李愛新，曹振環(huán)，汪雯，張宏偉，張彤，吳昊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科，北京 100069)

聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合ETV治療HBeAg陰性CHB臨床研究

李愛新，曹振環(huán)，汪雯，張宏偉，張彤，吳昊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科，北京 100069)

目的探討聚乙二醇干擾素α-2a(Peg-IFNα2a)聯(lián)合恩替卡韋(ETV)治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎(CHB)48周的療效及安全性。方法回顧性納入2013年6月至2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院接受Peg-IFNα2a(135 μg/周)聯(lián)合ETV(0.5 mg/d)治療的50例初治HBeAg陰性CHB患者，收集基線和治療過程中每12周的臨床數(shù)據(jù)，包括HBV DNA和HBsAg水平等，分析48周HBV DNA不可檢測率、HBsAg清除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果Peg-IFNα2a聯(lián)合ETV治療48周，全部患者HBV DNA低于檢測值(＜20 IU/mL)；HBsAg清除率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為24%和16%。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、脫發(fā)、食欲下降、皮疹和甲狀腺功能減退，給予對癥及支持治療，均可繼續(xù)原方案。結(jié)論P(yáng)eg-IFNα2a聯(lián)合ETV可提高HBeAg陰性CHB的HBsAg清除率，且安全性良好，是值得探索的優(yōu)化治療策略之一。

恩替卡韋；慢性乙型肝炎；聯(lián)合治療；HBsAg；聚乙二醇干擾素α-2a；血清學(xué)轉(zhuǎn)換

我國由于肝炎疫苗免疫普及，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化，再加上抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者的比例有所上升[1]，約占40%，這是發(fā)展為肝硬化、肝癌的高危人群[2]，故針對此類患者開展有效的抗病毒治療對于改善預(yù)后具有重要意義。

HBsAg清除被認(rèn)為是HBeAg陰性CHB患者可靠的停藥指標(biāo)和理想的治療終點(diǎn)[3]。我們此前的研究和近期一些研究顯示了干擾素聯(lián)合核苷(酸)類似物治療可提升HBsAg清除率[4-5]。因此本研究回顧了我院既往應(yīng)用PEG-IFNα2a聯(lián)合ETV治療HBeAg陰性CHB 48周的數(shù)據(jù)，旨在探討此治療方法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2013年6月至2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院接受PEG-IFNα2a聯(lián)合ETV抗病毒治療且定期隨訪的50例HBeAg陰性CHB患者。HBeAg陰性CHB診斷符合2015年中國《慢性乙型肝炎防治指南》[6]，基線符合：HBV DNA≥2 000 IU/mL、ALT≥60 IU/L，并排除肝硬化、肝癌及其他嗜肝病毒感染。平均年齡36歲，其中男性33例，女性17例。治療前ALT平均水平為(84.6±11.8)U/L，HBV DNA為(5.1±1.6)IU/mL、HBsAg平均水平是(2 616±1 320)IU/mL。

1.2 治療方法 所有患者均采用PEG-IFNα2a聯(lián)合ETV治療。PEG-IFNα2a 135 μg，皮下注射，1次/周；ETV 0.5 mg，口服，1次/d。療程48周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于基線和治療后每12周檢測肝功能、血常規(guī)、HBV DNA、HBsAg、腹部B超等指標(biāo)。每6個月監(jiān)測甲狀腺激素、甲狀腺抗體、自身抗體等。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 (1)肝功能檢測：采用脫氫酶法、溴甲酚綠法、循環(huán)酶法氧化酶法、肌氨酸氧化酶法等，儀器為Olympus AU5400全自動生物化學(xué)分析儀，試劑為上海科華東菱公司相關(guān)試劑盒。(2)HBV DNA定量：采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR)，儀器為Roche Cobas/Taqman Real-Time PCR2.0 System，德國羅氏公司試劑盒，檢測下限為20 IU/mL。(3)HBsAg、抗-HBs檢測：應(yīng)用HBsAg quantitative Elecsys(Roche Diagnostics GmbH,German)檢測，HBsAg定量檢測下限為0.05 IU/mL，抗-HBs＞10 IU/mL為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。48周與基線HBsAg定量的比較采用配對t檢驗(yàn)。48周與24周的HBsAg清除率/轉(zhuǎn)換率比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 HBV DNA不可檢測率 PEG-IFNα2a聯(lián)合ETV治療24周，24/25(96%)患者HBV DNA低于檢測值(＜20 IU/ml)、48周全部患者HBV DNA檢測不到。

2.2 聯(lián)合抗病毒治療過程中HBsAg定量變化 PEG-IFNα2a聯(lián)合ETV治療期間，患者HBsAg水平持續(xù)下降，基線為2 616 IU/mL，48周HBsAg定量下降至較低水平(平均134 IU/mL)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.093，P=0.001)，見圖1。

圖1 聯(lián)合抗病毒治療過程中HBsAg定量變化情況

2.3 HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換率 HBeAg陰性CHB患者接受聯(lián)合治療后，HBsAg清除及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均隨著療程延長逐步升高，24周HBsAg清除率為4%，血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為0；48周分別為24%和16%，見圖2。

圖2 HBsAg清除及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率

2.4 不良反應(yīng) 發(fā)生甲狀腺功能減退的患者應(yīng)用左甲狀腺素鈉片25 μg/d替代治療，未停用或減少PEG-IFNα2a劑量，病情穩(wěn)定。其他不良反應(yīng)如發(fā)熱、乏力、脫發(fā)、食欲下降、皮疹等可繼續(xù)采用PEG-IFNα 2a聯(lián)合ETV治療，見表1。

表1 不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=50)

3 討 論

HBeAg陰性CHB由于病毒變異導(dǎo)致療效評估缺乏HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換這個滿意的停藥終點(diǎn)，因此，目前對HBeAg陰性CHB的治療大部分以獲得病毒學(xué)抑制(HBV DNA低于檢測下限)且ALT正常作為停藥指標(biāo)[7]，但這樣的停藥終點(diǎn)在臨床中超過50%以上的患者會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]，而只有獲得HBsAg清除/轉(zhuǎn)換者才是理想的、安全的停藥指標(biāo)。但目前核苷(酸)類似物治療獲得HBsAg清除率極低，且長期應(yīng)用無法避免耐藥；而普通干擾素單藥治療持續(xù)應(yīng)答率僅為15%～25%[9-10]，聚乙二醇干擾素治療1年，隨訪1～4年的HB-sAg清除率分別為3%、6%、8%和11%[11]。由此可見，單藥治療療效有限。

核苷(酸)類似物和干擾素的作用靶位和作用機(jī)制均不同，聯(lián)合使用可能存在互補(bǔ)或相加作用[12]。近期一些干擾素聯(lián)合核苷(酸)類似物的研究初步顯示出優(yōu)勢，如Tatulli等[13]研究提示聚乙二醇干擾素聯(lián)合LAM治療HBeAg陰性CHB，可提高患者生化學(xué)和病毒學(xué)應(yīng)答率、改善肝臟組織病理學(xué)、防止YMDD的發(fā)生。Takkenberg等[4]研究38例HBeAg陰性CHB患者接受聚乙二醇干擾素聯(lián)合ADV治療48周，隨訪24周時發(fā)現(xiàn)5例患者獲得HBsAg清除，其清除率為13%，提示聯(lián)合治療能夠獲得可靠的停藥終點(diǎn)——HBsAg清除。

本研究中，HBeAg陰性CHB患者接受PEG-IFNα 2a聯(lián)合ETV治療后HBV DNA下降迅速，治療48周全部患者HBV DNA檢測不到，且無一例患者在治療期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破。而且PEG-IFNα2a聯(lián)合ETV治療可獲得較高的HBsAg清除率及轉(zhuǎn)換率，另外可以顯著降低HBsAg定量水平?？刂艸BsAg定量水平至低水平的意義在于即使治療未獲得HBsAg清除，也可能會有利于實(shí)現(xiàn)停藥后HBV DNA持久應(yīng)答。

總之，本研究結(jié)果提示Peg-IFNα2a聯(lián)合ETV可提高HBeAg陰性CHB患者的抗病毒療效，尤其可以提高HBsAg清除率，是值得探索的優(yōu)化治療策略之一。本研究為回顧性臨床研究，樣本量偏少，療程較短，因此還需要進(jìn)一步行大樣本前瞻性研究證實(shí)此種方法的有效性及持久性。

[1]Fung J,Seto WK,Lai CL,et al.Profiles of HBV DNA in a large population of Chinese patients with chronic hepatitis B:Implications for antiviral therapy[J].J Hepatol,2011,54(2):195-200.

[2]Bonino F,Brunetto MR.Chronic hepatitis B e antigen(HBeAg)negative,anti-HBe positive hepatitis B:an overview[J].J Hepatol,2003, 39 Suppl 1:S160-163.

[3]Papatheodoridis G.EASL clinical practice guideline:management ofchronic hepatitis B[J].J Hepatol,2013,58(1):201.

[4]Takkenberg RB,Jansen L,de Niet A,et al.Baseline hepatitis B surface antigen(HBsAg)as predictor of sustained HBsAg loss in chronic hepatitis B patients treated with pegylated interferon-α2a and adefovir[J].Antivir Ther,2013,18(7):895-904.

[5]Marcellin P,Ahn SH,Ma X,et al.Combination of tenofovir disoproxil fumarate and peginterferon α-2a increases loss of hepatitis B surface antigen in patients with chronic hepatitis B[J].Gastroenterology,2016,150(1):134-144.

[6]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[S].中華臨床感染病雜志,2015,28(6): 321-340.

[7]Wursthorn K,Lutgehetmann M,Dandri M,et al.Peginterferon alpha-2b plus adefovir induce strong cccDNA decline and HBsAg reduction in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology,2006,44 (3):675-684.

[8]Manesis EK,Hadziyannis SJ.Interferon alpha treatment and retreatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B[J].Gastroenterology,2001,121(1):101-109.

[9]Zhang X,Zoulim F,Habersetzer F,et al.Analysis of hepatitis B virus genotypes and precore region variability during interferon treantment of Hbe antigen negtive chronic hepatitis B[J].J Med Virol,1996,48 (1):8-16.

[10]Lopez-Alcorocho JM,Bartolome J,Cotonat T,et al.Efficacy of prolonged interferon-alfa treatment in chronic hepatitis B patients with HBeAb:comparison between 6 and 12 months of therapy[J].J Viral Hepat,1997,1:27-32.

[11]Marcellin P,Bonino F,Lau GK,et al.Sustained response of hepatitis B e antigen-negative patients 3 years after treatment with peginterferon alpha-2a[J].Gastroenterology.2009,136(7):2169-2179.

[12]Chen X,Cao Z,Liu Y,et al.Potent hepatitis B surface antigen response to treatment of hepatitis-B-e-antigen-positive chronic hepatitis B with α-interferon plus a nucleos(t)ide analog[J].J Gastroenterol Hepatol,2012,27(3):481-486.

[13]Tatulli I,Francavilla R,Rizzo G,et al.Lamivudine and alpha-interferon in combination long term for precore mutant chronic hepatitis B [J].J Hepatol,2001,35(6):805-810.

Efficacy and safety of peginterferon alfa-2a combined with entecavir in treatment of HBeAg-negative chronic hepatitis B

LI Ai-xin,CAO Zhen-huan,WANG Wen,ZHANG Hong-wei,ZHANG Tong,WU Hao.Department of Infectious Disease,Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,CHINA

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of peginterferon alfa-2a(Peg-IFNα2a)combined with entecavir(ETV)in treatment of patients with hepatitis B surface antigen(HBeAg)-negative chronic hepatitis B (CHB)for 48weeks.MethodsA total of 50 consecutive patients with HBeAg-negative CHB who received Peg-IFNα 2a(135 μg/weeks)combined with ETV in Beijing You'an Hospital,Capital Medical University from June 2013 to June 2015 were enrolled.Clinical data(including HBV DNA and HBsAg levels)were collected at 12-week intervals throughout the treatment course.HBV DNA undetectable rate,HBsAg clearance rate and adverse reactions were analyzed.ResultsFor all patients,the 48-week treatment of Peg-IFNα2a combined with ETV reduced the level of HBV DNA below the detection threshold(＜20 IU/mL).The rates of HBsAg clearance and seroconversion were 24%and 16%, respectively.Adverse reactions mainly manifested as fever,fatigue,hair loss,loss of appetite,skin rash and hypothyroidism,which were relieved after symptomatic and supportive treatment.ConclusionPeg-IFNα2a combined with ETV can improve the HBsAg clearance rate of HBeAg-negative CHB,and has a good safety,which appears to be a promising treatment strategy.

Entecavir(ETV);Chronic hepatitis B(CHB);Combination therapy;Hepatitis B surface antigen (HBsAg);Peginterferon alfa-2a(Peg-IFNα2a);Seroconversion

R512.6+2

A

1003—6350（2017）05—0712—03

2016-08-08)

吳昊。E-mail：whdoc@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.008