X(2017)01-0035-08

2017-02-01）

國家自然科學(xué)基金(No：81401440)

趙晉華 E-mail：zhaojinhua1963@126.com