孫賢久，秦先鋒，郭少卿，劉思純，左海軍，張莉

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院消化科，廣東 東莞 523110)

消化內(nèi)鏡手術(shù)構(gòu)建食管抗返流屏障治療犬胃食管返流病效果觀察

孫賢久，秦先鋒，郭少卿，劉思純，左海軍，張莉

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院消化科，廣東 東莞 523110)

目的研究消化內(nèi)鏡手術(shù)構(gòu)建食管抗返流屏障治療犬胃食管返流病的效果。方法本研究起止時間為2015年1月至2016年7月，于東華醫(yī)院消化科應(yīng)用消化內(nèi)鏡“隧道式”方法剝離食管黏膜并切斷食管下段環(huán)狀肌，制造犬胃食管返流病模型共30只，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為內(nèi)鏡治療組和藥物治療組，每組15只。內(nèi)鏡治療組應(yīng)用消化內(nèi)鏡在胃腔內(nèi)胃食管交界處手術(shù)構(gòu)建抗返流瓣，藥物治療組應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑服藥治療，比較內(nèi)鏡手術(shù)治療和藥物治療對犬胃食管返流病的治療效果。結(jié)果內(nèi)鏡治療組括約肌長度為(2.63±0.43)cm、食管下段括約肌壓力為(2.26±0.30)kPa、松弛率為(30.47±6.11)%，明顯高于藥物治療組的(1.89±0.42)cm、(1.93±0.38)kPa、(24.75± 3.85)%，內(nèi)鏡治療組的pH＜4總時間為(1.03±0.33)h、pH＜4監(jiān)測返流次數(shù)(18.46±4.20)次、pH＜4返流持續(xù)時間＞5 min的次數(shù)為(2.47±1.36)次，均低于藥物治療組的(1.59±0.42)h、(25.69±3.20)次、(24.75±3.85)次，上述各項指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；內(nèi)鏡治療組鋇劑返流率為6.67%，鋇劑清除率為0，均小于藥物治療組的20%和20%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用消化內(nèi)鏡手術(shù)構(gòu)建食管抗返流屏障治療犬胃食管返流病療效顯著，可以為臨床胃食管返流病的治療提供借鑒。

胃食管返流病；消化內(nèi)鏡手術(shù)；抗返流瓣；療效

胃食管返流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃或十二指腸內(nèi)容物返流入食管，該是由多種因素造成的，主要導(dǎo)致的因素是人體抗胃內(nèi)容物返流的防御機(jī)能降低以及胃內(nèi)容物返流對食管表明黏膜組織的刺激損傷[1]。GERD的主要癥狀有惡心、反酸、燒心等，主要危害是引起食管糜爛、出血、潰瘍、食管狹窄等，其主要治療方法有藥物治療、外科治療、腹腔鏡治療及內(nèi)鏡下抗返流治療等。藥物治療會反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致無法停藥且癥狀不能改善[2]；外科治療的創(chuàng)傷損害性較大，治療效果并不顯著；近幾年臨床上應(yīng)用消化內(nèi)鏡手術(shù)構(gòu)建食管抗返流屏障治療胃食管返流病已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等特點(diǎn)，已經(jīng)被廣大醫(yī)學(xué)工作者高度關(guān)注，但是目前臨床上應(yīng)用的實(shí)例仍然較少[3]。本研究通過構(gòu)建動物模型，比較消化內(nèi)鏡治療和藥物治療之間的療效差異，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究起止時間為2015年1月至2016年7月，于東華醫(yī)院消化科實(shí)施。選用的動物為Beagle犬，共30只，年齡6～12個月，體質(zhì)量9～14 kg，雌雄各半。入選的犬在年齡、雌雄、體質(zhì)量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 造模操作 (1)造模術(shù)前準(zhǔn)備：造模術(shù)前24 h禁食，6 h禁水。所有Beagle犬用速眠新Ⅱ號麻醉，左側(cè)臥位固定于手術(shù)床上，內(nèi)鏡測量賁門距門齒的距離，并行食管黏膜層切開，位置為距食管和胃的交界處上端約8 cm處，在食管右后壁黏膜下行注射操作，采用的注射液為靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水混合液。以Hook刀縱向切開食管黏膜層約2 cm，并將黏膜下層組織暴露出來，進(jìn)行黏膜下分離操作。(2)建立黏膜下隧道結(jié)構(gòu)：隧道建立的原則是其前進(jìn)方向始與食管環(huán)形肌層正好垂直，從而保證隧道結(jié)構(gòu)為直線型。(3)切開環(huán)形肌：在胃鏡直視引導(dǎo)，從GEJ上方約8 cm處應(yīng)用Hook刀由上而下垂直方向?qū)h(huán)形肌切開至GEJ下方約2 cm處，使得縱行肌暴露以后，將手術(shù)刀伸至縱行肌和環(huán)形肌的空隙腔內(nèi)，在腔內(nèi)將環(huán)形肌全部提起，胃鏡的位置向后推移，此時用手術(shù)刀切開整個環(huán)形肌。退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對縫黏膜層切口即完成造模手術(shù)[4]。

1.2.2 犬胃食管返流治療方法 將造模成功的胃食管返流病的30只犬根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，每組15只。一組應(yīng)用消化內(nèi)鏡構(gòu)建抗食管返流屏障進(jìn)行治療，另一組給予質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療。(1)內(nèi)鏡治療組：“隧道式”消化內(nèi)鏡構(gòu)建食管抗返流屏障治療胃食管返流病的的操作主要包括以下步驟[5]：①胃鏡的直視下將胃竇體前壁與對應(yīng)的腹壁固定；②在胃鏡的幫助下，在胃的三角形區(qū)域內(nèi)選擇兩點(diǎn)，以鞘管穿刺針穿刺至胃腔，拔出針芯，通過鞘管插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)測下送入針持；胃鏡引導(dǎo)下將針持縫針及縫線引導(dǎo)至胃底與賁門交界處；③胃鏡“U”反轉(zhuǎn)直視下，以內(nèi)鏡帶組織鉆鉆入賁門與胃底交界處黏膜，后拉形成長約5 cm黏膜瓣，然后用針持將黏膜瓣根部進(jìn)行內(nèi)縫合結(jié)扎，向胃腔內(nèi)突起形成黏膜嵴，同樣方法在對側(cè)形成另一黏膜嵴；④手術(shù)后的結(jié)果是食管延長、賁門環(huán)縮緊、胃食管交界處形成對合抗返流瓣，食管胃底成角加大，共同構(gòu)成一抗返流屏障[6]。(2)藥物治療組：15只造模后的Beagle分別按體重、劑量比給予口服一定量的質(zhì)子抑制劑蘭索拉唑，且連續(xù)給藥8周后進(jìn)行相關(guān)評價指標(biāo)的測定和進(jìn)行療效的評價。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 食管括約肌壓力和pH值測定 采用多導(dǎo)胃腸功能測定儀對兩組犬的胃食管下段括約肌壓力進(jìn)行檢測，具體的是使用高分辨四道毛細(xì)灌注測壓系統(tǒng)，采用胃內(nèi)正常壓力為基線值，以定點(diǎn)牽引法和吞咽時食管壓力變化為指標(biāo)測定犬的食管括約肌壓力、長度、松弛率等具體測定項目。24 h食管pH值監(jiān)測用pH動態(tài)監(jiān)測記錄儀。監(jiān)測結(jié)束后將結(jié)果輸入計算機(jī)進(jìn)行分析處理。食管pH值監(jiān)測指標(biāo)主要包括為測量時pH＜4的總時間、受試者采取仰臥位時pH＜4的時間百分率、pH＜4的次數(shù)、pH＜4持續(xù)時間超過5 min的次數(shù)及測量過程中最長返流時間監(jiān)測。

1.3.2 鋇餐X射線造影檢查胃食管返流 將犬取俯臥位固定于X線診斷床上，經(jīng)口腔插管至胃，灌注鋇劑100 mL，腹部加壓后X線透視檢查。檢查指標(biāo)：食管內(nèi)鋇劑返流和鋇劑清除的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組犬的食管括約肌壓力測定結(jié)果比較 兩組犬的食管括約肌壓力測定結(jié)果表明，內(nèi)鏡治療組犬的食管括約肌長度和壓力、松弛率均要大于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組犬的食管括約肌壓力測定結(jié)果比較(±s)

表1 兩組犬的食管括約肌壓力測定結(jié)果比較(±s)

組別 只數(shù) 括約肌長度(cm)括約肌壓力(kPa)松弛率(%)內(nèi)鏡治療組藥物治療組t值P值15 15 2.63±0.43 1.89±0.42 4.812 0.000 2.26±0.30 1.93±0.38 2.696 0.011 30.47±6.11 24.75±3.85 3.135 0.004

2.2 兩組犬的24 h食管pH值監(jiān)測結(jié)果比較 兩組犬的食管動態(tài)pH值監(jiān)測結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療組pH＜4總時間、pH＜4監(jiān)測返流次數(shù)、pH＜4返流持續(xù)時間大于5 min的次數(shù)均低于藥物治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組犬的食管pH值監(jiān)測結(jié)果比較(±s)

表2 兩組犬的食管pH值監(jiān)測結(jié)果比較(±s)

組別 只數(shù)pH＜4總時間(h) pH＜4監(jiān)測返流次數(shù)pH＜4返流持續(xù)時間大于5 min的次數(shù)內(nèi)鏡治療組藥物治療組t值P值15 15 1.03±0.33 1.59±0.42 4.056 0.001 18.46±4.20 25.69±3.20 5.415 0.000 2.47±1.36 4.31±1.82 3.190 0.003

2.3 兩組犬鋇餐X射線造影檢查胃結(jié)果比較 兩組犬的鋇餐X射線造影檢查結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療組鋇劑返流和鋇劑清除犬?dāng)?shù)均小于藥物治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組犬鋇餐X射線檢查結(jié)果比較[只(%)]

3 討論

隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的不規(guī)律性，消化道類疾病的發(fā)病率在逐步升高，胃食管返流病作為消化道類疾病有著相當(dāng)高的發(fā)病率。目前臨床上采取的藥物治療多數(shù)效果不理想，而且還存在著多種不良反應(yīng)，與之相比消化內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的方法治療胃食管返流病的效果更明顯，但是目前臨床上對其應(yīng)用的實(shí)例較少[7]。因此本研究中采用了犬動物模型，比較消化內(nèi)鏡治療和抗酸藥物治療對犬胃食管返流病的療效，以探索臨床上治療胃食管返流病的新方法。

本研究中首先采用了造模手術(shù)制造犬胃食管返流病模型，造模成功后實(shí)驗組采用消化內(nèi)鏡手術(shù)構(gòu)建食管抗返流屏障治療胃食管返流病，而對照組采用質(zhì)子泵抑制劑治療，比較兩種治療手段的療效。以食管括約肌壓力、食管pH值、鋇餐造影為評價指標(biāo)，結(jié)果顯示消化內(nèi)鏡治療的效果要明顯優(yōu)于藥物治療組[8]。在食管括約肌的評價指標(biāo)對比中，消化內(nèi)鏡手術(shù)組的食管括約肌的長度、壓力和松弛率均要高于藥物治療組。這是因為消化內(nèi)鏡手術(shù)組構(gòu)建了食管抗返流屏障，手術(shù)后的結(jié)果是食管延長、賁門環(huán)縮緊、胃食管交界處形成對合抗返流瓣，能夠有效的阻止胃內(nèi)容物返流進(jìn)入食管，因此其食管括約肌的長度、壓力和松弛率均處在較高水平。而藥物治療組中，僅僅采用質(zhì)子泵抑制劑治療，其作用是緩解了胃內(nèi)的強(qiáng)酸環(huán)境，并未從根本上對胃內(nèi)容物的返流產(chǎn)生抑制作用，因此藥物治療對于胃內(nèi)容物返流的療效不明顯，僅能一定程度上控制返流病的惡化，并不能根除。據(jù)文獻(xiàn)報道24 h食管pH實(shí)時檢測的準(zhǔn)確性為96%，方法在個體間的特異性為100%，說明食管24 h pH值監(jiān)測對GERD的病情恢復(fù)程度的判斷有著很高的臨床實(shí)用價值[9]。因此本實(shí)驗中也采取了對兩組犬進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測，pH值監(jiān)測結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療組pH＜4總時間、pH＜4監(jiān)測返流次數(shù)、pH＜4返流持續(xù)時間＞5 min的次數(shù)均要低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這也充分說明消化內(nèi)鏡手術(shù)組構(gòu)建的解剖學(xué)上的生理屏障能夠起到抑制胃內(nèi)容物返流的現(xiàn)象。食管黏膜在胃酸中暴露時間即監(jiān)測pH＜4.0時間越長，食管發(fā)生炎癥病變程度也越重，表現(xiàn)出的相應(yīng)的外在癥狀也越多。因此本研究中對于消化內(nèi)鏡組和抗酸藥物治療組的胃食管返流病受試犬的24 h食管pH值監(jiān)測結(jié)果來說，消化內(nèi)鏡治療組受試犬的pH＜4的時間比、對應(yīng)的返流次數(shù)均明顯低于藥物治療組。說明藥物治療組胃食管炎癥受試犬在胃酸條件中暴露的時間大大增加，導(dǎo)致了受試犬出現(xiàn)了胃食管返流癥狀。而消化內(nèi)鏡治療組受試犬的pH實(shí)時監(jiān)測指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)，說明其胃食管在胃酸中暴露時間較少，胃食管返流病犬在消化內(nèi)鏡治療后返流癥狀得到明顯改善，是構(gòu)建的抗返流屏障發(fā)揮了作用。有研究報道指出反酸、出血、燒心、食物返流等胃食管返流典型癥狀的出現(xiàn)于這些患者的胃食管黏膜的敏感性增高有著密切的關(guān)系，從而可能導(dǎo)致在輕度胃食管返流或無相關(guān)病變時也會出現(xiàn)胃食管返流的癥狀，這也是我們今后研究需要注意的地方[10]。本研究的鋇餐X射線造影結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療組鋇劑返流和鋇劑清除犬?dāng)?shù)均要小于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。采用鋇餐造影的方法評價兩組的治療效果，能夠直觀地觀察到兩組犬在治療后的胃食管返流的程度、形式、清除情況，對臨床胃食管返流病的診斷和治療有著重要的參考價值。

綜上所述，應(yīng)用消化內(nèi)鏡手術(shù)構(gòu)建食管抗返流屏障可以治療犬胃食管返流病，與單純的藥物治療相比療效顯著，可以為臨床上胃食管返流病的治療提供參考性建議。

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Effect of esophageal anti-reflux barrier by digestive endoscopic surgery in treatment of gastroesophageal reflux disease in dogs

SUN Xian-jiu,QIN Xian-feng,GUO Shao-qing,LIU Si-chun,ZUO Hai-jun,ZHANG Li.Department of Gastroenterology,Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523110,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the effect of esophageal anti-reflux barrier by endoscopic surgery in treatment of gastroesophageal reflux disease(GERD)in dogs.MethodsA total of 30 dog models with GERD which applied digestive endoscopy"tunnel"method of peeling to remove the esophageal mucosa and cut off the esophageal circular muscle in Department of Gastroenterology in Donghua Hospital from January 2015 to July 2016 were established.They were divided into two groups:endoscopic treatment group and drug treatment group,according to the random number table,with 15 dogs in each group.Endoscopic treatment group applied digestive endoscopy in gastric cavity gastroesophageal junction surgery to construct anti-reflux valve,and the drug group was treated with proton pump inhibitor medication.The treatment effect of endoscopic surgical treatment and drug treatment on GERD in dogs was compared.ResultsThe length of the sphincter,lower esophageal sphincter pressure,relaxation rate were respectively(2.63± 0.43)cm,(2.26±0.30)kPa,(30.47±6.11)%in endoscopic treatment group,which were significantly higher than those in drug treatment group of(1.89±0.42)cm,(1.93±0.38)kPa,(24.75±3.85)%.The total time of pH＜4,monitor reflux number of pH＜4,reflux duration＞5 minutes of pH＜4 were respectively(1.03±0.33)h,(18.46±4.20)beats,(2.47±1.36)beats in endoscopic treatment group,which were significantly lower than those in drug treatment group of(1.59±0.42)h, (25.69±3.20)beats,(24.75±3.85)beats(P＜0.05).The barium regurgitation rate(6.67%)and barium clearance rate(0)in endoscopic treatment group were less than those in the drug group(20%and 20%),P＜0.05.ConclusionConstruction of esophageal anti-reflux barrier by endoscopic surgery has significant effect in treatment of gastroesophageal reflux disease in dogs,which can provide reference for clinical treatment of GERD.

Gastroesophageal reflux disease(GERD);Digestive endoscopic surgery;Anti-reflux valve;Curative effect

R-332

A

1003—6350（2017）05—0693—03

2016-11-08）

廣東省2013年度科技計劃項目(編號：2013B021800032)

孫賢久。E-mail：sxjuni@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.002