席宇飛,吳英理,歸成,壽佳慧,朱冠華

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室,上海 200025;3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科,上海 200080)

2010-2014年上海地區(qū)醫(yī)院抗高血壓藥物利用趨勢

席宇飛1,吳英理2,歸成3,壽佳慧3,朱冠華3

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室,上海 200025;3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科,上海 200080)

目的：調(diào)查上海地區(qū)醫(yī)院高血壓治療藥物使用情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，為藥監(jiān)管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及藥物生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供決策依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥水平，維護(hù)人民群眾身體健康。方法：統(tǒng)計(jì)2010-2014年上海市地區(qū)119家樣本醫(yī)院采購的高血壓治療藥物的分類、規(guī)格、用量等，運(yùn)用藥物利用研究中的限定日劑量、用藥頻度等方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果：鈣通道阻滯劑(CCB)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等藥物用藥頻度處于領(lǐng)先地位。新型固定復(fù)方制劑和β受體阻滯劑類的抗高血壓藥物用量增長迅速，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的用藥頻度下降明顯。結(jié)論：上海地區(qū)抗高血壓藥物的應(yīng)用基本符合治療指南，抗高血壓藥物應(yīng)用需求呈增長趨勢，市場前景良好。

抗高血壓藥物；藥物利用研究；限定日劑量

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，我國人口的疾病譜正在發(fā)生著變化。目前慢性非傳染性疾病(慢性病)已成為影響我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，而高血壓是我國常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素[1]。世界銀行《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》調(diào)查報(bào)告[2]指出：慢性病已成為中國的頭號(hào)健康威脅，而心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān)，因此控制高血壓為心腦血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。近年來，我國高血壓患病率總體呈上升趨勢，最新發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》估計(jì)我國成人高血壓患者約為2.6億。如此龐大的高血壓患病群體，必然帶來巨大的抗高血壓藥物的消耗。我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%[3]，普遍較低，對(duì)我國高血壓的預(yù)防和控制帶來了極大的挑戰(zhàn)。本研究調(diào)研了上海地區(qū)醫(yī)院的抗高血壓藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和趨勢，并對(duì)其進(jìn)行分析和討論，以期為藥監(jiān)管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及藥物生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供決策的依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥水平的提高，維護(hù)人民群眾身體健康。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所，獲取上海市119家樣本醫(yī)院2010-2014年的抗高血壓藥物購藥數(shù)據(jù)，包括藥品的通用名、規(guī)格、用量等。

1.2 藥品分類

參照WHO的ATC藥物分類系統(tǒng)、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《中國高血壓防治指南2010》、《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》、《高血壓合理用藥指南》對(duì)高血壓治療藥物進(jìn)行分類。具體分為鈣通道阻滯劑(calcium channel block，CCB)、血管緊張素受體阻斷劑(angiotension receptor blocker，ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)、利尿劑、β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、硝基擴(kuò)血管藥、中樞性降壓藥、新型固定復(fù)方制劑和傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑11大類。其中新型固定復(fù)方制劑一般是由CCB、ARB、ACEI、噻嗪類利尿劑以及β受體阻滯劑這5大類抗高血壓藥物組成的單片固定復(fù)方制劑，以及降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑，包括二氫吡啶類CCB+他汀類藥物和ACEI+葉酸。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑是指在20世紀(jì)60年代及70年代初期，采用國產(chǎn)的傳統(tǒng)降壓藥物所制成各種復(fù)方制劑。

1.3 方法

本研究采用限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法評(píng)估藥物利用數(shù)據(jù)。從WHO推薦的ATC/DDD系統(tǒng)檢索得到各個(gè)藥品的DDD值作為藥物利用的測量單位。對(duì)于該系統(tǒng)沒有的藥品，本研究按照WHO《ATC分類和DDD設(shè)定指南2016》中的DDD值設(shè)定原則，同時(shí)參考《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《中國高血壓防治指南》、《中國高血壓基層管理指南》、《高血壓合理用藥指南》以及藥品說明書確定藥品DDD值。統(tǒng)計(jì)每種藥品的總用量，將總用量除以該藥品的DDD值，計(jì)算該藥的年DDD數(shù)(DDDs)，以此衡量某類藥品的使用頻度。按藥品種類將以上數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類處理，按年份比較數(shù)據(jù)。計(jì)算DDDs的年均增長率，年均增長率=[(2014年DDDs/2010年DDDs)1/4-1]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所用統(tǒng)計(jì)軟件為SAS 8.0，使用簡單的線性回歸模型計(jì)算抗高血壓藥物大類和單個(gè)品種的利用趨勢(每年藥物使用頻度的變化)，使用t檢驗(yàn)來判斷這種變化趨勢是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2010-2014年上海地區(qū)醫(yī)院抗高血壓藥物各大類的DDDs和變化趨勢

2010-2014年，抗高血壓藥物的使用頻度穩(wěn)步增長(+1 943.83萬DDDs/年；P=0.013)，年均增長率達(dá)到5.90%。其中新型復(fù)方制劑(+719.20萬DDDs/年；P=0.000 5)、ARB(+725.17萬DDDs/年；P=0.014 9)、β受體阻滯劑(+168.61萬DDDs/年；P=0.000 1)、α-β受體阻滯劑(+39.21萬DDDs/年；P=0.004)，均呈逐年穩(wěn)定增長趨勢。增長最快的為新型固定復(fù)方制劑，年均增長率達(dá)32.41%，其DDDs排序由2010年的第6位迅速攀升至2014年的第3位。ARB的年均增長率為8.16%，其DDDs一直處于第2位；β受體阻滯劑和α-β受體阻滯劑年均增長率均呈兩位數(shù)增長，但在抗高血壓藥物中所占的比例較小。DDDs排名第一的為CCB類，但其增長程度逐年減少，2014年出現(xiàn)負(fù)增長，其用藥頻度的變化趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(+653.94萬DDDs/年；P=0.064 9)。變化趨勢與CCB類似的還有α受體阻滯劑(+51.07萬DDDs/年；P=0.097 6)。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑(-280.57萬DDDs/年；P=0.001 3)和硝基擴(kuò)血管藥(-0.29萬DDDs/年；P=0.007 7)的使用頻度呈逐年下降趨勢，硝基擴(kuò)血管藥物因使用量較小，因此對(duì)總體抗高血壓藥物的DDDs影響不大。ACEI(-120.27萬DDDs/年；P=0.075 8)和利尿劑(-15.96萬DDDs/年；P=0.147 9)藥物利用的年均增長率均為負(fù)增長，但其每年的變化趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，處于上下波動(dòng)的狀態(tài)。見表1。

表1 2010-2014年上海地區(qū)醫(yī)院各抗高血壓藥物大類的DDDs、所占份額、排序以及變化趨勢

*P<0.05。

2.2 2010-2014年上海地區(qū)醫(yī)院排名前20的抗高血壓藥物DDDs和變化趨勢

2010-2014年上海地區(qū)醫(yī)院名前20的抗高血壓藥物中，ARB為6種，CCB占4種，利尿劑和新型固定復(fù)方制劑各占3種，ACEI和β受體阻滯劑各占2種。奧美沙坦(+288.28萬DDDs/年；P=0.005)和纈沙坦/氨氯地平(+136.79萬DDDs/年；P=0.037 7)使用頻度年均增長率最快，分別為297.71%和515.42%。左旋氨氯地平(+318.90萬DDDs/年；P=0.001)使用頻度每年穩(wěn)步增長，2014年已排名第2。其他DDDs逐年穩(wěn)步增長的藥物還有厄貝沙坦/氫氯噻嗪(+214.10萬DDDs/年；P=0.012 8)、美托洛爾(+124.48萬DDDs/年；P=0.003 3)、坎地沙坦(+117.58萬DDDs/年；P=0.005 5)、氯沙坦/氫氯噻嗪(+149.53萬DDDs/年；P=0.002)、比索洛爾(+62.13萬DDDs/年；P=0.011 2)、呋塞米(+29.18萬DDDs/年；P=0.001 5)以及螺內(nèi)酯(+40.96萬DDDs/年；P=0.000 2)等。氫氯噻嗪(-49.34萬DDDs/年；P=0.002 9)DDDs呈逐年下降趨勢。氨氯地平(280.46萬DDDs/年；P=0.09 38)DDDs增長趨緩，2014年出現(xiàn)負(fù)增長，但其DDDs仍大幅領(lǐng)先其余藥物。見表2。

表2 上海地區(qū)醫(yī)院排名前20的抗高血壓藥物在2010-2014年的DDDs、排序以及變化趨勢

*P<0.05；# ATC系統(tǒng)中沒有的藥品，按照WHO《ATC分類和DDD設(shè)定指南2016》中的DDD值設(shè)定原則確定該類藥品的DDD值。

3 討論

根據(jù)指南推薦，CCB、ARB、ACEI、噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑這5大類藥物為一線的抗高血壓藥物。通過數(shù)據(jù)分析，上海地區(qū)使用的前二十抗高血壓藥物中，均為這5大類抗高血壓藥物，或?yàn)檫@5大類抗高血壓藥物組成的復(fù)方制劑，表明上海地區(qū)醫(yī)院是按照指南優(yōu)先選用藥物品種的。

上海地區(qū)醫(yī)院使用CCB類藥物的DDDs在高血壓治療藥物中長期排名第一。一些中國高血壓臨床研究[4-5]顯示以CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生。CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓的患者。由于中國一般人群中鹽敏感者占15%～42%，而高血壓人群中50%～60%為鹽敏感者，因此CCB類藥物尤其適合中國的高血壓患者。

多年來氨氯地平因其降壓效果明確，不良反應(yīng)較少，在使用量方面始終排第1位[6]。而后上市的左旋氨氯地平是通過手性拆分技術(shù)獲得的氨氯地平，由于去除了幾乎無藥理活性且毒性較大的右旋部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部藥理優(yōu)勢的基礎(chǔ)上提高了臨床使用的安全性。左旋氨氯地平2.5 mg與氨氯地平5 mg相比，有效率提高7.46%，不良反應(yīng)減少60%[7]。因此近幾年其使用量增長很快，2014年其DDDs已排至抗高血壓藥物中的第2位。

ARB類單方制劑的DDDs排名僅次于CCB。ARB與ACEI相比在降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似處，另外其作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接地阻斷了RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果[8]。除此之外，ARB還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動(dòng)、冠心病、糖尿病腎病、蛋白尿、代謝綜合征。ARB類藥物無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。ARB類藥物中纈沙坦用量最大，第2位是替米沙坦。值得一提的是奧美沙坦由于起效更快，降壓效果更優(yōu)[9]，在這五年來用藥頻度的增長明顯高于其他ARB類藥物。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，將作用機(jī)制不同的降壓藥聯(lián)合使用，不但可以取得良好的降壓效果，保護(hù)靶器官不受損傷，還能有效減少各降壓藥的用量及副作用。高血壓控制率不佳的一項(xiàng)重要原因是患者的依從性低，而新型固定復(fù)方制劑因其合理的降壓藥物聯(lián)用搭配，不僅可提高降壓療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且服用方便、經(jīng)濟(jì)，能夠大幅提高患者長期治療的依從性[10]。此類藥物用量的快速增長，表明上海地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生越來越傾向選擇新型固定復(fù)方制劑作為聯(lián)合降壓的用藥方案。

近十年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑降壓地位受到挑戰(zhàn)，由于其影響糖脂代謝，糖脂代謝異常的患者一般不首選該藥。JNC8[11]和2014JSH[12]不再推薦其為首選降壓藥物，2015年加拿大指南[13]不建議老年高血壓患者首選β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑發(fā)揮降壓作用的同時(shí)，能通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活，發(fā)揮保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用，而被廣泛用于心絞痛和慢性心力衰竭的治療，其用量近年來呈良好的增長勢頭。

傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的成分中，除噻嗪類利尿劑外，其他主要降壓成分均非當(dāng)前指南推薦的常用降壓藥物，目前尚無關(guān)于此類藥物的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。與新型降壓藥物比較，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑不良反應(yīng)相對(duì)較多，因此近年來傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的使用量大幅減少，前20位抗高血壓藥物中已無此類藥品。但基于心血管獲益主要來自于降壓本身這一理念，這些傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑具有明確的降壓效果，且價(jià)格低廉，仍可作為降壓治療的選擇，適用于輕、中度高血壓患者，亦可用于難治性高血壓的三、四線藥物治療。

ACEI類藥物除具有擴(kuò)血管作用之外，還能逆轉(zhuǎn)心肌梗死后患者的心室重構(gòu)，并可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚程度及改善舒張功能，適用于高血壓合并心肌梗死、左心功能不全、左心肥厚的患者[14]。由于ACEI能夠降低腎血管阻力，增加腎血流量，ACEI也適用于糖尿病腎病、蛋白尿的患者。但上海地區(qū)醫(yī)院使用的ACEI藥物未表現(xiàn)出變化的趨勢，進(jìn)入前20名僅有貝那普利和培哚普利。是否由于ACEI引起干咳等不良反應(yīng)，限制了其在臨床上的使用，有必要作進(jìn)一步調(diào)查。

利尿劑降壓效果好，可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。5年來，呋塞米和螺內(nèi)酯的DDDs呈逐年小幅上升，其中呋塞米主要適合用于心力衰竭患者；螺內(nèi)酯作為醛固酮抑制劑，在治療頑固性高血壓和心力衰竭中的地位越來越高。而氫氯噻嗪單藥制劑用量呈下降趨勢，是因?yàn)獒t(yī)生更傾向于使用含有該藥的新型固定復(fù)方制劑，例如厄貝沙坦/氫氯噻嗪、氯沙坦/氫氯噻嗪等。上述復(fù)方制劑在近幾年的用藥頻度大幅增加。由于各利尿劑品種的用量有升有降，使得利尿劑整體使用頻度相對(duì)穩(wěn)定。

高血壓為現(xiàn)代社會(huì)的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升，抗高血壓藥物的合理使用對(duì)于改善高血壓防治狀況意義重大。本研究顯示，上海地區(qū)醫(yī)院使用抗高血壓藥物以指南推薦的5大類藥物為主，傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑用量和金額的下降，以及新型固定復(fù)方制劑用量和金額的上升，均表明上海地區(qū)醫(yī)院使用高血壓治療藥物總體合理。

[1] 向羿,郭純.1,25-二羥維生素D3水平與慢性高血壓不良事件的相關(guān)性[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(1):78-80.

[2] 佚名.創(chuàng)建健康和諧生活:遏制中國慢性病流行[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012，(2):29.

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).高血壓合理用藥指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2015,7(6):22-64.

[4] 范利.鈣通道阻滯劑治療高血壓的臨床認(rèn)識(shí)與應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(4):287-289.

[5] Wang J,Zhang L,Wang F,etal.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey[J].American Journal of Hypertension,2014,27(11):1355-61.

[6] 屈馬靜,陳世蓉,等.氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)高血壓合并原發(fā)性高血脂的臨床治療作用觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,25(6):537-540.

[7] 周全昌.厄貝沙坦聯(lián)合小劑量利尿劑與苯磺酸左旋氨氯地平治療老年單純收縮期高血壓的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(21):2987-2989.

[8] Volpe M,Carnovali M,Mastromarino V.The natriuretic peptides system in the pathophysiology of heart failure: from molecular basis to treatment[J].Clin Sci,2016,130(2):57-77.

[9] Suzanne O,David W,Steven GC,etal.Comparative efficacy of olmesartan,losartan,valsartan,and irbesartan in the control of essential hypertension[J].J Clin Hypertens，2001,3(5):283-292.

[10]秦海鳳.固定復(fù)方制劑與單藥合用對(duì)中度高血壓患者依從性的研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(5):190-191.

[11]James PA,Oparil S,Carter BL,etal.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J].JAMA，2014,311(5):507-520.

[12]Shimamoto K,Ando K,Fujita T,etal.The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension(JSH 2014) [J].Hypertens Res,2014,37(4):253-390.

[13]Daskalopoulou SS,Rabi DM,Zarnke KB,etal.The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement,diagnosis,assessment of risk,prevention,and treatment of hypertension[J].Can J Cardiol,2015,31(5):549-568.

[14]廖玉華,許延旻,程翔.未來心力衰竭治療的探索[J].臨床心血管病雜志,2015，(4):380-383.

(學(xué)術(shù)編輯：尤厚成)

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Utilization trend of antihypertensive drugs in hospitals in Shanghai district from 2010 to 2014

XI Yu-fei1,WU Ying-li2,GUI Cheng3,SHOU Jia-hui3,ZHU Guan-hua3

(1.ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine;2.DepartmentofPathophysiology,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025;3.DepartmentofClinicalPharmacy,ShanghaiFirstPeople’sHospitalAffiliatedofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,China)

Objective：To investigate the utilization condition of antihypertensive drugs in the hospitals in Shanghai,and to evaluate the reasonability of drug administration,so as to provide basis for the decision of food and drug administration,medical insurance institution and drug manufactures and operating enterprises,promote the level of drug administration in medical institution,and preserve the body health of public population.Methods：Statistical analysis of the classification,specification and dosage of antihypertensive drugs purchased from 119 sample hospitals in Shanghai from 2010 to 2014 were made,so as to analyze and evaluate the data of defined daily dosage and frequency of drug administration.Results：The frequency of calcium channel blockers(CCB) and angiotensin receptor blockers(ARB) in a leading position.The dosage of new fixed compound agents and β receptor antagonists increased quickly while that of traditional fixed compound agents decreased prominently.Conclusion：The application of antihypertensive drugs in Shanghai basically confirms to the therapeutic guidelines,and their application demand is showing an increasing tendency,with excellent market prospect.

Antihypertensive drug;Drug utilization study;Defined daily dose

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.034

2016-08-11

席宇飛(1978-)，男，主管藥師。E-mail：pharmxi@163.com

吳英理，E-mail：wuyingli@shsmu.edu.cn

時(shí)間：2017-3-6 21∶08

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2108.068.html

1005-3697(2017)01-0120-05

F713.52

A