張曉燕，馬 杰，呂永靖，趙晨光，楊雪萍，趙建斌

脂溢性角化?。╯eborrheic keratosis，SK），是臨床常見的一種良性表皮內(nèi)腫瘤，又稱老年疣。皮損常多發(fā)，好發(fā)于頭面部、軀干及上肢。典型的臨床表現(xiàn)為淡褐色至深黑褐色的扁平丘疹、斑片或斑塊[1]。但也有臨床表現(xiàn)不典型者易與色素痣、扁平疣、尋常疣、基底細(xì)胞癌、黑素瘤及特發(fā)性點(diǎn)狀白斑等皮膚病相混淆。一旦誤診，會(huì)影響患者的治療和預(yù)后。

反射式共聚焦顯微鏡 （RCM）是利用新一代反射式激光共聚焦顯微鏡原理，在計(jì)算機(jī)輔助下，對(duì)皮損進(jìn)行掃描成像的一種新型診斷技術(shù)。具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、成像迅速、易于存儲(chǔ)、可進(jìn)行多部位檢查及重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)[2]。臨床上已應(yīng)用于多種皮膚病的無創(chuàng)診斷[3]、鑒別診斷及療效觀測等。為了提高對(duì)SK的鑒別診斷水平，本文對(duì)5例臨床表現(xiàn)不典型的SK患者的臨床資料及RCM圖像特征進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1，男，60歲。右眼瞼下黑色丘疹1年。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為基底細(xì)胞癌，建議手術(shù)切除，為明確診斷，來我院就診。皮膚科檢查：右眼瞼下可見一圓形黑色丘疹，表面略粗糙（圖1a）。RCM檢查示：角化過度、棘層肥厚、表皮乳頭瘤樣增生，呈腦回樣結(jié)構(gòu)（圖1b），可見假性角囊腫（圖1c），基底層色素細(xì)胞明顯增加（圖1d）。RCM鏡下所見結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為SK，后經(jīng)組織病理檢查證實(shí)。

本例單發(fā)于頭面部的顏色較深的SK皮損，臨床上很容易誤診為基底細(xì)胞癌，給患者造成巨大的心理壓力。但后經(jīng)皮膚RCM檢測證實(shí)為SK?；准?xì)胞癌RCM基本的圖像改變?yōu)椋航琴|(zhì)形成細(xì)胞形態(tài)和排列異常，基底層可見大量色素團(tuán)塊及炎性細(xì)胞浸潤（圖2a）；真皮內(nèi)可見緊密聚集的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，即腫瘤團(tuán)塊的形成，腫瘤細(xì)胞拉長排列近似輪輻狀，腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，可見拉長的細(xì)胞核（圖2b）；血管擴(kuò)張充血，并可見炎性細(xì)胞沿管壁快速流動(dòng)的現(xiàn)象（圖2c）[4]。雖然這種臨床表現(xiàn)不典型的SK與基底細(xì)胞癌外觀很相似，但兩者的皮膚RCM表現(xiàn)卻存在明顯差別，故可通過這種快速、無創(chuàng)性的檢測手段將這兩種疾病加以鑒別。

病例2，男，53歲，頭皮黑色丘疹2年。曾診斷為皮內(nèi)痣，因生長較快，疑似黑素瘤，故來我院治療。皮膚科檢查：左側(cè)頭皮部可見一直徑約為1.5 cm的圓形黑褐色丘疹，表面較光滑，可見數(shù)根毛發(fā)從皮損中穿出（圖3a）。RCM檢查示角化過度、表皮乳頭瘤樣增生，呈腦回樣結(jié)構(gòu)，可見假性角囊腫（圖3b），基底層細(xì)胞色素明顯增加（圖3c），真皮乳頭內(nèi)可見明亮的圓形或多角形色素細(xì)胞（圖3d）。RCM鏡下所見結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為SK。

發(fā)生于頭面部的單一的界限清楚的黑色丘疹，臨床上往往擬診為皮內(nèi)痣，但后經(jīng)皮膚RCM檢測證實(shí)為SK。而皮內(nèi)痣的RCM改變?yōu)椋夯准?xì)胞色素規(guī)整，真皮乳頭內(nèi)可見中高折光性的痣細(xì)胞團(tuán)塊[5]（圖4）。而SK的皮損內(nèi)雖有基底層及真皮乳頭內(nèi)色素細(xì)胞明顯增多，但并未形成明顯的痣細(xì)胞團(tuán)塊結(jié)構(gòu)。此外，皮內(nèi)痣也無明顯腦回狀結(jié)構(gòu)及假性角囊腫形成，據(jù)此可與SK相鑒別。

圖1 脂溢性角化病患者（例1）右下眼皮損及RCM鏡下所見（紅色箭頭）

圖2 基底細(xì)胞癌典型皮損RCM圖像（黃色箭頭）

圖5 脂溢性角化病患者（例3）面部皮損及RCM鏡下所見（紅色箭頭）

圖6 扁平疣典型皮損RCM圖像（黃色箭頭）

圖7 淺色性脂溢性角化病患者（例4）手背皮損及RCM鏡下所見（紅色箭頭）

圖8 特發(fā)性點(diǎn)狀白斑典型皮損RCM圖像（黃色箭頭）

病例3，女，35歲，面部褐色丘疹2年。在當(dāng)?shù)卦\斷為扁平疣，予抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等多種藥物治療，效果不佳，且皮損逐漸增多，遂來我院就診。皮膚科檢查：雙側(cè)顳部可見散在分布針尖至米粒大小褐色扁平丘疹（圖5a）。RCM檢查示表皮角化過度，棘層肥厚，表皮呈乳頭瘤樣增生，鏡下平掃大致呈腦回樣結(jié)構(gòu)（圖5b），基底層細(xì)胞色素明顯增加（圖5c）。RCM鏡下所見結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為SK。

本例女性患者面部多發(fā)性褐色扁平丘疹，易誤診為扁平疣。扁平疣的RCM圖像特征為：輕度角化過度，顆粒層及棘細(xì)胞上層細(xì)胞大致呈同心圓樣排列，近似玫瑰花團(tuán)樣[6]（圖6）。通過與組織病理比對(duì)考慮這種同心圓樣排列結(jié)構(gòu)與組織病理學(xué)上病毒感染導(dǎo)致表皮細(xì)胞變性、增生及空泡化特征相關(guān)。扁平疣和SK的生物學(xué)行為、治療方式和預(yù)后截然不同，因此將兩者準(zhǔn)確區(qū)分開具有重要臨床意義。

病例4，男，65歲，雙手背白斑2年。曾在外醫(yī)院診斷為特發(fā)性點(diǎn)狀白斑。皮膚科檢查：雙手背可見數(shù)枚散在分布的粟粒至黃豆大小白斑，輕度隆起（圖7a）。RCM檢查示：輕度角化過度、表皮乳頭瘤樣增生，呈腦回樣結(jié)構(gòu)（圖7b），基底層細(xì)胞色素減少或部分脫失（圖7c）。RCM鏡下所見結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為淺色性SK。

好發(fā)于四肢末端的多發(fā)性白色扁平丘疹或白斑，臨床醫(yī)生往往會(huì)診斷為特發(fā)性點(diǎn)狀白斑，但是本例患者經(jīng)皮膚RCM檢測后證實(shí)為淺色性SK。其基本RCM圖像改變，除了基底層色素細(xì)胞明顯減少甚至脫失外，還具有表皮角化過度，乳頭瘤樣增生，呈腦回樣結(jié)構(gòu)改變等特點(diǎn)。而特發(fā)性點(diǎn)狀白斑的RCM則表現(xiàn)為：皮膚萎縮變薄、表皮突變平，基底層色素明顯減少，基底層細(xì)胞色素環(huán)完全缺失（圖8）。借助無創(chuàng)性的RCM檢測手段可以快速簡單地將這兩種臨床表現(xiàn)相似的疾病加以鑒別。

病例5，女，60歲，腰部贅生物1年。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為尋常疣，未予治療。為明確診斷，來我院就診。皮膚科檢查：左側(cè)腰部可見一類橢圓形褐色斑塊，表面粗糙，部分皮損表面可見菜花狀增生物（圖9a）。RCM檢查示：表皮明顯角化過度、棘層肥厚、表皮乳頭瘤樣增生，呈腦回樣結(jié)構(gòu)，可見假性角囊腫（圖9b），基底層色素細(xì)胞明顯增加。RCM鏡下所見結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為SK。

本例SK皮損表面粗糙，呈菜花狀外觀，臨床上擬診為尋常疣，但經(jīng)RCM檢測證實(shí)為SK。尋常疣的RCM圖像特征為：角化過度，棘層肥厚，表皮呈乳頭瘤樣增生，顆粒層、棘層上部細(xì)胞呈同心圓樣環(huán)形改變（圖10），同時(shí)伴淺層血管周圍稀疏炎性細(xì)胞浸潤。通過比較可以看出，尋常疣的RCM改變無明顯腦回狀結(jié)構(gòu)及假性角囊腫形成，但是可以見到病毒感染導(dǎo)致的特征性玫瑰花團(tuán)樣改變。據(jù)此可將兩種疾病加以鑒別。

圖10 尋常疣典型皮損RCM圖像（黃色箭頭）

2 討論

上述5例SK患者皮損具有共同的RCM表現(xiàn)：表皮角化過度、棘層肥厚、表皮乳頭瘤樣增生，鏡下掃描大致呈腦回樣結(jié)構(gòu)改變。其中例1、例2、例5 RCM表現(xiàn)中出現(xiàn)了假性角囊腫，而例3、例4沒出現(xiàn)假性角囊腫的改變。作者分析認(rèn)為假性角囊腫是由于表皮增生、角質(zhì)層下陷，表皮包繞角質(zhì)層而形成的。從臨床照片中不難看出，出現(xiàn)假性角囊腫的3例患者皮損較厚，表皮增生明顯，故很容易出現(xiàn)RCM可以檢測到的表皮包繞角質(zhì)層形成的假性角囊腫。而例3、例4皮損較薄，表皮增生較輕微，故未形成RCM可以檢測到的明顯的假性角囊腫。

臨床上這一組不典型的SK要與基底細(xì)胞癌、皮內(nèi)痣、扁平疣、尋常疣、特發(fā)性點(diǎn)狀白斑等疾病相鑒別?；准?xì)胞癌RCM特征性表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞形態(tài)和排列異常，真皮內(nèi)可見緊密聚集的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，即腫瘤團(tuán)塊的形成，腫瘤細(xì)胞拉長排列近似輪輻狀。皮內(nèi)痣表現(xiàn)為基底細(xì)胞色素規(guī)整，真皮乳頭內(nèi)可見中高折光性的痣細(xì)胞團(tuán)塊。扁平疣表現(xiàn)為顆粒層及棘細(xì)胞上層細(xì)胞大致呈同心圓樣排列近似玫瑰花團(tuán)樣。特發(fā)性點(diǎn)狀白斑表現(xiàn)為皮膚萎縮變薄、表皮突變平，基底層細(xì)胞色素環(huán)完全缺失。尋常疣則表現(xiàn)為表皮呈乳頭瘤樣增生，顆粒層、棘層上部細(xì)胞呈同心圓樣環(huán)形改變。

本文5例不典型的SK之所以會(huì)將這些誤診為其他疾病，分析原因可能是由于對(duì)疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累不足，例如扁平疣多發(fā)生在青少年，而對(duì)于30～40歲以后的患者面部出現(xiàn)的褐色散在扁平丘疹，就要考慮到SK的可能。此外，皮損早期臨床表現(xiàn)的不典型，也可以導(dǎo)致誤診的發(fā)生。要避免誤診的發(fā)生就要求臨床醫(yī)生不斷地積累經(jīng)驗(yàn)、仔細(xì)地觀察皮損，認(rèn)真地體格檢查，必要時(shí)行RCM檢測，對(duì)疾病進(jìn)行輔助診斷。

盡管各種不典型SK的臨床表現(xiàn)千差萬別，但其RCM圖像特征均具有SK最基本的組織病理改變，即表皮角化過度、棘層肥厚及不同程度的乳頭瘤樣增生（呈腦回樣結(jié)構(gòu)），有時(shí)可見假性角囊腫形成。皮膚RCM可以作為SK與色素痣、扁平疣、基底細(xì)胞癌、特發(fā)性點(diǎn)狀白斑等皮膚疾病鑒別診斷的有效方法。

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