邱濟芳

（南京大學 社會學院，江蘇 南京 210023）

流動性經(jīng)驗和理性醫(yī)療選擇*
——基于高齡孕婦的個案分析

邱濟芳

（南京大學 社會學院，江蘇 南京 210023）

流動性經(jīng)驗；理性醫(yī)療選擇；高齡孕婦；醫(yī)學化

文章以生育政策調(diào)整為社會背景，分析高齡女性決定生育二孩與產(chǎn)前檢查的過程，探討當前城市高齡二孩孕婦對高齡生育風險的認知及其應對孕產(chǎn)醫(yī)學化的行動策略。研究發(fā)現(xiàn)，高齡女性在醫(yī)療服務使用中表現(xiàn)出流動性的主體經(jīng)驗和理性的醫(yī)療選擇策略。面對孕產(chǎn)醫(yī)學化的標準和檢查，高齡女性依靠主觀身體經(jīng)驗調(diào)整自己的風險認知，逐漸習得醫(yī)學知識從而理性選擇產(chǎn)前檢查。這一過程中，高齡女性學會了使用醫(yī)院專業(yè)術語，形成了理性的醫(yī)療實踐策略，同時也成了網(wǎng)絡媒體中的“平民專家”。

一、問題的提出

國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦的研究集中于醫(yī)學社會學、醫(yī)學人類學和生殖社會學（sociology of reproduction）領域。這些研究主要從女權主義、社會建構論、后結構主義等角度對女性懷孕生產(chǎn)行為進行分析。懷孕生產(chǎn)行為不僅是一種生殖意義上的個人行為，還是一種具有人口再生產(chǎn)性質(zhì)的社會行為。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，剖腹產(chǎn)和產(chǎn)前檢查普遍降低了孕產(chǎn)婦死亡率，但與此同時，醫(yī)療體制也將女性的懷孕和生產(chǎn)行為納入醫(yī)學檢查框架當中，即懷孕和生產(chǎn)的醫(yī)學化[1][2]。市場和國家驅(qū)動下的生物醫(yī)學權力介入到女性的懷孕生產(chǎn)過程，通過特定話語機制對孕產(chǎn)婦進行分類并將其問題化[3]。這類研究都批判性地審視了醫(yī)療與社會的關系，將女性視為醫(yī)療權力操控監(jiān)視下的客體，較少談及孕產(chǎn)婦在與醫(yī)療體制互動過程中的主體性和行動性。

本文則側重從孕產(chǎn)婦在醫(yī)療體制中的行動性出發(fā)，關注女性在懷孕產(chǎn)檢過程中的主觀體驗和具體行動。艾米麗·馬?。‥milyMartin）的研究發(fā)現(xiàn)，女性在生產(chǎn)過程中通過使用不同于醫(yī)生要求的姿勢或者拒絕使用某種醫(yī)療措施來抵抗醫(yī)療霸權[4]。女性在孕產(chǎn)過程當中也會主動使用選擇的權力。羅賓·洛特（Robin Rott）和卡羅爾·布朗納（Carole H.Browner）沿著米歇爾·福柯（Michel Foucault）的權力分析路徑，提出了孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前檢查的醫(yī)療權力關系中表現(xiàn)出由順從到抵抗的譜系分布和流動性的知識體系[5]。國內(nèi)學者林曉珊深入挖掘孕婦的產(chǎn)檢過程和母職塑造，提出現(xiàn)代醫(yī)學健康方案形塑女性的母職體驗，同時醫(yī)學凝視將女性懷孕的身體客體化[6]。還有學者關注女性行為的差異性，如蕾娜·拉普（Rayna Rapp）分析了女性使用羊水穿刺的階層、文化背景等差異[7]。這一系列研究越來越重視將孕產(chǎn)婦的實際行動內(nèi)涵納入到具體社會情境中進行解釋[8](P14)[9][10]。因此，孕婦本身的主體性和具體情境下的行動經(jīng)驗成為這一系列研究的出發(fā)點[11](PP1-2)。洛特和布朗納將孕產(chǎn)婦和醫(yī)療檢查的關系置于譜系當中，這雖然改善了孕產(chǎn)婦順從或抵抗醫(yī)學權力的二元對立局面，但仍難以呈現(xiàn)出孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療檢查的具體行動邏輯。本文延續(xù)洛特和布朗納權力譜系的觀點，結合中國的具體情境，分析當前生育政策調(diào)整和醫(yī)療體制下孕產(chǎn)婦對生育風險的主觀認知及其與醫(yī)療體制互動時的具體行動策略。

長久以來，懷孕生產(chǎn)在中國社會中有重要的社會意義。中國傳宗接代的文化觀念使得女性生育成為一種儀式性行為。計劃生育政策推行以來，女性生育數(shù)量首先要滿足國家的政策要求，生育質(zhì)量則受到醫(yī)院的控制。2016年1月1日，全面二孩政策開始正式實施。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指導司司長楊文莊2016年在“全面二孩政策改革完善管理計生服務發(fā)布會”上提出，中國符合全面二孩政策的對象有9000萬左右，60%是在35歲以上，50%是在40歲以上①國家衛(wèi)生和計劃生育委員會宣傳司：國新辦就實施全面兩孩政策改革完善計劃生育服務管理的有關情況舉行發(fā)布會文字實錄，http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3574/201601/4dbb1b42c44948d6af10298a5539bd94.shtml。。醫(yī)學上將35歲以上的孕產(chǎn)婦稱之為高齡孕產(chǎn)婦。很多學者預計，全面二孩政策實施以后，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量將增多，婦幼健康和優(yōu)生優(yōu)育的服務面臨挑戰(zhàn)[12][13][14][15][16]。醫(yī)學規(guī)定，35歲以上妊娠的女性均為高危產(chǎn)婦。她們在妊娠并發(fā)癥、唐氏綜合癥等方面的發(fā)病比率更高，同時也被要求完成更多保證胎兒質(zhì)量和自身健康的醫(yī)學檢查。所以，高齡女性的懷孕過程所受到的醫(yī)療干預更加突出，她們在孕產(chǎn)醫(yī)學化背景下對高齡生育風險的主觀認知和行動選擇更值得我們關注。國內(nèi)醫(yī)學界已經(jīng)開始提出應對的醫(yī)療措施，然而社會學界對高齡女性孕產(chǎn)行為的關注依然較少。生育政策調(diào)整以后，高齡女性如何在醫(yī)學化高危年齡標準下做出生育決策？她們對高危妊娠風險的認知如何？在面臨醫(yī)療檢查時采取哪些行動策略？本研究共深入訪談了25名高齡孕產(chǎn)婦，長期追蹤研究14名高齡孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢過程。本文的個案分析以1名44歲的高齡女性為主，同時輔之以其他個案，主要從生育決策到產(chǎn)前檢查的整個過程來回應以上問題。這一討論嘗試在中國高齡女性孕產(chǎn)經(jīng)驗中挖掘醫(yī)療權力關系與人們?nèi)粘Ｉ钚袆硬呗缘幕訖C制，展示女性在面臨這一系列權力關系時的行動特征。

二、高齡生育決策：被延后的二孩生育

D是筆者在訪談中經(jīng)熟人介紹認識的一名高齡孕產(chǎn)婦。由于對D的追蹤時間較長，觀察和深入訪談較為密集，所以本文將D作為主要個案進行詳細分析。2015年3月至12月，筆者對D分別進行了7次1-2個小時的訪談，同時在南京市G醫(yī)院和F社區(qū)醫(yī)院進行了3次參與觀察。第一次訪談為受訪者流產(chǎn)后，之后6次訪談都是在受訪者二次懷孕成功后完成的。主要訪談地點有被訪者家中、被訪者的工作機構和南京G醫(yī)院。

1994年，D本科畢業(yè)后進入南京一所大學任教，丈夫在另一所高校工作。1999年，兩人搬到丈夫的教職公寓后生育了第一個孩子，是男孩。在這之后他們雖然有生育二孩的想法，但當時的政策條件并不允許。

那時候絕對沒有想到政策可能會有改變。我生完了一孩之后，那個學校里面管計劃生育的人，三天兩頭到我們家來。她就怕你沒有上環(huán)，要偷著生老二。因為我是沒有上環(huán)的，她就問，你用什么避孕措施?。科鋵嵥窍Ｍ闵檄h(huán)的，這樣你想怎么樣，你也拿不下那個環(huán)來。她就不停地問，三天兩頭到我們家來。她實際是擔心我有可能超生，管得特別嚴。如果生二孩，我們夫妻兩個人都要被開除的。

兒子還小的時候，D和丈夫還會開玩笑想再生一個，而D的兒子兩三歲的時候便會說：“政府不允許”。二孩生育對工作可能帶來的直接影響讓兩人逐漸沒有了這個想法。2006年，D辭掉高校教師工作攻讀博士。讀博期間，D發(fā)現(xiàn)了自己的創(chuàng)業(yè)興趣，遂于2010年博士畢業(yè)時開辦了一家培訓機構。招生規(guī)模的逐漸擴大讓D擁有了非?？捎^的收入。D還招聘了新的工作人員來分擔自己的工作量。2013年11月有了放開政策的說法，D的丈夫一聽到這個消息，便再次萌生了生育二孩的想法。而此時D已經(jīng)42歲，且工作壓力較大，高齡生育和工作壓力都使得D并不愿意生育二孩。

我剛開始是不同意生育二孩的。就是因為我年齡太大了，這么老了怎么生呢。我還擔心，如果我再生一個孩子的話，我的事業(yè)做不成了。后來我們倆就一直為了這個事情商量、吵架，甚至冷戰(zhàn)也都有的。2014年9月份、10月份的時候我轉(zhuǎn)變態(tài)度了。

經(jīng)過將近一年的沖突、權衡和商量，D在綜合考慮了年齡、家庭、工作各方面因素后最終決定生育第二個孩子。按照D的話說，“畢竟自己以前是想要的”。2014年10月，D按照計劃做了孕前體檢。到了12月份，D順利懷孕了。

三、高齡生育的風險認知和焦慮的母職體驗

現(xiàn)代社會的控制方式已經(jīng)逐漸發(fā)生變化。塔爾科特·帕森斯（Talcott Parsons）在分析社會系統(tǒng)時就提到過，社會的越軌行為必須得到矯正，醫(yī)學則發(fā)揮了一定的社會控制功能[17]。蘇珊·格林豪爾（Susan Greenhalgh）認為，現(xiàn)在的研究專家已經(jīng)將注意力轉(zhuǎn)移到社會控制的各種機構，如醫(yī)院、學校、法律等[18]。醫(yī)院是與懷孕生產(chǎn)最直接相關的社會機構。醫(yī)療體制有一套健康的標準，而且通過一系列手段來保證所有人處于標準之內(nèi)，否則就是病態(tài)、不正常的。到了20世紀，醫(yī)學管理的現(xiàn)代形式是一種新自由主義的理性，它拋棄了以往二元的“正常/病態(tài)”劃分，通過一系列策略來發(fā)現(xiàn)、管理、治療那些被認為是風險較高的個體、群體或地區(qū)[19](P83)。高齡孕產(chǎn)婦的生育風險就是這種新型管理方式的情境之一，年齡成為劃分風險的重要標準。所有年齡超過35歲的孕婦孕產(chǎn)保健手冊上都有一個“高?！钡臉擞洝Ｉ哒{(diào)整以后，每一個決定生育二孩的高齡女性都可能面臨著年齡帶來的“生育風險”問題。高齡產(chǎn)婦的風險到底有多大？醫(yī)學上通常將其和適齡孕產(chǎn)婦的生育情況進行比較，發(fā)現(xiàn)高齡孕產(chǎn)婦生育力下降，在妊娠并發(fā)癥、胎兒死亡等發(fā)生率方面均高于適齡孕產(chǎn)婦[20][21][22]。醫(yī)學上認為，高齡產(chǎn)婦不僅面臨相對較高的孕產(chǎn)婦死亡風險，而且面臨出生缺陷發(fā)生風險。因此，針對高齡孕婦的產(chǎn)前檢查和篩查服務尤為重要[15]。

雖然在進行生育決策時D就開始擔心自己“太老了”而不能生，但那時她主要擔心自己的生育能力，并不了解高齡生育的醫(yī)學風險。剛懷上二胎時，D也沒有太擔心。雖然年紀大了，但她經(jīng)常會回想以前的經(jīng)歷來說服自己高齡生育并沒有那么“高風險”。例如，記得小時候，父母在一家工廠上班，周圍農(nóng)村有很多婦女都是40多歲生的。農(nóng)村的懷孕生產(chǎn)根本沒有什么保健措施，她也沒發(fā)現(xiàn)有什么“怪胎”，而且很多歐美女性生育年齡也較晚。由此D逐漸降低了自己對高齡的顧慮。

高齡的問題我覺得就是多做產(chǎn)前檢查唄！還有很多醫(yī)生朋友會跟我說，有很多畸形啊之類的是檢查不出來的。如果命運真的這么安排，我也接受。我是成年人，自己做決定，這個風險我是要承擔的。

但不幸的是，懷孕一個多月后，D就意外地流產(chǎn)了。據(jù)D分析，可能是由于自己太不當回事，直接去水里游泳，時間比較長而“著涼”，最終導致孩子流產(chǎn)的。這一刻她意識到自己在這個年齡懷上一個健康的寶寶是很不容易的。這次流產(chǎn)的切身體驗讓D直接感受到高齡生育的風險并不像之前想象得那么遙遠。她當時非常悲觀，覺得自己不再可能會生育二孩，而醫(yī)生則建議她隔段時間再試一次。休養(yǎng)4個多月后，她繼續(xù)備孕，在2015年6月再次成功懷孕。

從早期參照國外和農(nóng)村女性的生育年齡到后來她自身的經(jīng)歷，D對高齡生育的風險認知也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。這是D的孕產(chǎn)經(jīng)驗流動性的一個方面，她的主觀認知隨著自己的身體感受和經(jīng)歷發(fā)生了變化。孕產(chǎn)保健手冊封面上的紅色印章“高?！笔瞧鋵Ω啐g孕婦的第一印象。流產(chǎn)給她帶來的焦慮讓她開始接受這個“標簽”，認為自己在這個年齡生育風險確實很大，開始擔心流產(chǎn)、胎兒畸形甚至生產(chǎn)困難等一系列問題。因此，D也變得謹慎很多，盡量不錯過任何一項醫(yī)療檢查。

懷孕前3個月，D一直有流血現(xiàn)象，她擔心會再次發(fā)生先兆流產(chǎn)。后來去醫(yī)院檢查醫(yī)生才給她排除了這個原因，并且在懷孕42天的時候給D聽了寶寶的胎心。醫(yī)療技術將D的懷孕經(jīng)歷外在化、客觀化，卻也部分地緩解了她焦慮的母職體驗。但D依然認為自己沒有度過“危險期”，擔心胎兒有其他問題。當時只要有時間，她就會跑到醫(yī)院去問問醫(yī)生“我要不要做什么檢查”？甚至回娘家過節(jié)都去家鄉(xiāng)的醫(yī)院檢查了微量元素和骨齡。D講到自己在檢查過程中的焦慮和惶恐：

現(xiàn)在自己對檢查特當回事。以前不當回事，去醫(yī)院檢查就胡亂查查，覺得自己不會有任何問題。現(xiàn)在前提就是我會有問題，總想著但愿今天不要查出來什么問題，所以每次都是挺緊張的。現(xiàn)在做的檢查比以前也多了，以前感覺就是量量腹圍、量量體重、抽個血、做做B超，現(xiàn)在項目多得我都不知道是怎么回事，所以惶恐比較多吧。

在選擇產(chǎn)前診斷時，D還在網(wǎng)上查詢了高齡女性生育唐氏兒的具體概率，這更加劇了她的焦慮體驗：

我這個年紀要生一個健康孩子是很不容易的，然后我就積累了好多的擔心和焦慮。他們很多人還說，懷上就不容易，甚至有人要去做試管啊什么的。所以你看懷孕就不容易。前面那么多的風險，孕期又有那么多的風險，生的時候人家還說不好生，說難產(chǎn)啊什么的，跟要過鬼門關似的。別人提起都是覺得我就是年齡大了，容易有不好的卵，容易有發(fā)育不正常的情況。然而你知道嗎，有一次上網(wǎng)查，我特別害怕，感到觸目驚心，就是這個唐氏綜合癥。它說二十幾歲的孕婦里面，生出來孩子唐氏的比例就一兩千分之一，三十多歲的時候就是幾百分之一了。然后他們有一個專門的數(shù)據(jù)就是44歲的人生的孩子里面1/39有唐氏綜合癥。就是三十幾個孩子的里面就有一個是唐氏綜合癥。我現(xiàn)在覺得我的比例就是1/39，我特別害怕。

D主動了解醫(yī)院可以做的所有檢查和其他孕婦做過的檢查，希望通過醫(yī)學技術及時掌握胎兒的狀態(tài)并控制這種風險。當?shù)弥磉呌衅渌袐D做了NT（頸后透明帶掃描）②胎兒頸項透明層簡稱NT，是指胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度。近10來年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用超聲測定頸項透明層厚度有著十分重要的臨床意義，其厚度增加，發(fā)生胎兒異常的可能性也增加（參見百度百科網(wǎng)絡釋義）。而自己還沒有做時，她立即托人聯(lián)系做了這項檢查。做NT的時候醫(yī)生告訴她，胎盤有點厚，胎盤位置有點低，別的都是好的。為了對胎兒質(zhì)量進行篩查，D還因為高齡被門診建議去咨詢“產(chǎn)前診斷”。在咨詢過之后，D又做了無創(chuàng)DNA以檢測胎兒的主要遺傳信息。這一系列檢查又讓D轉(zhuǎn)而擔心起胎盤和遺傳基因問題。從擔心流產(chǎn)、后來持續(xù)的出血引發(fā)的焦慮，到借助儀器聽到胎心的偶爾欣慰，轉(zhuǎn)而對胎盤情況和遺傳基因問題的再次焦慮，D對自己的身體體驗越來越不自信。高齡生育的風險被醫(yī)療檢查所具體化，母職體驗的焦慮和醫(yī)療檢查的結果緊密相連。

受個人經(jīng)驗、醫(yī)學劃分標準和醫(yī)療檢查的影響，D經(jīng)歷了與以往不同的擔憂焦慮和風險體驗，她對待自己高齡生育的態(tài)度也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在當前中國的社會情境下，女性的生育年齡被強制劃分為“生育能力強的”“生育風險大的”和“沒有生育能力的”[12]，這在某種程度上造成了女性生育體驗的不平等，使得某些孕產(chǎn)行為在特定規(guī)范下更有價值，而有些孕產(chǎn)行為則價值較低[23](P52)。高齡女性在懷孕之后便被界定為“高?！?。生育政策調(diào)整后，生育二孩的高齡女性開始了再一次孕產(chǎn)生命的歷程，她們在做出生育決策的那一刻也將自身置于醫(yī)療分類的“高?！憋L險之下。她們的風險認知隨著孕產(chǎn)過程的推進具有一定的流動性，她們對自己懷孕風險的身體體驗也因為生育歷程的多樣性而有差異。同時，由于她們當中大部分人兩次懷孕間隔時間較長，所以她們大都經(jīng)歷了比之前懷一胎時更加精細化的產(chǎn)前檢查等醫(yī)療監(jiān)督。訪談中，1位35歲的孕婦Z在做完無創(chuàng)基因檢查后與筆者分享道：“現(xiàn)在的檢查做得太細了，無端地給孕婦增加了很多的心理負擔，但是又不敢不做。有時候感覺被那個數(shù)字所左右?，F(xiàn)在就是差一點點，心理就焦慮得不得了，因為我們輸不起啊……反正我覺得，第二個比第一個多了一些心理的壓力?！?/p>

在“生物醫(yī)學化”（biomedicalization）中，醫(yī)生訴諸不明確的、非確診性的言語，使用高風險、低風險分類以及基因等專業(yè)話語，拋棄了以往正常和不正常的直接分類[24]。醫(yī)生不會要求D必須做某項檢查，只是說D的風險較高。他們使用專業(yè)術語進行溝通，對于一些不具備專業(yè)醫(yī)療知識的人群，難免造成不理解。后來，D的產(chǎn)前檢查逐漸規(guī)律起來，按照醫(yī)院的要求，從一個月一次直到孕晚期的一周一次。經(jīng)過多次的產(chǎn)前檢查和網(wǎng)絡論壇咨詢，D在網(wǎng)絡上學習相關的醫(yī)學術語和醫(yī)學知識，或者在專業(yè)醫(yī)學應用軟件上提問并等候相關醫(yī)生解答，她開始越來越理性地分析產(chǎn)檢結果與自己胎兒健康狀況的真實聯(lián)系。她了解了高齡孕產(chǎn)風險的相關知識，減少了之前母職體驗中的過度焦慮，并重新認識了生活中關于高齡生育的常識性經(jīng)驗和自己的身體體驗。由此，D形成了自己的行動策略——知識理性和生活經(jīng)驗結合基礎之上的醫(yī)療選擇策略。

四、醫(yī)學化的產(chǎn)前檢查與高齡女性行動策略

格林豪爾的生育動態(tài)觀點（fertility dynamics）將生育行為視為一個隨著時間變遷不斷豐富自身內(nèi)涵的過程性內(nèi)容，既關注其當前的結果，也關注其所經(jīng)歷的歷史[8](P261)。這種動態(tài)分析的觀點在D的案例中得到了充分的體現(xiàn)。D從最初在醫(yī)療服務中的順從和積極參與，到后來的理性反思與合理拒絕，整個實踐過程與她的高齡生育風險認知一樣，在孕產(chǎn)的特定生命歷程中豐富了自身的內(nèi)涵，處于一種流動變化的狀態(tài)。那么她在面對這些醫(yī)學檢查時具有何種行動策略？她的行動策略又是如何展開的？

（一）市場化、醫(yī)學化下的醫(yī)療流程

D懷二胎流產(chǎn)后曾立即去醫(yī)院進行檢查。A醫(yī)院的大夫要求D務必清宮，而且需要住院3天觀察情況。據(jù)大夫介紹，當時只有新裝修的高級病房可以住。D猶豫不決，認為沒有必要住院，而且新裝修的病房味道很大。大夫見狀，和D說：“那你命還要不要了？”并一氣之下離開，不再和D溝通。D清宮的事就此不了了之。后來，她換到S醫(yī)院就診，S醫(yī)院讓她回家觀察，不用住院。最終她聽從S醫(yī)院的建議，在家休養(yǎng)一段時間后便康復了。醫(yī)療體制中的不同診斷結果給孕婦帶來了困擾，也讓D發(fā)現(xiàn)，實際就醫(yī)過程中并不需要完全“遵醫(yī)”。而D此時也覺得“醫(yī)院里面現(xiàn)在形成產(chǎn)業(yè)了，都挺壞的”。從市場角度考慮，醫(yī)院要求D住在高級病房增進其經(jīng)濟效益，這是孕產(chǎn)醫(yī)療市場化的一個方面。兩家醫(yī)院的差異性診斷使得D不再完全信任醫(yī)院的診斷結果。

醫(yī)療體制間的制度不對稱則“考驗”了她的計算能力。D在建大卡的時候發(fā)現(xiàn)，在省醫(yī)院要做的檢查有很多和社區(qū)醫(yī)院所做的檢查是重復的，而這些檢查其實沒有必要在短期內(nèi)做兩次。D拿出自己檢查的單子，一一給我說明。光發(fā)票就有3米長，回去后她仔細核對了里面的內(nèi)容。

Torch 8項、血常規(guī)、肝功能、艾滋病檢查，這些以前在社區(qū)醫(yī)院全做過。2個月后在S醫(yī)院（三甲醫(yī)院）還要求所有項目全部重新做。這種B超單子，我回去就發(fā)現(xiàn)重復的嘛！就像弓形蟲、HIV，我兩個月不可能再得的，沒有就是沒有。我最后考慮了一下，反正我不在國內(nèi)生，到了美國不會區(qū)別三甲還是社區(qū)醫(yī)院的檢查結果，所以有沒有三甲醫(yī)院的結果是無所謂的。我就把這些單子重新開了一遍，這是剩下的，退了那個幾米長的。建小卡規(guī)定你要用醫(yī)保、生育險，就必須要到社區(qū)醫(yī)院去做各種檢查，建大卡的時候到大醫(yī)院。但是現(xiàn)在大醫(yī)院就是不認社區(qū)醫(yī)院的檢查單。要不然社區(qū)醫(yī)院的項目不要查，建大卡就到大醫(yī)院去查，這樣避免重復檢查，就少抽11管血。慘痛的經(jīng)驗和教訓！

D通過自己的切身體驗分析了醫(yī)院之間制度的銜接不暢，同時也理性提出了如何避免這種重復檢查。重復檢查或者手術住院的要求都給D一種直觀感受：醫(yī)院中很多項目都是為了盈利，而不是從服務對象的角度出發(fā)。37歲的訪談對象T在A醫(yī)院掛號時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院會在建大卡時給孕婦直接買好10次產(chǎn)檢的號，而T認為并不是所有孕婦都需要10次產(chǎn)檢號，有的孕婦可能會中途離開，有的孕婦可能不會來10次。但是當T就此事詢問醫(yī)生時，醫(yī)生的回復則是“大家都是這樣的”。聽到這樣的回復，T感到很氣惱，和筆者抱怨現(xiàn)在醫(yī)院過于流程化，節(jié)約了醫(yī)院的時間，但是并沒有從孕婦的角度出發(fā)，對于一些孕婦來說，這部分錢其實并不是必要的。

D也認為，醫(yī)療化的流程只關心醫(yī)學檢查的結果，而對孕產(chǎn)婦的感受則缺乏應有的關注，醫(yī)患之間在知識上是不對等的，患者在醫(yī)生的專業(yè)知識面前缺乏話語權。

現(xiàn)在醫(yī)生關注定量比較多，看數(shù)據(jù)，而不問孕婦的感受，不關注孕婦的主觀感受。我前前后后做產(chǎn)前檢查應該花了至少兩萬塊錢，包括很多重復的檢查，如艾滋病、肝炎，還有Torch檢查等等。這些疾病根本就不需要重復檢查的，但是醫(yī)院就是要求所有病人按照這個流程重新檢查。

在這種醫(yī)學化、市場化的醫(yī)療體制當中，D一方面針對同一癥狀找多家醫(yī)院綜合不同醫(yī)生的說法，另一方面積極搜集網(wǎng)絡上的信息，了解每一項“醫(yī)療用語”的實際意涵，掌握與醫(yī)生對話的專業(yè)話語權。

（二）高齡孕產(chǎn)婦的理性醫(yī)療選擇

在整個產(chǎn)前檢查過程中，D通過自己的實踐，學習醫(yī)學專業(yè)知識，認識到市場化和醫(yī)學化下醫(yī)院的運作邏輯，并且逐漸形成了自己的應對方法。

在做胎兒篩選檢查時，D被告知，胎兒的透明隔腔偏小，球狀胎盤，而且胎盤位置在子宮后壁下段。主任醫(yī)師建議D咨詢產(chǎn)科專家門診，看是否需要做一個核磁共振。D十分擔憂，不知道透明隔腔偏小到底是什么意思、胎兒會不會有什么問題。在專家門診候診時，D與筆者一起用百度搜索了“胎兒透明隔腔偏小”“胎兒透明隔腔”“胎兒透明隔腔正常值”等幾個內(nèi)容，看過之后D稍微安心了一些。她說“有苗不愁長”，總會長起來的，但是總歸不是隔腔偏大，偏小還是會發(fā)育的。然后D拿出這次B超檢查結果，圖表中有一些點，紅色點為當前標識點，藍紅綠線分別代表95個百分點、50個百分點和5個百分點，D的標識點都在50%左右。她說：“這些醫(yī)生都是按照一個正態(tài)分布來看的，高齡生育本身就已經(jīng)處于正態(tài)分布的邊緣。所以很多時候都是異常值，我現(xiàn)在也看得比較明白了，并沒有那么多問題?！睂＜裔t(yī)師說，她可以考慮暫時不做核磁共振，等到12月份再來做一個高危超聲。然后專家醫(yī)師和她解釋這個值就是一個指標，并不一定代表什么，所以胎兒如果正常發(fā)育的話，還是會改善的。D和專家醫(yī)師分享了自己對于正態(tài)分布和比例的理解。很大程度上，醫(yī)生的專業(yè)語言世界確實很難和常人的日常生活情境聯(lián)系在一起，但是D學習了相關醫(yī)學知識，盡量理解醫(yī)生的術語并且與之交流，從而在醫(yī)患權力關系中獲得了更大的主動性。

在等待高危超聲檢查的這段時間，D通過自己在網(wǎng)上查到的文章、網(wǎng)絡上醫(yī)生的回答、手機應用軟件上的討論等，了解到“透明隔腔層較小”并不是一個嚴重的問題。她還從一篇博士論文中發(fā)現(xiàn)，這只是一個預測指標，而且它預測的有效性尚未得到證實，但是在醫(yī)學中暫時選擇它來預測胎兒的胼胝體③胼胝體是連接左右側大腦的神經(jīng)纖維束。胼胝體發(fā)育不良會出現(xiàn)胎兒智力低下或者視覺障礙等。發(fā)育情況。1個月以后，D來到G醫(yī)院進行高危超聲檢查。主任醫(yī)師認為胎兒的透明隔腔依然屬于偏小的，測量值為2.6毫米，并推薦她看專家后做核磁共振。經(jīng)過深思熟慮，D決定不做核磁共振，她給出了幾個理由：一是她覺得胎兒已經(jīng)在長了，這就是一個很好的現(xiàn)象。二是她自己在網(wǎng)上查到相關論文，發(fā)現(xiàn)有人說2-9是正常值，所以目前已經(jīng)正常了。三是她馬上要出國生產(chǎn)了，結果來不及拿了。四是一個親戚按照醫(yī)生的要求來做核磁共振，但是并沒有發(fā)現(xiàn)異常。五是上次檢查時大夫也說過了，核磁共振就是“嗡”的一下，有震動，如果胎兒位置不對的話，可能也不能觀測到具體的情況。綜合考慮各方面因素，D決定不做了。

孕婦利用網(wǎng)絡媒體上的醫(yī)學知識自己解讀產(chǎn)檢結果報告，并且找到理性說服自己的證據(jù)，在和醫(yī)生溝通過程中達到一種權力的平衡。也正是這種在產(chǎn)檢過程中積累的知識幫助D逐漸認識到高齡生育的風險，不斷感受自己的身體體驗，最后采取了一種理性的醫(yī)療選擇行動策略。但在理性的醫(yī)療選擇背后，D流露出一種沒辦法表達自己主觀經(jīng)驗的無奈。女性在哪里可以說自己的經(jīng)驗？和朋友、和家人可以；在當下的網(wǎng)絡論壇、即時通訊軟件（微信、QQ等）上可以——很多孕婦通過這種方式記錄自己的懷孕和生產(chǎn)。但是現(xiàn)實中的醫(yī)療體制似乎很難去關注每一個個體的主觀體驗。普通民眾的再技能化和生活政治安排已經(jīng)造成現(xiàn)代醫(yī)療和平民之間出現(xiàn)了一種“批判性距離”（critical distance）[25]。這種批判性距離對當前的醫(yī)患關系有直接影響。而網(wǎng)絡論壇似乎給孕婦提供了另一種話語空間。孕婦群體內(nèi)部的話語支持給她們賦予了更多的醫(yī)學選擇權力。在D加入的網(wǎng)絡群組中，她會給焦慮擔憂的孕婦以實際經(jīng)驗的參考和問題解答，而且還將醫(yī)學知識問答軟件推薦給群里的孕婦。這種實踐和經(jīng)驗后的理性獲得既使D感到主動選擇的權力，還使她感到將這種理性知識及行動策略傳遞給其他孕婦的力量。

在群里，她們不知道NT是什么，是干嘛的。有人也不知道HCG是什么，孕酮是什么。之后有人覺得我知道的比較多，就開始單獨找我聊。有一個人三十來歲了，問我什么是NT，然后我就跟她講了，她很擔心的。我建議她不要做NT了，直接做無創(chuàng)基因檢測就可以了，因為我就是做了兩個，其實根本沒必要的。我感覺我了解這些化驗的具體檢查就不再害怕了。

在多次檢查后，D逐漸在實踐中獲得了理性選擇的能力，從最初對高齡生育風險的擔心轉(zhuǎn)變?yōu)楹髞淼睦硇苑治龊屠潇o應對。這種理性的醫(yī)療選擇策略則包括積極在網(wǎng)絡上學習醫(yī)療知識、使用專業(yè)話語與醫(yī)生溝通和利用同類孕婦群體的網(wǎng)絡支持。對比生育一胎的經(jīng)驗，二胎的生育讓D主動習得了更多醫(yī)學知識，也使得她對醫(yī)療選擇有了更理性的考量。D的生育經(jīng)驗從最初備孕到后來結束產(chǎn)檢發(fā)生了諸多變化，并非像以往研究所展示的反抗或順從，也不是二者譜系上的特定折中點，而是具有一種隨著懷孕進展而不斷發(fā)展變化的流動性。D的醫(yī)學風險認知和主觀體驗都是流動的，而非一成不變。也正是藉此，本文將D的生育經(jīng)驗稱之為“流動性經(jīng)驗”。D的二孩孕產(chǎn)經(jīng)歷讓其采用多種方式來豐富自己的醫(yī)學專業(yè)知識，增加理解醫(yī)學專業(yè)術語的能力，從而更理性地認識自己的身體和醫(yī)療體制，在懷孕產(chǎn)檢后期展示出醫(yī)療選擇的理性化，并將自己發(fā)展成為一個網(wǎng)絡群組中的“平民專家”（layexpertise）。

五、小結與討論

在本文的個案分析中，我們呈現(xiàn)了城市高齡孕婦在醫(yī)學化產(chǎn)前檢查中的個人行動力（agency）。她并不是完全被動的權力客體，而是具有一定的能動性和主動性。這種行動力基于一種實踐的智慧，同時也包括自己在生活經(jīng)驗和產(chǎn)檢過程中不斷習得的醫(yī)學知識。

高齡女性在整個孕產(chǎn)過程中的體驗表現(xiàn)出流動性特征。這一流動性是隨著高齡女性逐漸認識、應對自己的高齡生育風險完成的。生育政策調(diào)整后，在夫妻雙方協(xié)調(diào)生育二孩的過程中，女性根據(jù)自己的生育經(jīng)驗和生活知識形成了對高齡生育風險的初步認識。她對高齡風險的認知并非一成不變，而是隨著孕產(chǎn)生命歷程而不斷豐富其內(nèi)涵。本文中個案對高齡風險認知的流動性從最初的拒絕到順利懷孕后的放松，再到流產(chǎn)后的緊張及后來再次懷孕時求助于產(chǎn)檢來緩解焦慮。主觀認知的每種變化都與她的身體體驗和醫(yī)療分類管理密切相關。而醫(yī)學上對高齡生育的界定標準和醫(yī)學化流程通常容易忽略孕產(chǎn)婦自身經(jīng)歷和主觀體驗的多元性和流動性。

懷孕初期，高齡女性試圖通過醫(yī)學手段緩解自己焦慮的母職體驗。隨后在與醫(yī)生互動和產(chǎn)前檢查過程中，學習相關醫(yī)學術語和解釋，將醫(yī)學檢查結果和胎兒健康的關系逐漸理清，并逐漸對醫(yī)療體制產(chǎn)生了“批判性距離”。她通過知識積累發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的正態(tài)化判斷標準，認識到醫(yī)院檢查指標的非確診性，最終根據(jù)自己在實踐和知識中積累的理性來分析并選擇適合自己的醫(yī)療服務。這種流動性的經(jīng)驗構成了她在孕晚期理性選擇醫(yī)療檢查的基礎。最終，她不僅積累了孕產(chǎn)專業(yè)知識，還成為同類群體中的“平民專家”，并試圖在網(wǎng)絡媒體中將這種“理性醫(yī)療選擇”策略傳遞給其他孕婦。

因此，孕產(chǎn)婦在國家、市場和醫(yī)療權力中間，以自己的實踐經(jīng)驗為基礎積累醫(yī)學知識，成為一個積極的行動者。她不僅認識到學界通常所批判的醫(yī)學化、市場化等問題，還通過網(wǎng)絡媒體影響其他孕產(chǎn)婦的行動。在當前社會中，網(wǎng)絡媒體內(nèi)孕婦的主體經(jīng)驗分享可能會成為和醫(yī)學專業(yè)權力對話的領域，因為它給孕產(chǎn)婦提供一種可以言說自身主體經(jīng)驗并分享行動策略的空間。正是在這種情況下，女性在國家市場權力和醫(yī)療體制當中并非權力的絕對客體或者一元化的抵抗者與順從者，而更是具有隨孕產(chǎn)這一特殊生命歷程中的身體和知識變化所流動的主觀體驗和行動策略。而且，隨著女性孕產(chǎn)經(jīng)驗的豐富和主動的知識積累，她們能夠成為積極的行動者，理性選擇醫(yī)療檢查、對待醫(yī)生的診療建議。這給我們重塑女性主體性和行動性提供了一種可能面向。

生育政策調(diào)整后生育二孩的高齡孕產(chǎn)婦都已具有一次孕產(chǎn)經(jīng)驗，這一政策無疑改變了中國這些女性的生命歷程，讓她們帶著“高?！钡臉撕炘俅瓮瓿蓱言泻蜕a(chǎn)。以前的孕產(chǎn)經(jīng)驗和生育史、所積累的孕產(chǎn)知識以及此次懷孕的醫(yī)療風險管理和干預都使這些女性有了不同于其他群體的身體體驗。這種中國情境下的生育體驗和西方的高齡生育或者以往的高齡初產(chǎn)婦生育都存在一定差異。流動性經(jīng)驗讓我們更關注在女性這一特殊生命歷程中的歷時性和多元性，理性醫(yī)療選擇則是孕產(chǎn)婦行動策略的一個可能路徑。當然，本文的個案具有其特殊性。D的受教育程度較高和經(jīng)濟條件較好都給她提供了行動的能力和物質(zhì)基礎。在實際生活當中，并不是每一個女性都具備應對國家、市場和醫(yī)療權力的能力和資源[26]。之后的研究仍需關注不同社會經(jīng)濟地位的群體以進行豐富的討論和比較。這種多元的擴展性研究將使我們看到更為完整和豐富的女性孕產(chǎn)行為圖景。以往生育政策服務保健較少從女性主體經(jīng)驗的角度考慮，更多地用宏觀生育指標來衡量女性生育問題，忽視了女性本身的需求[27][28][29]。她們在國家生育政策、醫(yī)療體制中的切身經(jīng)驗和行動策略應該得到更廣泛的關注。

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責任編輯：玉靜

Fluid Experience and Rational Medical Choice:Based on Case Studies of Elderly Pregnant Women

QIU Ji-fang
(School of Social and Behavioral Sciences,Nanjing University,Nanjing 210023,Jiangsu Province,China)

fluid experience;rational medical choice;elderly pregnant women;medicalization

In the context of the transformation of family planning policy,this paper analyses the process of elderly pregnant women's decision to have a second child as well as their prenatal care.It discusses their risk perception of having a second child after 35 years old as well as their strategy of agency in the face of medicalization of pregnancy and birth.The study finds that the elderly pregnant women have shown fluid subjective experience and rational choice in prenatal care.In front of the standards and check-ups in medicalization of pregnancy,the elderly pregnant women rely on subjective experience to adjust their risk perception and choose the prenatal care according to the growing medical knowledge.In this process,the elderly pregnant women learn the professional medical terms,form rational medical practice strategy,and are becoming"lay professional"in the internet media.

C913.15

A

1004-2563（2017）01-0021-09

邱濟芳（1989-），女，南京大學社會學院2014級博士研究生。研究方向：醫(yī)學社會學、性別研究、家庭社會學。

本研究得到了國家社會科學基金重點項目“計劃生育政策調(diào)整的社會影響研究”（項目編號：14ASH013）和國家社會科學基金重大項目“我國生育政策調(diào)整帶來的新社會問題研究”（項目編號：14ZDB150）以及江蘇省2015年度普通高校研究生科研創(chuàng)新計劃項目“單獨二胎政策下高齡女性生育風險及其醫(yī)療化研究”（項目編號：KYZZ15_0011）的支持。感謝風笑天教授、金一虹教授、王曉燾博士、聶偉博士以及匿名評審專家為本文提出的修改意見，文責自負。根據(jù)學術慣例，本文對個案中涉及的核心人名和地名信息做了匿名處理。文章分析使用的全部材料已經(jīng)征得被訪者的同意，可用于學術研究目的。