劉青青,清春雷,官麗娜,杜琦,胡云波,趙麗萍
(1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,云南昆明 650500;2.鶴峰縣公安局刑偵支隊,湖北恩施 445000)
·醫(yī)療損害·
異煙肼等抗結(jié)核藥物致周圍神經(jīng)病醫(yī)療損害1 例
劉青青1,清春雷2,官麗娜1,杜琦1,胡云波1,趙麗萍1
(1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,云南昆明 650500;2.鶴峰縣公安局刑偵支隊,湖北恩施 445000)
法醫(yī)學(xué);抗結(jié)核藥;異煙肼;周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾??;醫(yī)療損害
1.1 簡要案情
患者鄧某于2012年10月15日因“咳嗽伴痰中帶血1周余”就診于某縣人民醫(yī)院,完善相關(guān)檢查后診斷為雙肺結(jié)核,并給予抗結(jié)核治療。2012年12月中旬,患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木等不適癥狀,到某附屬醫(yī)院就診,診斷為周圍神經(jīng)病(藥物過量可能)。鄧某認為目前損害后果是由醫(yī)方的醫(yī)療過錯引發(fā),遂訴至法院,要求賠償。法院為審理案件需要,特委托本鑒定中心就“某縣人民醫(yī)院的診療行為是否存在過錯及過錯與損害后果之間的因果關(guān)系、鄧某該損害后果的傷殘等級”進行司法鑒定。
1.2 病史摘要
患者鄧某因自覺身體不適于2012年10月15日到某縣人民醫(yī)院就診,診斷為肺結(jié)核,給予異煙肼片等口服抗結(jié)核藥治療[異煙肼片100mg(×100片),用法:每次0.3 g,每天3次口服;利福平膠囊(國基)0.15g(×100粒),用法:每次0.45g,每天3次口服;乙胺丁醇片0.25g(×100片),用法:每次0.75g,每天3次口服;建議服用9個月]。2013年1月12日,患者自訴1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木,病初為雙足趾麻木感,無肢體疼痛和肌力不適。當時未及時診治,休息后無好轉(zhuǎn),上述癥狀持續(xù)存在,并逐漸向肢體近端發(fā)展,麻木癥狀逐漸蔓延至大腿中段,并伴有步態(tài)不穩(wěn)及雙足踩棉花感。就診于某縣人民醫(yī)院,口服維生素B12一周后無明顯好轉(zhuǎn)。在某縣人民醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下將所有口服抗結(jié)核藥物減量為每天1次,單劑量不變。之后雙下肢麻木程度有所好轉(zhuǎn),但麻木部位向上延伸至大腿中下1/3處,且有襪套感,無燒灼痛,并出現(xiàn)雙下肢酸軟,行走有踩棉花感,但能正常行走及上下樓梯,感耳鳴,聽力下降不明顯。雙下肢大腿中下1/3以下痛覺過敏,振動覺及位置覺正常,四肢腱反射(+++),四肢肌力、肌張力正常;無不自主運動,雙手指鼻試驗及跟膝脛試驗穩(wěn)準。血常規(guī)、肝功能、腦脊液常規(guī)、生化均正常,肌酶譜CK正常,甲狀腺功能測定正常,血糖、腎功能、血沉、電解質(zhì)、免疫學(xué)及尿液分析均正常,痰液培養(yǎng)未檢出致病菌。初步診斷:雙下肢周圍神經(jīng)?。ㄋ幬镞^量可能性大)。
2013年3月18日肌電圖:所檢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,除右脛神經(jīng)(趾、踝)、右腓神經(jīng)減慢,左腓神經(jīng)稍減慢外,余均未見異常。感覺障礙電生理診斷,以上所檢右脛神經(jīng)、雙腓神經(jīng)均有感覺障礙。
共建,讓建設(shè)“綠色西江”的力度不斷加大。海事部門大力推進西江流域船舶污染物接收轉(zhuǎn)運處置、港口碼頭污染防治和船舶船型標準化工作。西江沿線各市已經(jīng)設(shè)立21個船舶溢油應(yīng)急物資儲備倉庫,初步覆蓋沿線水域,大大增強了船舶溢油處置能力;佛山市引導(dǎo)西江9家危險品碼頭,建立溢油應(yīng)急聯(lián)防體和相應(yīng)工作機制,提升企業(yè)聯(lián)防聯(lián)控水平。
興??h回族商人馬振華四肢腫痛,醫(yī)院診斷為關(guān)節(jié)炎,在西寧三個醫(yī)院治療,花費八萬元,沒有任何效果。有許多在大醫(yī)院治療無果的病人來到莫多寺求治。曼巴扎倉擅長治療骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核和精神性疾病。當?shù)厝税逊瞧髻|(zhì)性且無法確切診斷的疾病稱為“臟病”。
2013年9月行法醫(yī)臨床學(xué)檢驗。
1.3 法醫(yī)臨床學(xué)檢驗
傳統(tǒng)文化教育是民族文化傳承和民族精神建構(gòu)的基礎(chǔ)工程。文化的認同、民族精神的凝聚,必須以弘揚中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化為依托。習(xí)近平對中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化給予了高度的重視和評價,認為中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化“是中華民族的突出優(yōu)勢,是我們最深厚的文化軟實力。”[26]對傳統(tǒng)文化的地位,習(xí)近平認為,“博大精深的中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化是我們在世界文化激蕩中站穩(wěn)腳跟的根基?!盵27]離開中國傳統(tǒng)的教育是“無根的教育”,傳統(tǒng)文化對民族精神建構(gòu)的重要性不言而喻。
2013年7月18日神經(jīng)傳導(dǎo)速度報告單:雙側(cè)脛、腓、股神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度未見明顯異常;雙側(cè)脛、腓神經(jīng)感覺纖維均異常。
例3 如圖10,在Rt△ABC中,∠ABC=90°,AB=8,BC=6,四邊形DEFG是△ABC的內(nèi)接矩形,點E,F(xiàn)分別在邊AB,BC上,點D、G在邊AC上,H是矩形DEFG對角線的交點,求線段CH長度的最小值.
2013年7月23日某附屬醫(yī)院影像中心放射科會診報告書診斷意見:雙膝未見骨、關(guān)節(jié)病變,雙踝未見骨、關(guān)節(jié)病變。
被鑒定人自訴:下肢無力,腳很重,冷熱感覺都沒有,像踩在棉花上一樣,在平路上可以拄拐行走,上樓不行,膝、踝關(guān)節(jié)運動需別人幫忙。
藥物中毒性周圍神經(jīng)病以化療藥物誘導(dǎo)性周圍神經(jīng)病研究最多,常發(fā)生在大劑量用藥后[1],多為劑量依賴性,以感覺神經(jīng)受累為主。很多藥物,如異煙肼、氯霉素及新一代抗生素利奈唑胺等也具有周圍神經(jīng)毒性,都會影響周圍神經(jīng)軸索代謝,引起遠端對稱性軸索性神經(jīng)病。
體格檢查:四肢無肌萎縮,皮膚黏膜營養(yǎng)狀態(tài)尚可,無嚴重周圍性神經(jīng)病皮膚黏膜皮損表現(xiàn)。上肢肌力、肌張力正常;下肢無主動運動,有感覺障礙,跟腱反射稍弱,其余生理反射存在,病理反射未引出,肌力檢查配合不佳,下肢肌力無法判斷;余無特殊。
異煙肼是治療結(jié)核病的主要藥物之一,其副作用主要是肝功能損害、周圍神經(jīng)炎,偶爾可有癲癇發(fā)作,一般情況下注意觀察即可。據(jù)臨床研究統(tǒng)計,約10%接受治療劑量[10mg/(kg·d)]的患者在治療后3~35周出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害[2]。首發(fā)癥狀是對稱性足趾和足部麻木、刺痛感,逐漸發(fā)展至膝部;檢查可見感覺障礙、腱反射減弱或消失、下肢遠端肌無力和萎縮等;神經(jīng)電生理檢查能夠客觀評價神經(jīng)功能,并能區(qū)分是軸突變性,還是髓鞘脫失為主,或者兩者都有,如僅有周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,則提示髓鞘脫失,如以肌肉復(fù)合動作電位波幅變小為主,則提示軸突變性。
結(jié)合本案例,患者鄧某考慮為藥物中毒性周圍神經(jīng)病,其依據(jù)如下:(1)鄧某存在服用異煙肼等抗結(jié)核藥物史,并且所有劑量均超出治療用量[3];(2)服藥后2個月出現(xiàn)雙足趾麻木感,無肢體疼痛,無肌力不適,并逐漸向肢體近端發(fā)展,麻木癥狀逐漸蔓延至大腿中段,并伴有步態(tài)不穩(wěn)及雙足踩棉感。運動系統(tǒng)檢查正常,感覺系統(tǒng)中雙側(cè)大腿中段以下深、淺感覺減弱;(3)將所有藥物減量后,雙下肢麻木程度有所好轉(zhuǎn),但麻木部位向下延伸至大腿中下1/3處,且有襪套感,無燒灼痛;(4)下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測結(jié)果顯示,所檢神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度未見明顯異常,所檢神經(jīng)感覺纖維均異常,感覺的異常是該類患者最易引起注意的早期癥狀,而感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可能并無顯著變化;(5)血糖、免疫學(xué)等相關(guān)實驗室檢查正常,排除其他原因?qū)е碌倪h端感覺神經(jīng)病和運動感覺神經(jīng)病,雙膝及雙踝未見骨、關(guān)節(jié)病變,排除外傷所致神經(jīng)病變。
顧盼來的時候她迅速地關(guān)了網(wǎng)頁,他笑著說,看什么呢這么神秘,不是黃色網(wǎng)站吧。她沒有理他。他找一些人來打CS,她也玩,顧盼問她選什么,她說匪。
被鑒定人鄧某身患結(jié)核病,臨床應(yīng)用抗結(jié)核治療的異煙肼等藥物劑量超過治療用量的3倍,極易影響維生素B6與煙酸的代謝而產(chǎn)生上述副作用[4]。損傷10個月后體格檢查見其下肢無主動運動,肌力無法判斷,皮膚黏膜亦未出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙后營養(yǎng)缺乏的典型癥狀,也未出現(xiàn)肌萎縮表現(xiàn)。綜合被鑒定人癥狀、體征以及肌電圖檢查結(jié)果,分析認為鄧某由于異煙肼藥物中毒導(dǎo)致周圍神經(jīng)的髓鞘損傷,而神經(jīng)軸突并未斷裂[5],其神經(jīng)功能有慢慢修復(fù)的可能。在減少藥物劑量后已經(jīng)看到明顯效果。而其長期存在的下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和踩棉花感,既與藥物在體內(nèi)的蓄積量、患者自身的代謝能力、康復(fù)鍛煉、后續(xù)治療密切相關(guān),也可能與患者較長時間的下肢感覺障礙有關(guān)。因此,根據(jù)鄧某的上述檢驗情況和病歷資料,綜合分析認為,醫(yī)方在為鄧某結(jié)核病診療過程中所用藥物超出常規(guī)用藥3倍劑量,存在過錯,患者用藥后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病與治療超劑量存在因果關(guān)系,但其目前的損傷后果未達傷殘等級標準規(guī)定的條件,不予評定傷殘等級。
綜上所述,筆者認為在針對這類藥物性中毒導(dǎo)致的醫(yī)療損害案件進行法醫(yī)學(xué)鑒定時,既要明確用藥與疾病之間的因果關(guān)系,又要考慮體格檢查、臨床表現(xiàn)與客觀檢查表現(xiàn)是否相一致,再進行相關(guān)的法醫(yī)學(xué)鑒定,才可得出科學(xué)、公正、客觀的司法鑒定意見。
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DF795.4
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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.019
1004-5619(2017)02-0194-02
2015-12-30)
(本文編輯:高東)
劉青青(1987—),女,碩士研究生,主要從事法醫(yī)臨床研究;E-mail:qlzqkm77@126.com
趙麗萍,女,副教授,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)與鑒定;E-mail:13888615366@126.com