時(shí)艷霞,羅雪花，吳秀榮,張 靜

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術(shù)前仿真教育對(duì)大腸癌病人術(shù)后康復(fù)效果的影響

時(shí)艷霞,羅雪花，吳秀榮,張 靜

[目的]探討術(shù)前仿真教育對(duì)大腸癌病人術(shù)后康復(fù)效果的影響。[方法]選取首次行手術(shù)治療的大腸癌病人105例分為試驗(yàn)組55例和對(duì)照組50例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采用術(shù)前仿真教育對(duì)大腸癌病人實(shí)施作業(yè)任務(wù)式管理，比較干預(yù)后兩組病人的住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況、自理能力評(píng)分和首次下床活動(dòng)評(píng)分。[結(jié)果]干預(yù)后，試驗(yàn)組病人首次排氣時(shí)間和首次下床時(shí)間較對(duì)照組短，住院費(fèi)用較對(duì)照組低，首次下床活動(dòng)水平和自理程度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)大腸癌病人實(shí)施術(shù)前仿真教育可有效改善其術(shù)后康復(fù)效果。

大腸癌；術(shù)前護(hù)理；仿真教育；康復(fù)效果

2012年，我國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：大腸癌(CRC，包括結(jié)腸癌和直腸癌)發(fā)病率居第 3 位。有專家預(yù)測(cè)：大腸癌將成為我國(guó)最常見的、發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一[1]。目前，手術(shù)仍是大腸癌治療的首選方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使病人產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)病人的自理、生理、心理產(chǎn)生影響[2]。近5年來醫(yī)務(wù)人員著重采用小組教育、集束化管理、快速康復(fù)、護(hù)理路徑等模式減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人康復(fù)。仿真護(hù)理教育具有直觀、便于掌握、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)，本研究將借助計(jì)算機(jī)、模擬人、臨床病人系統(tǒng)將大腸癌術(shù)前護(hù)理病例與?？铺厣Y(jié)合起來，給病人創(chuàng)造直觀、模擬仿真的場(chǎng)景，并按實(shí)際護(hù)理內(nèi)容設(shè)計(jì)與病人相關(guān)的案例，讓病人提前感受并熟悉術(shù)后康復(fù)，達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月—2016年3月江西省腫瘤醫(yī)院收治的大腸癌病人105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡病理檢查顯示為大腸癌；②擇期或者限期手術(shù)；③首次治療的原發(fā)癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差，拒絕參與本研究；②既往有大腸手術(shù)史；③溝通交流困難；④需隱瞞病情者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)病人；②各種原因?qū)е率中g(shù)暫停的病人；③術(shù)中情況導(dǎo)致行姑息性短路手術(shù)或單純剖腹探查病人。按照病人病例尾號(hào)的奇偶數(shù)將病人分為試驗(yàn)組55例和對(duì)照組50例，兩組病人性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士術(shù)前3 d給予指導(dǎo)，具體為：①實(shí)施大腸癌手術(shù)治療健康教育，并給予心理疏導(dǎo)。②給予飲食和休息指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣食物，禁辛辣、堅(jiān)硬食物，戒煙戒酒，以減少對(duì)腸道的刺激。告知病人術(shù)前10 h～12 h禁食，術(shù)前4 h～6 h禁飲。③完善交叉配血、皮試、清潔腸道、備皮(上至兩乳頭連線，下至股骨上1/3，兩側(cè)至腋前線)等術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)病人術(shù)前洗澡、洗頭、更衣，保持清潔、舒適。④采用實(shí)物圖片給病人展示，告知病人術(shù)前需留置胃管、尿管或造口袋。⑤指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上大小便、翻身等，預(yù)防形成深靜脈血栓。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 制定大腸癌病人術(shù)前仿真教育內(nèi)容 仿真教育成員由3名有8年以上胃腸外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)士(A、B、C)及1名專職護(hù)理教育老師(D)組成。任務(wù)一：查閱近5年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)(文章、期刊、幻燈片、視頻)及訪談相關(guān)病人的術(shù)前需求，提煉可操作、易記憶的護(hù)理內(nèi)容，并制成圖文并茂的彩色圖片(A、B負(fù)責(zé))。任務(wù)二：由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)病人(專科以上學(xué)歷，對(duì)圍術(shù)期康復(fù)認(rèn)知較好)組成評(píng)審團(tuán)，采用二八法則評(píng)選任務(wù)表內(nèi)容。任務(wù)三：組成技能操作演練組，對(duì)于易操作項(xiàng)目(胃管置入、防靜脈血栓操、有效呼吸及咳痰等)進(jìn)行拍攝，采用彩圖展示食物、胃管、生活物品等靜態(tài)物品(C、D負(fù)責(zé))。任務(wù)四：培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士，使之掌握仿真教育內(nèi)容及授課技巧(D、A負(fù)責(zé))。任務(wù)五：結(jié)合典型案例，并按實(shí)際護(hù)理內(nèi)容設(shè)計(jì)與病人相關(guān)病例，使之感受術(shù)前鍛煉對(duì)康復(fù)的重要性(B，C負(fù)責(zé))。任務(wù)六：術(shù)前3 d采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)初步了解病人的心理狀況，若評(píng)分>50分，則多渠道(微信群、QQ群、康復(fù)之星系列活動(dòng))啟動(dòng)康復(fù)俱樂部活動(dòng)(A負(fù)責(zé))。仿真教育共5 h～6 h，在術(shù)前3 d內(nèi)完成。

1.2.2.2 實(shí)施仿真教育內(nèi)容 ①術(shù)前心理認(rèn)知干預(yù)：醫(yī)生開具病人術(shù)前醫(yī)囑，仿真教育小組成員(A、B、C、D)則進(jìn)入工作程序。首先與病人進(jìn)行提綱式訪談，如手術(shù)方式已定，目前有需要幫助嗎？目前你最關(guān)心的是什么？在訪談中若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)負(fù)性情緒，則進(jìn)行焦慮、抑郁初評(píng)，若評(píng)分>50分，由A聯(lián)絡(luò)康復(fù)俱樂部抗癌明星對(duì)病人行心理疏導(dǎo)，依據(jù)其具體情況為其講述其圍術(shù)期康復(fù)效果、術(shù)后生活質(zhì)量、社會(huì)活動(dòng)狀況，讓病人樹立信心。②術(shù)前食物選擇：由C、D護(hù)士首先了解病人飲食習(xí)慣，依據(jù)手術(shù)要求及病人口味為病人搭配彩色食物卡(肉類、蛋類、蔬菜、湯類、補(bǔ)血類)，飲食分半流、流質(zhì)、少渣、高蛋白、高維生素等，并注明食物能量。就餐時(shí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人看食物模型選擇食物(每天2次，每次10 min，共5次)，并口頭式提問食物屬性、能量等，直至病人掌握飲食選擇。③管道安全仿真護(hù)理：由C、D護(hù)士首先講解管道護(hù)理目的和注意事項(xiàng)，在模擬人相關(guān)部位進(jìn)行操作，并邀請(qǐng)病人(2例～4例)進(jìn)行協(xié)作式配合演練，指導(dǎo)病人在術(shù)前訪談室觀看胃管、尿管、引流管等管道護(hù)理視頻，時(shí)間35 min，觀看完畢后由護(hù)士提問管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)病人進(jìn)行管道防護(hù)動(dòng)作演練(每天1次，每次20 min，共3次)。④早期活動(dòng)指導(dǎo)： A護(hù)士口頭講解床上翻身、防靜脈血栓操、床上梳洗、大小便、下床活動(dòng)等早期活動(dòng)要領(lǐng)，帶領(lǐng)病人(2人～4人)觀看相關(guān)的活動(dòng)視頻(每日晨1次，每次20 min，共3次)，并現(xiàn)場(chǎng)要求病人進(jìn)行床上活動(dòng)、大小便等知識(shí)點(diǎn)反饋，直至病人反饋內(nèi)容達(dá)80%為止。指導(dǎo)病人使用移動(dòng)式輸液架要領(lǐng)，并指導(dǎo)如何剎車，教會(huì)病人從床上坐起，移至床邊站穩(wěn)，協(xié)助病人雙手搭在護(hù)士雙肩，并攙扶其腋下，讓病人起身站穩(wěn)1 min，再挪步行走，如感到疼痛劇烈、頭暈眼花、雙下肢乏力、惡心嘔吐，應(yīng)即刻停止活動(dòng)。⑤呼吸道與造口管理：B護(hù)士首先講解有效咳嗽及造口管理目的與意義，取得病人配合，然后站至病人床前，示范咳嗽，具體為從兩側(cè)按壓傷口，取坐位或平臥位，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后噘嘴，緩慢地通過口腔呼氣，再吸一口氣后屏氣3 s～5 s，從胸腔進(jìn)行2次或3次短促有力的咳嗽，張口將痰咳出。并要求病人現(xiàn)場(chǎng)模仿咳嗽，告知病人每日進(jìn)行3次～5次訓(xùn)練，指導(dǎo)病人觀摩造口的形狀、造口排便、造口袋的剪切與粘貼，并邀請(qǐng)病人進(jìn)行產(chǎn)品試戴。

1.3 效果評(píng)價(jià) 比較兩組病人的住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥(腸梗阻、造口周圍性皮炎和造口黏膜分離)發(fā)生情況、Barthel自理能力評(píng)分[3]和首次下床活動(dòng)評(píng)分。其中Barthel指數(shù)于病人能夠下床活動(dòng)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯方面評(píng)估，總分≤40分為重度依賴，全部需要他人照護(hù)；總分41分～60分為中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；總分61分～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；總分100分為無須依賴，完全能自理，無須他人照護(hù)。首次下床活動(dòng)等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分為床上休息；2分為從床上到椅子活動(dòng)1次；4分為從床上到椅子活動(dòng)2次或以上；6分為行走(全輔助)1次；8分為行走(全輔助)2次或以上或行走(部分或獨(dú)立)1次；10分為行走(部分輔助)超過2次；12分為行走(獨(dú)立)超過2次；低水平活動(dòng)為平均活動(dòng)等級(jí)評(píng)分<4分；中水平活動(dòng)為平均活動(dòng)等級(jí)評(píng)分4分～8分；高水平活動(dòng)為平均活動(dòng)等級(jí)評(píng)分>8分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表2～表5)

表2 兩組病人術(shù)后康復(fù)效果比較

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

表4 兩組病人術(shù)后自理程度比較 例

表5 兩組病人術(shù)后首次下床活動(dòng)水平比較 例

3 討論

3.1 術(shù)前仿真教育護(hù)理可加速大腸癌病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程 本研究對(duì)病人實(shí)施術(shù)前心理認(rèn)知干預(yù)、食物選擇、管道安全仿真護(hù)理、早期活動(dòng)指導(dǎo)、呼吸道與造口管理后，試驗(yàn)組病人首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次下床活動(dòng)水平、自理能力、住院費(fèi)用與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與管亞華等[5-6]的研究結(jié)果一致，表明仿真教育護(hù)理及快速康復(fù)理念有助于加速病人術(shù)后康復(fù)。而兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與梁顯軍等[7]的研究結(jié)果不一致，這可能是由于我院大腸癌造瘺由造口傷口小組-造口師-責(zé)任護(hù)士三級(jí)質(zhì)量控制體系管理，造口病人由專職造口師實(shí)施術(shù)后個(gè)體化授課、臨床指導(dǎo)，造口傷口小組負(fù)責(zé)質(zhì)量控制管理，護(hù)理部季度性持續(xù)造口傷口護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，造口師帶領(lǐng)學(xué)員對(duì)造口病人垂直管理，每周召開造口傷口陽(yáng)光之家活動(dòng)，故兩組病人造口周圍性皮炎、造口黏膜分離等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 術(shù)前仿真教育護(hù)理可提高大腸癌病人術(shù)后自理能力 本研究的仿真護(hù)理教育是結(jié)合與病人相關(guān)護(hù)理及活動(dòng)場(chǎng)景，讓病人提前感受規(guī)范訓(xùn)練對(duì)康復(fù)的重要性。仿真教育理念又從病人的心理認(rèn)知方面改變其傳統(tǒng)認(rèn)知，同時(shí)抗癌明星進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)方式、術(shù)后生活質(zhì)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、早期活動(dòng)指導(dǎo)等方面引導(dǎo)，使病人的遵醫(yī)行為與自信心增強(qiáng)，主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)。此外大腸癌病人經(jīng)過術(shù)前食物選擇培訓(xùn)、床上翻身指導(dǎo)、防靜脈血栓操的練習(xí)，一定程度上鍛煉了病人翻身、坐起、下床三部曲的動(dòng)作，使試驗(yàn)組病人的自理能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 術(shù)前仿真教育護(hù)理可提高大腸癌病人術(shù)后首次下床活動(dòng)水平 本研究結(jié)果顯示術(shù)后試驗(yàn)組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間為(60.75±23.45)h，與Kamel等[8-9]的研究結(jié)果不一致。本研究中病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒、語言流暢、血氧飽和度>95%、無麻醉不適感、切口和術(shù)區(qū)引流管處無滲血滲液、床邊站立時(shí)無特殊不適主訴，并在醫(yī)生首肯下才能下床活動(dòng)。因此，試驗(yàn)組有41例病人首次下床活動(dòng)可以實(shí)現(xiàn)從床上到椅子活動(dòng)2次或以上，或者行走(全輔助)1次，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。但本研究未關(guān)注病人活動(dòng)過程中的疼痛感、緊張疲勞度、心率、呼吸等，因此，仿真護(hù)理教育對(duì)病人的其他功能的安全性還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

仿真式的護(hù)理教育搭載人物模型、交互計(jì)算機(jī)控制，開發(fā)病人各種支持系統(tǒng)、補(bǔ)償系統(tǒng)，階梯式實(shí)現(xiàn)病人對(duì)食物、活動(dòng)安全、生存質(zhì)量的需要，也改善其圍術(shù)期血液循環(huán)、肺活量，減少并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。同時(shí)也提示醫(yī)護(hù)人員融洽的護(hù)患關(guān)系、目標(biāo)一致的康復(fù)指導(dǎo)、貼近病人需求的治療與護(hù)理，不僅可減少病人并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，還在一定程度上保障了醫(yī)護(hù)人員和病人的安全。但本研究?jī)H在一家三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施，效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)受研究周期及醫(yī)療資源的影響，并未納入更多的客觀指標(biāo)，在下一步研究中應(yīng)納入更多客觀指標(biāo)、擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證術(shù)前仿真教育的效果。

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(本文編輯崔曉芳)

Influence of preoperative simulation education on postoperative rehabilitation effect of patients with colorectal cancer

Shi Yanxia,Luo Xuehua,Wu Xiurong,etal

(Tumor Hospital of Jiangxi,Jiangxi 330029 China )

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20155497。

時(shí)艷霞，碩士研究生，護(hù)師，單位：330029，江西省腫瘤醫(yī)院；羅雪花(通訊作者)、吳秀榮、張靜單位：330029，江西省腫瘤醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.041

1009-6493(2017)11-1404-03

2016-06-30；

2017-01-20)

引用信息 時(shí)艷霞,羅雪花，吳秀榮,等.術(shù)前仿真教育對(duì)大腸癌病人術(shù)后康復(fù)效果的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(11)：1404-1406.