張文書，王珍玲，肖 海，李偉松

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科，江西 贛州 341000）

食管上皮內瘤變目前WHO 分為高級別上皮內瘤變和低級別上皮內瘤變；低級別上皮內瘤變是指輕度異型增生的上皮細胞不超過全層的1/2。高級別上皮內瘤變是指中重度異型增生的上皮細胞超過全層的1/2。在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)一部分低級別上皮內瘤變病例主要表現(xiàn)為高級別核型的異型細胞位于基底層，它的預后不好應視為高級別上皮內瘤變來干預處理。目前關于這部分病例還無統(tǒng)一的命名，我們暫時把它稱為食管基底層高級別鱗狀上皮內瘤變，也有學者建議把它稱為基底層鱗狀細胞原位癌。

食管基底層高級別鱗狀上皮內瘤變應作為一個獨特組織學亞型，是指高級核型的上皮細胞不超過全層的1/2，主要位于基底層，一般表現(xiàn)為低級別結構異型性的高級別瘤變（低級別結構異型性高級別細胞異型性細胞層次少，往往集中于下1/2，極性紊亂）。對于這種病變在臨床治療上應按高級別上皮內瘤變處理，按現(xiàn)在WHO 的診斷標準只能放在低級別上皮內瘤變中，這會導致延誤治療。所以對這種病變的正確認識和診斷非常重要，但這種病變目前由于病理醫(yī)生對其認識不足，病理診斷受病理醫(yī)師主觀影響，可重復性差，易導致臨床漏診或過度治療。為此尋找一組客觀的免疫組化檢查指標顯得非常重要，應用免疫組化標記，為規(guī)范化病理學診斷提供客觀依據(jù)［1-4］。李旭等［5］研究表明P16、Ki-67 在宮頸鱗狀上皮病變分級診斷中具有非常重要的意義。P16 蛋白有抑制細胞增殖、調節(jié)細胞周期的作用，在腫瘤組織中過表達［2，6］。Ki-67 是一種細胞增殖活性相關抗原，免疫組化染色陽性率高說明細胞增生活躍。P53是一種抑癌基因，賈振軍等［7］研究表明P53 在食管癌的癌旁組織中可檢測到表達，其檢測可發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前病變。

1 材料與方法

1.1 材料收集2019 年本院食管黏膜活檢小標本，取確診為食管癌的癌旁組織，標本經10% 中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，4 μm 厚切片，HE 染色，顯微鏡下觀察閱片篩查出低級別鱗狀上皮內瘤變25 例和基底層高級別鱗狀上皮內瘤變16 例兩組標本，并全部進行P16、P53、Ki-67 免疫組化染色檢查。

1.2 免疫組化單克隆抗體P16、P53、Ki-67 購自羅氏公司，采用羅氏自動免疫組化染色機（Bench?Mark ULTRA）進行免疫組化染色，實驗步驟參照說明書進行。用已知陽性組織作為陽性對照，采用PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3 結果判定低級別鱗狀上皮內瘤變表現(xiàn)為病變細胞集中在上皮的下1/3 層，病變細胞極性輕度紊亂，細胞核輕度異型（圖1）。基底層高級別鱗狀上皮內瘤變表現(xiàn)為上皮的基底層和副基底層細胞極性紊亂，細胞核異型明顯（圖2）。P16陽性位于細胞核和細胞質，染色模式為彌漫型，顯示相應病變的基底層和副基底層的細胞連續(xù)染色，P16 判讀為（+），鱗狀上皮無染色、孤立細胞或小細胞群的染色（斑駁狀染色）均判定為（-）。P53 陽性定位于細胞核，P53 陽性表達局限于上皮基底層為（-），超過基底層，占全層5%～25%為（+），26%～75%為（++），＞75%為（+++）。Ki-67 陽性定位于細胞核，Ki-67 陽性表達局限于上皮基底層為（-）；超過基底層，占全層10%～25%為（+），26%～75%為（++），＞75%為（+++）。（-）和（+）為陰性，（++）和（+++）為陽性［8-9］。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行統(tǒng)計分析，相關性采用Spearman 等級相關分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 食管低級別上皮內瘤變形態(tài)學觀察（HE染色，×200）

圖2 食管高級別上皮內瘤變形態(tài)學觀察（HE染色，×200）

2 結 果

2.1 P16、P53和Ki-67在食管低級別鱗狀上皮內瘤變和基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的陽性表達P16在兩組中的表達差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.288 281，P=0.591 324）；P53 的表達在基底層高級別鱗狀上皮內瘤變組明顯高于低級別鱗狀上皮內瘤變組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.427 250，P=0.006 424）；Ki-67 的表達在基底層高級別鱗狀上皮內瘤變組明顯高于低級別鱗狀上皮內瘤變組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.879 822，P=0.008 717）（圖3、表1）。

圖3 食管基底層高級別鱗狀上皮內瘤變免疫組化表達（羅氏自動免疫組化染色機染色，×200）

表1 P16、P53、Ki-67 在食管低級別鱗狀上皮內瘤變中的表達情況/n（%）

2.2 P53 與Ki-67 的關 聯(lián) 性P53 和Ki-67 在食 管低級別鱗狀上皮內瘤變和基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的陽性表達呈正相關（r=0.6875，P＜0.05）。見表2。

表2 P53與Ki-67的關聯(lián)性/n

3 討 論

P16 是一種抑癌基因，導致細胞增殖失調，在腫瘤組織中過表達［2-4］，其陽性表達率在宮頸鱗狀上皮內病變中隨著級別的升高增強，呈垂直性分布。在本次研究中發(fā)現(xiàn)P16在食管低級別鱗狀上皮內瘤變與基底層高級別鱗狀上皮內瘤變中表達無差異，這可能跟它們各自主要的病因不同有關系，子宮頸鱗狀上皮內病變其主要的病因是人乳頭狀瘤病毒的感染。而食管鱗狀上皮內瘤變主要跟患者的飲食習慣、長期的慢性炎癥刺激以及遺傳因素有關。

Ki-67是一種細胞增殖活性相關抗原，是惡性腫瘤預后的重要參考指標之一。Ki-67蛋白質定位于細胞核內，在增殖細胞的G1、S、G2和M期表達，G0期不表達［10］。本研究發(fā)現(xiàn)Ki-67 在食管低級別鱗狀上皮內瘤變與基底層高級別鱗狀上皮內瘤變中表達存在差異，在基底層高級別鱗狀上皮內瘤變Ki-67的表達高達75%，提示基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的異型上皮增殖率較高，說明Ki-67蛋白的表達在食管基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的診斷中有參考意義。

P53是一種重要的抑癌基因，主要是阻止G1/G0期，使細胞不能進入S 期，進而抑制細胞的增殖，與人類惡性腫瘤相關性很高。P53 異常出現(xiàn)在腫瘤的早期和癌前病變中，因此認為P53 是一種常見的遺傳事件。研究發(fā)現(xiàn)P53在食管癌的癌旁組織中也可檢測到表達，其檢測可發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前病變［7］，陳麗霞等［11］研究發(fā)現(xiàn)P53蛋白在正常食管黏膜組織中未見陽性表達，在輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生以及癌組織中表達率分別為13.3%、31.2%、62.6%、68.0%，在食管癌組織中的表達可達100%。本次研究顯示P53 在食管低級別鱗狀上皮內瘤變中表現(xiàn)為病變的鱗狀上皮細胞散在細胞核陽性，在基底層高級別鱗狀上皮內瘤變中表現(xiàn)為基底層和副基底層病變細胞核彌漫陽性。P53 在食管低級別鱗狀上皮內瘤變和基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的陽性率分別為16%、62.5%，P53的表達明顯增加（P＜0.05），提示P53基因突變在食管的鱗狀上皮內瘤變得不斷進展過程中可能起一定的作用。

綜上所述，食管鱗狀上皮內瘤變的發(fā)生、發(fā)展是多因素參與的復雜過程，P16 的表達在診斷低級別鱗狀上皮內瘤變和基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的區(qū)別上沒有明顯的差異，不具有診斷參考價值。P53和Ki-67 的表達在食管低級別鱗狀上皮內瘤變和基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的區(qū)別上具有明顯的差異，結合兩者的檢測和組織細胞形態(tài)特點有助于降低基底層高級別鱗狀上皮內瘤變的漏診率。