田美慧，廉澤林，劉鑫，張國華，趙銳，曹志鵬，雒心怡，薛嘉嘉，肖瑩，朱寶利

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.朝陽市公安局，遼寧朝陽 122000；3.阜新市公安局，遼寧阜新 123000）

限制性體位引起肺動脈血栓栓塞2 例

田美慧1，廉澤林2，劉鑫3，張國華1，趙銳1，曹志鵬1，雒心怡1，薛嘉嘉1，肖瑩1，朱寶利1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.朝陽市公安局，遼寧朝陽 122000；3.阜新市公安局，遼寧阜新 123000）

法醫(yī)病理學(xué)；栓塞和血栓形成；肺動脈；體位

1 案例

1.1 案例1

姜某，男，49歲，在押期間于某日凌晨因情緒不穩(wěn)加戴戒具，早晨6：00許解除戒具，上午10：00許在轉(zhuǎn)移過程中突然暈倒，搶救無效后死亡。

尸體檢驗：心腔內(nèi)血液不凝，呈流動性。心內(nèi)膜及各瓣膜光滑，主動脈根部散在粥樣硬化斑塊形成，冠狀動脈左前降支及右冠狀動脈管腔Ⅰ～Ⅱ級狹窄。雙肺蒼白，含氣豐富。剪開肺動脈及其左、右分支，見左、右肺動脈末端及肺葉肺動脈內(nèi)有血栓栓塞，以右肺葉動脈為明顯。血栓扭曲、折疊，堵塞于肺葉動脈內(nèi)，直徑最大處0.8cm，血栓紅白相間。左側(cè)肺動脈內(nèi)血栓全長3.8cm，右側(cè)為8.5 cm。切開雙側(cè)小腿背側(cè)皮膚，暴露腘靜脈、脛后靜脈及其分支，可見左側(cè)腘窩下12.0 cm處脛后靜脈內(nèi)血栓形成，血栓濕潤、較軟、易碎。軀干及其余胸、腹腔器官未見異常。

組織病理學(xué)檢驗：肺內(nèi)小血管及肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，有的小血管腔內(nèi)有白細(xì)胞積聚和均質(zhì)血栓形成；近肺門處肺動脈分支管腔內(nèi)可見血栓堵塞，其中有嗜伊紅染色的無結(jié)構(gòu)的血小板梁柱，梁柱間可見大量紅細(xì)胞，周圍散在中性粒細(xì)胞附著。肺內(nèi)支氣管黏膜上皮部分脫落，充塞管腔，肺泡腔擴(kuò)張，肺泡壁變薄；肺泡腔內(nèi)散在均質(zhì)紅染的水腫液積存。余為陰性。

1.2 案例2

喬某，女，39歲，長期口服抗精神病藥物史，某日上午因躁動被束縛于床上，中午解除束縛后，下午2：00發(fā)現(xiàn)其死亡。

尸體檢驗：心質(zhì)量200g，呈舒張狀態(tài)，略小于死者左拳。雙肺位置正常，前緣蒼白，左肺質(zhì)量420g，右肺質(zhì)量460g。4%甲醛溶液固定，右肺動脈及肺葉動脈分支內(nèi)見條索狀血栓樣物充塞。血栓樣物表面見灰白色纖維素樣物附著，切面呈紫黑色與乳白色相間存在，尤以右肺上葉及中葉動脈內(nèi)為明顯。軀干及其余胸、腹腔器官未見異常。

組織病理學(xué)檢驗：肺泡壁毛細(xì)血管及肺內(nèi)小靜脈部分?jǐn)U張，肺內(nèi)小動脈管腔內(nèi)紅細(xì)胞部分均質(zhì)變。肺門處動脈內(nèi)紅細(xì)胞凝聚，周邊可見血小板聚集。肺門處血栓樣物鏡下檢驗可見纖維素網(wǎng)絡(luò)、大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞，凝血塊周圍見少量血小板梁。余為陰性。

2 討論

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病，包括肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。其中PTE是肺動脈栓塞中最常見的類型，占全部栓塞病例的99%[1]，常發(fā)病于創(chuàng)傷、下肢外傷長期臥床、長時間限制性體位、精神病患者服藥期間及女性長時間服用避孕藥期間[2]。當(dāng)血栓形成的三要素（即血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷及血液性狀改變）存在時，血栓即有可能形成。據(jù)文獻(xiàn)[3]統(tǒng)計，約有95%的血栓來源于下肢深靜脈，少數(shù)來自盆腔靜脈、上肢靜脈及心臟內(nèi)附壁血栓。PTE的后果取決于栓子的大小及其阻塞的位置，通常栓塞的栓子阻塞2支或2支以上的肺葉動脈為巨大栓塞，不足2支肺葉動脈為次巨大栓塞[4]。因肺血管具有豐富的側(cè)支代償作用，往往只有在血栓同時栓塞5支肺葉動脈中的3支及3支以上肺葉動脈時才可引發(fā)猝死。有關(guān)資料[5]顯示，PTE的發(fā)病率僅次于心血管系統(tǒng)疾病，而其死亡率僅次于腫瘤及心肌梗死。半數(shù)以上的致死性血栓栓塞只有在尸體檢驗中才被發(fā)現(xiàn)，這其中僅有3/4存在上述的誘發(fā)因素，另外20%左右并沒有明確的原因[2]。

在案例1中，姜某左、右肺動脈末端及肺葉動脈內(nèi)均檢見血栓栓塞，且在左側(cè)脛后靜脈中檢見血栓；案例2中，因尸體解剖時未考慮到PTE的可能性，故未對喬某的雙下肢靜脈進(jìn)行檢驗，在器官固定后，檢見右肺動脈及肺葉動脈分支內(nèi)條索狀血栓樣物充塞。兩例顱腦及胸腹腔內(nèi)其他器官均未見異常，尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗未檢見機(jī)械性損傷、窒息及其他與死亡相關(guān)的原發(fā)性疾病，故最終確定兩例死因均為PTE引發(fā)的猝死。值得提出的是，案例2中的喬某有長期服用抗精神病藥物史，其血液成分的改變很可能是造成其在短時間束縛肢體后發(fā)生PTE猝死的原因。

在實際檢案工作中，有明確高危因素且癥狀明顯的PTE案例較為常見，大多數(shù)存在下肢外傷等原因，往往在臥床1周左右發(fā)病。限制性體位導(dǎo)致的PTE較為少見，如經(jīng)濟(jì)艙綜合征[6]（economy class syndrome），加之存在缺乏典型的死前癥狀及血栓較軟等因素，往往在檢驗過程中很難聯(lián)想到PTE的存在，易導(dǎo)致漏檢。典型的肺動脈血栓及形成時間較久的血栓干燥易碎，質(zhì)地較硬，主要成分多為紅色血栓或混合血栓，血栓表面往往有纖維素樣物滲出。短時間內(nèi)形成并脫落引發(fā)PTE的血栓多為紅色血栓，因血栓內(nèi)的水分還未被吸收，肉眼觀呈暗紅色，質(zhì)地較軟，濕潤，易與雞脂樣凝血塊相混淆。懷疑PTE時，鑒別新鮮血栓與雞脂樣凝血塊應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：（1）血栓往往呈樹枝狀，扭曲折疊，阻塞于肺動脈或其分支，雞脂樣凝血塊往往與肺動脈或其分支的形狀相同，無細(xì)小分叉；（2）血栓只存在于肺動脈及其分支，心腔內(nèi)血液不凝，呈流動性，而雞脂樣凝血塊往往可同時存在于左右心室及血管內(nèi)；（3）存在PTE時肺動脈圓錐通常飽滿，局部隆起，死后凝血此現(xiàn)象缺如；（4）顯微鏡下檢見血小板梁為確定血栓存在的關(guān)鍵證據(jù)。

對此種PTE的死因確定需注意如下幾點(diǎn)[7，8]：（1）無創(chuàng)傷史，短時間限制性體位解除后，突然發(fā)病。（2）采用于天水等[9]提出的檢驗方法，尸檢時將心臟與雙肺聯(lián)合取出，保證心、肺及大血管解剖位置關(guān)系不變，充分暴露肺動脈主干及左、右肺動脈，剖開右心室流出道、肺動脈主干及左、右肺動脈，仔細(xì)檢查，于左、右肺門處繼續(xù)剪開左、右肺動脈各肺葉分支，檢查是否有小栓子存在。（3）引起猝死的案例中，血栓一般同時栓塞5支肺葉動脈中的3支及3支以上，僅存在少量肺小動脈的血栓栓塞時死因結(jié)論應(yīng)慎重。（4）由于血栓較軟，在栓塞肺動脈后，血栓的主體往往發(fā)生破碎，因此通常不發(fā)生騎跨肺動脈主干的現(xiàn)象，肺動脈主干及肺動脈內(nèi)未檢見血栓時，在肺的切面檢見多發(fā)散在突出于切面的牙膏狀血栓樣物，亦可協(xié)助死因診斷。（5）盡可能查找栓子來源，并與死后凝血塊相區(qū)別，一般直徑小于1cm的栓子來源于腘靜脈、脛后靜脈及其分支，1～2 cm的來源于大腿靜脈，大于2 cm的則通常為盆、腹腔大靜脈的血栓脫落所致。按照Spitz[10]所述方法，切開從足跟至腘窩部皮膚，暴露腓腸肌，用解剖刀將小腿背側(cè)肌群從后面與脛骨向上剝離，動作盡量輕柔，避免過度牽拉或觸摸腓腸肌，然后每隔2～3 cm橫行切開已翻卷向上的腓腸肌，如有血栓形成，則可看到結(jié)實的、形如香腸的血栓從靜脈內(nèi)突出來，而死后凝血塊則較為松弛，一般不突出于血管斷面。（6）與其他類型的猝死，特別是心源性猝死相鑒別。（7）排除暴力、中毒等因素所致死亡。

[1]韋登明，顏懷奇，王兆生，等.肺動脈栓塞猝死的法醫(yī)病理學(xué)檢驗[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（2）：11-12.

[2]孫杰，張建華，鄒冬華，等.33例肺動脈血栓栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：361-365.

[3]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4]甘建一，龍仁，林少影.肺動脈栓塞猝死案例的法醫(yī)病理學(xué)分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16（2）：205-207.

[5]王飛舟.56例肺動脈血栓栓塞猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（15）：19-20.

[6]Symington IS.Medical hazards of air travel[J].Br Med J，1977，2（6095）：1153.

[7]李昱陶，宋麗娟，曹愛奎，等.105例被監(jiān)管人員死亡案例分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：366-368.

[8]楊嵩民，李志業(yè).監(jiān)管場所25例非正常死亡的法醫(yī)學(xué)分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（5）：346-349.

[9]于天水，官大威.心肺聯(lián)合取出法用于肺動脈血栓栓子的檢驗[C].全國第九次法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會，北京，2013.

[10]Spitz WU.Spitz and Fishevs medicolegal investigation of death[M].Springfield：Charles C.Thomas，Publisher Ltd，1993.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.026

1004-5619（2017）02-0204-02

2015-12-25）

（本文編輯：鄒冬華）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81273343）

作者介紹：田美慧（1990—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)病理生理學(xué)研究；E-mail：tianmeihui@126.com

朱寶利，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)病理生理學(xué)教學(xué)、研究及鑒定；E-mail：zhu1127@ hotmail.com