原 洋，范 軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

張大寧治療糖尿病腎病水腫經(jīng)驗(yàn)

原 洋1，范 軍2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

張大寧教授是中醫(yī)國(guó)醫(yī)大師，天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)，首批享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，他提出的“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”、“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”等理論為中醫(yī)腎病學(xué)奠定了理論基礎(chǔ)。

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是導(dǎo)致終末期腎病常見原因。水腫是DN常見的臨床表現(xiàn)之一，多見于糖尿病腎?、羝凇ⅱ跗?，常伴有大量蛋白尿、高脂血癥等腎病綜合征表現(xiàn)。糖尿病腎病屬中醫(yī)、“水腫”、“消腎”、“虛勞”、“尿濁”等范疇。張教授主張從“虛、瘀、濕”論治DN水腫，現(xiàn)將其治驗(yàn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

張大寧教授認(rèn)為“腎虛血瘀”是慢性腎臟病的共同病理基礎(chǔ)，DN水腫基本病機(jī)為脾腎虧虛、水濕瘀血互結(jié)。腎虛血瘀為DN水腫的致病之因，濕濁為病情纏綿難愈之根，水腫為致病之果。糖尿病腎病水腫是由糖尿病遷延日久發(fā)展而來，病程日久導(dǎo)致臟腑虧虛，其中以脾腎虧虛為主，脾氣虛則運(yùn)化水濕功能失常，升降轉(zhuǎn)樞失用，津液不布，水濕聚而妄行；腎精虧虛則封藏不司，精微下泄而為尿濁；腎陽虧虛不能溫煦膀胱，膀胱氣化失司，闔而不開，水液代謝失常而發(fā)為水腫；腎中陽氣虧虛日久，不能溫煦和推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻或久病入絡(luò)，血行不暢而為血瘀，《金匱要略》言“血不利則為水”，瘀血內(nèi)阻，臟腑功能失調(diào)，水液運(yùn)化輸布異常發(fā)為水腫。張教授認(rèn)為濕濁、血瘀既為病理產(chǎn)物，又可作為新的致病因素加重腎虛，致使虛、瘀、濕的形成。認(rèn)為腎虛、血瘀、濕濁為DN水腫遷延的根本原因，主張從“虛、瘀、濕”論治DN水腫。

2 遣方用藥

張教授認(rèn)為當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、活血化瘀，化濕利水為治療大法，并提出以健脾益腎為要，活血化瘀貫穿始終，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，分期論治DN水腫。常以補(bǔ)中益氣湯加減作為治療DN水腫的基礎(chǔ)方劑。

2.1 健脾益腎培本為要

糖尿病腎病患者進(jìn)入臨床蛋白尿期多有肢體水腫、并伴有大量蛋白尿，低蛋白血癥，出現(xiàn)倦怠乏力，小便短少等癥，甚者還會(huì)出現(xiàn)食少、納呆、惡嘔等胃腸道水腫表現(xiàn)。張大寧教授認(rèn)為此類水腫多為脾腎虧虛水濕泛濫所致，當(dāng)治以健脾益腎、化濕利水。張教授常以補(bǔ)中益氣湯加減作為治療DN水腫的基礎(chǔ)方。方中黃芪性溫味甘，《本草備藥》中言黃芪既能補(bǔ)中益氣，又可健脾胃?！稖罕静荨分休d黃芪可治五臟之虛，《中藥學(xué)》中雖未言黃芪歸腎經(jīng)，但諸多中藥典籍中均記載黃芪為治元?dú)馓摀p之要藥也，可補(bǔ)先天之本以助后天。黨參補(bǔ)脾肺，益氣生津。白術(shù)補(bǔ)脾益胃，燥濕和中。陳皮健脾燥濕，柴胡、升麻升陽舉陷。諸藥合用，使脾腎健，濕濁祛，瘀血行，水腫自消。

對(duì)于水腫伴有小便短少，肢體困重，納少惡嘔、舌淡苔白膩或水滑者，多為水濕困脾所致，常合用胃苓湯以健脾化濕，利水消腫；對(duì)于水腫伴有煩渴、尿少、舌紅苔黃者多因水熱互結(jié)所致，常合用豬苓湯以利水養(yǎng)陰清熱；水腫伴有倦怠乏力、納少、便溏、舌淡苔薄或滑、舌邊有齒痕者，多為脾氣虧虛，當(dāng)合用參苓白術(shù)散以健脾益氣，利水消腫；若水腫伴有畏寒肢冷，腰酸乏力，納少肢腫，脘腹脹滿，甚至伴有胸水、腹水，舌嫩淡胖苔白。多因脾腎陽虛所致，當(dāng)合用真武湯以溫補(bǔ)脾腎，利濕化濁。此外還可選用陳皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮等行氣、利水、消腫［1］。

2.2 活血化瘀貫穿始終

張教授在補(bǔ)腎的同時(shí)注重活血化瘀，“血不利則為水”，此時(shí)血瘀既為致病之因，又為病致之果。認(rèn)為多種慢性腎臟病的病變基礎(chǔ)是腎虛血瘀，血瘀是構(gòu)成DN腎小球硬化的病理基礎(chǔ)［2］。糖尿病腎病典型的病理表現(xiàn)是K-W結(jié)節(jié)形成，腎小球硬化，故多用川芎、赤芍、丹參等活血化瘀藥物。川芎辛溫，能活血行氣，為血中之氣藥也；赤芍苦微寒，清熱涼血，活血化瘀。陽虛者用川芎，因其能溫行血脈，血得溫則行。血熱者用赤芍，其性微寒能涼潤(rùn)血液，散邪行血。對(duì)于瘀血重癥，常用三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛。張大寧教授認(rèn)為糖尿病腎病多有腎小球硬化，為腎絡(luò)瘀血內(nèi)結(jié)，三棱、莪術(shù)可破血行氣，能治一切有形凝滯之堅(jiān)積。同時(shí)可配伍軟堅(jiān)散結(jié)藥物，如浙貝母、牡蠣、皂角刺等，可祛痰軟堅(jiān)散結(jié)。此外，張教授善用蟲類藥逐瘀通絡(luò)，常用地龍、水蛭。水蛭苦咸入血分，破血逐瘀力強(qiáng)。藥理研究證實(shí)水蛭素具有抗血栓、降血脂［3］、降低蛋白尿等作用。

2.3 分期論治以循其章

DN早期多無水腫，Ⅲ期-Ⅴ期隨著從微量蛋白尿到臨床蛋白尿漏出的增多而多伴有不同程度的水腫。張教授根據(jù)DN水腫的病機(jī)病程及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，認(rèn)為DN水腫的發(fā)展是“脾虛-脾腎虛-脾腎陽虛、陰陽俱虛、濕濁邪毒”的過程［4］。臨證中應(yīng)結(jié)合DN臨床分期特點(diǎn)，做到辨病與辨證相結(jié)合，辨證論治與專方專藥相結(jié)合，把握病癥特點(diǎn)分期論治。

DNⅢ期即微量白蛋白尿期，多以氣陰兩虛為主，主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、氣短乏力、口干多飲、潮熱盜汗、舌質(zhì)淡邊有齒痕或舌紅少苔，脈沉細(xì)或數(shù)。當(dāng)合用生脈散以益氣養(yǎng)陰。DNⅣ期為臨床蛋白尿期或伴GFR下降，主要臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷，面部及雙下肢的水腫、腰酸乏力、大便溏，小便少，舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲。張教授認(rèn)為DN病久則陰損及陽，表現(xiàn)為以脾腎陽虛為主，當(dāng)合用金匱腎氣丸以溫補(bǔ)脾腎。因多伴有大量蛋白尿、低蛋白血癥等腎病綜合征的表現(xiàn)，故溫補(bǔ)脾腎的同時(shí)常配伍收斂固澀藥，如炒芡實(shí)、金櫻子、覆盆子等，既能健脾又能固攝蛋白。陰虛常加生地、白芍、女貞子、旱蓮草以補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血。腎病綜合征血液常處于高凝狀態(tài)，瘀血重者加地龍、水蛭以活血通絡(luò)改善高凝。DNⅤ期為尿毒癥期，多因脾腎功能衰敗，濕濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)所致，臨床表現(xiàn)為面色晦暗或少華、納呆乏力、舌質(zhì)淡暗，舌下脈絡(luò)粗大，脈沉遲等。張教授認(rèn)為此期以虛為主、虛實(shí)夾雜，健脾益腎的同時(shí)當(dāng)輔以利濕降濁，活血化瘀，因此常合用茵陳失笑散以清利濕熱、活血化瘀。茵陳辛苦微寒，善清脾胃肝膽濕熱；蒲黃炒炭為用，既能化瘀止血，又可吸附毒素；五靈脂可活血定痛，化瘀止血。諸藥合用，使?jié)駶犰?、瘀血消，邪去正存。張教授還擅用大黃利濕降濁，推陳出新，促進(jìn)毒素從胃腸道排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。濕熱盛者常用白花蛇舌草、土茯苓、敗醬草等以清熱利濕解毒。

糖尿病腎病存在虛、瘀、濕，三者交爭(zhēng)，病情頑固，張大寧教授認(rèn)為治療DN水腫在辨證施治、分期論治的基礎(chǔ)上須補(bǔ)腎與活血相結(jié)合，控制糖尿病原發(fā)病與治療糖尿病腎病相結(jié)合，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，活血加強(qiáng)補(bǔ)腎，改變DN水腫腎虛血瘀的病理基礎(chǔ)。處理好虛、瘀、濕三者關(guān)系，DN水腫多因虛致瘀，因虛生濕，濕聚成水，常瘀水互結(jié)，在活血利水的同時(shí)須健脾益腎相結(jié)合，且不能峻投攻逐水濕藥物以防竣下傷陰。在微觀辨證上，針對(duì)DN水腫病理特點(diǎn)，則在活血化瘀藥的基礎(chǔ)上配伍軟堅(jiān)散結(jié)藥物以增強(qiáng)通瘀散結(jié)之力。

3 典型病例

張某，男，60歲， 2016年2月17日診。雙下肢水腫半年，加重伴乏力、腰酸1個(gè)月余。就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，查尿常規(guī)PRO（3+），診斷為糖尿病腎病。予黃葵膠囊，癥狀未明顯緩解?，F(xiàn)雙下肢腫，腰部酸痛、乏力，畏寒肢冷，納可，大便溏，小便少，舌質(zhì)淡暗、苔薄白水滑、舌邊有齒痕，脈沉細(xì)弦。BP130/90mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示尿常規(guī)PRO（3+），GLU（2+），24hUPRO定量2.4g/d，空腹血糖8.5mmol/L。糖尿病病史10年，血糖控制不佳，現(xiàn)服格列喹酮30mg、TID，空腹血糖控制在8～9mmol/L，餐后血糖控制在10～12mmol/L。中醫(yī)診斷為水腫。辨證為腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?。治以補(bǔ)腎活血，利濕降濁。藥用生黃芪60g，炒白術(shù)30g，黨參30g，當(dāng)歸15g，陳皮10g，升麻3g，柴胡6g，川芎30g，炒芡實(shí)30g，淫羊藿10g，萹蓄30g，冬瓜皮30g。10劑，3日1劑，日2次，飯后溫服。2016年3月16日二診，腰部酸痛、畏寒肢冷癥狀減輕，大便調(diào)，小便可，舌質(zhì)暗苔白，脈沉弦。24hUPRO定量1.32g/d，鑒于水腫、畏寒癥狀減輕，舌苔仍有瘀象，上方去淫羊藿加入地龍10g，以增強(qiáng)活血通絡(luò)之力。2016年4月20日三診，雙下肢不腫，納可，大便尚調(diào)，小便可，舌質(zhì)淡紅苔薄白稍滑，舌底靜脈無曲張，脈沉細(xì)，查體示雙下肢不腫，復(fù)查尿常規(guī)PRO（+），24hUPRO定量0.32g/d。上方去冬瓜皮加入旱蓮草15g、女貞子15g、金櫻子30g，增強(qiáng)補(bǔ)腎固精之力。2016年5月28日四診，用藥28劑，雙下肢不腫，未有明顯不適，尿常規(guī)（+），24h尿蛋白定量0.19g/d，守原方煉蜜成丸劑，每丸9g，每次2丸，日3次，口服以鞏固療效。2個(gè)月后隨訪，尿常規(guī)檢驗(yàn)正常無復(fù)發(fā)。

［1］ 焦劍．張大寧治療腎病水腫的經(jīng)驗(yàn)［J］．吉林中醫(yī)藥，2005，25（2）：4-5．

［2］ 司福全，張大寧．張大寧學(xué)術(shù)思想及診療經(jīng)驗(yàn)述要［J］．天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，27（3）：171-174．

［3］ 李琳，鄧曉明，王淑玲．水蛭對(duì)糖尿病腎病大鼠尿白蛋白影響的機(jī)制研究［J］．四川中醫(yī)，2012，30（9）：48-49．

［4］ 張勉之，張大寧．張大寧治療糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（8）：3141-3143．

R249.7

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1114-2814（2017）10-1209-02

范 軍

2017-09-16