羅亞，王萌，夏文濤

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550004；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

·醫(yī)療損害·

白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮功能失代償醫(yī)療損害1 例

羅亞1，王萌2，夏文濤2

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550004；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；角膜內(nèi)皮功能失代償；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，男，68歲，某年10月12日，因左眼白內(nèi)障于某醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后左眼視力不佳。

1.2 病史摘要

某年10月10日入院。主訴：雙眼無痛性、漸進(jìn)性視力下降20年余。?？茩z查：左眼視力0.4-，矯正無提高，角膜透明，滿布小片狀薄翳，無角膜后沉積物，無水腫，無新生血管，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)不出；前房深度正常，房水清，虹膜紋理清，震顫（-），無粘連，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射正常，晶狀體混濁，核硬度分級(jí)Ⅳ級(jí)，后囊下皮質(zhì)輕度混濁；眼底模糊可見，視盤邊緣界清，色淡，邊緣見弧形萎縮斑，C/D≈0.3。于10月12日行左眼超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)后第1天、第2天左眼視力手動(dòng)/眼前，角膜輕度水腫，隨后出院。

同年10月20日門診檢查：左眼視力指數(shù)/30cm，眼壓2.1 kPa（16mmHg），左眼角膜混濁，內(nèi)皮皺褶（+++）。

同年10月29日門診檢查：左眼視力指數(shù)/眼前，角膜輕度水腫，內(nèi)皮皺褶（++）。

同年11月10日某省眼科研究所門診病歷摘錄：左眼視力指數(shù)/10cm，左眼角膜彌漫水腫、混濁，下方皮下水泡明顯，內(nèi)皮皺褶，前房深。診斷為Fuchs’角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良，左眼大泡性角膜病變，左眼人工晶體眼，右眼老年性白內(nèi)障。

次年4月28日某醫(yī)院門診病歷記載：左眼指數(shù)/10 cm，左眼角膜水腫，瞳孔圓，前房存在，隱見人工晶體。右眼角膜內(nèi)皮面可見大量贅疣，晶狀體混濁。診斷為左眼角膜內(nèi)皮功能失代償，右眼并發(fā)性白內(nèi)障，右眼Fuchs’角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 鑒定意見

醫(yī)方存在檢查不詳細(xì)、告知不充分、術(shù)中保護(hù)措施不足等過錯(cuò)，致張某左眼角膜內(nèi)皮功能損害加重，加速其角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)陌l(fā)生，過錯(cuò)與損害后果存在因果關(guān)系，參與程度擬為45%～55%。

2 討論

2.1 關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)治療的并發(fā)癥及并發(fā)癥的預(yù)防

各種原因引起晶狀體代謝紊亂，致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，即為白內(nèi)障，可分為先天性和后天性。后天性又可分為老年性白內(nèi)障（又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障）、并發(fā)性白內(nèi)障（并發(fā)于其他眼?。?、外傷性白內(nèi)障、代謝性白內(nèi)障、放射性白內(nèi)障、藥物及中毒性白內(nèi)障等。白內(nèi)障治療方法中，超聲乳化吸除術(shù)具有并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療白內(nèi)障的首選術(shù)式。隨著該手術(shù)的推廣和普及，角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償這一嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥逐步得到臨床重視[1，2]。

目前臨床上普遍認(rèn)為，晶狀體核硬度的分級(jí)程度、手術(shù)過程中晶狀體碎塊[3]、超聲能量、人工晶體以及灌注液等是超聲乳化吸除術(shù)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[4-6]，此外，角膜內(nèi)皮細(xì)胞自身的結(jié)構(gòu)和功能也是決定術(shù)后是否發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)闹匾蛩?。研究[7]表明，F(xiàn)uchs’角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良（Fuchs’endothelial dystrophy，F(xiàn)ED）是白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償?shù)脑蛑?。FED是一種常染色體顯性遺傳角膜病，常于50～60歲時(shí)發(fā)病，為雙眼發(fā)病，但通常不對(duì)稱。臨床進(jìn)程極慢，分為三期：第一期（角膜滴狀贅疣期），此時(shí)常無癥狀，裂隙燈下可見角膜中央部的后表面有多個(gè)細(xì)小的向后突起的有色素的滴狀贅疣，通過角膜內(nèi)皮反射顯微鏡照相檢查，可見內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)大呈多形性及內(nèi)皮細(xì)胞被后彈力層贅生物的小結(jié)節(jié)阻斷或推壓現(xiàn)象,有時(shí)還可見內(nèi)皮細(xì)胞表面色素沉著，后彈力層增厚、皺褶；第二期（實(shí)質(zhì)性與上皮性水腫期），此期視力下降、疼痛并進(jìn)行性加重,角膜實(shí)質(zhì)層水腫、混濁，繼而角膜表面不平，上皮水腫加劇甚至出現(xiàn)水泡或大泡；第三期（結(jié)瘢期），角膜長(zhǎng)期水腫可導(dǎo)致角膜血管增生，在上皮下形成彌漫的結(jié)締組織層，多次發(fā)生大泡破裂者更易形成瘢痕，此期大泡性角膜病變的癥狀緩解，但視力嚴(yán)重受損。

一般認(rèn)為，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度小于1500個(gè)/mm2時(shí)應(yīng)慎行白內(nèi)障手術(shù)，小于1000個(gè)/mm2時(shí)為超聲乳化吸除術(shù)相對(duì)禁忌證[8]。由于人眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞無再生能力，隨著年齡的增加內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，損傷后不能再生，主要由周邊內(nèi)皮細(xì)胞滑行和延伸來補(bǔ)償[4]，一旦損失過多將造成角膜內(nèi)皮失代償甚至失明。此外，老年性白內(nèi)障患者本身就由于年齡的因素而使得內(nèi)皮細(xì)胞逐漸減少。雖然在我國(guó)角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查目前尚未成為白內(nèi)障摘除手術(shù)前的常規(guī)檢查，但針對(duì)老年白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術(shù)前應(yīng)重視角膜內(nèi)皮細(xì)胞的檢查工作，術(shù)前使用角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度、形態(tài)以了解角膜細(xì)胞的“愈合儲(chǔ)備”能力，對(duì)保證手術(shù)安全、避免術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償極其重要。

此外，當(dāng)FED患者患有影響視力的白內(nèi)障時(shí)，需根據(jù)具體情況選取最佳術(shù)式。在未出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償以及角膜基質(zhì)層和上皮層水腫時(shí)，可單獨(dú)行白內(nèi)障摘除。對(duì)于FED等存在角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低者，白內(nèi)障術(shù)前必須客觀評(píng)估角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能，根據(jù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和晶狀體核的硬度選擇合適的術(shù)式；若選擇超聲乳化吸除術(shù)，術(shù)中需使用高質(zhì)量的黏彈劑及灌注液,術(shù)中盡量選擇低能量、高負(fù)壓，術(shù)者應(yīng)有豐富的經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧以盡量縮短手術(shù)時(shí)間等[5]；同時(shí)，術(shù)前充分履行告知義務(wù)，將該術(shù)式可能引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)暮蠊嬷颊呒凹覍伲屍湎碛兄闄?quán)。

2.2 關(guān)于本例的過錯(cuò)

本例中，張某左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障（核性）診斷明確，入院檢查未見左眼角膜大泡、角膜水腫等內(nèi)皮失代償表現(xiàn)，可考慮行白內(nèi)障手術(shù)。但由于術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)不詳，故無法判斷其角膜內(nèi)皮數(shù)量是否在行超聲乳化吸除術(shù)的禁忌范圍。術(shù)前病史記載其“左眼晶狀體核硬度分級(jí)Ⅳ級(jí)”，就其晶狀體核硬度來說，可以選擇超聲乳化吸除術(shù)。

張某左眼術(shù)后即發(fā)生角膜水腫、混濁，術(shù)后1個(gè)月臨床通過對(duì)其右眼的檢查作出FED的診斷。張某術(shù)前檢查示雙眼角膜“滿布小片狀薄翳，內(nèi)皮計(jì)數(shù)測(cè)不出”，提示其可能存在自身角膜病變，但未見醫(yī)方對(duì)張某雙眼角膜情況行進(jìn)一步的詳細(xì)檢查以評(píng)估術(shù)前角膜內(nèi)皮功能，未能盡到高度注意義務(wù)。在術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)測(cè)不出的情況下，醫(yī)方未針對(duì)手術(shù)后可能出現(xiàn)的角膜并發(fā)癥采取必要的預(yù)防措施和風(fēng)險(xiǎn)告知，如術(shù)中使用高質(zhì)量的黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮等，筆者認(rèn)為院方的醫(yī)療行為在一定程度上對(duì)角膜內(nèi)皮功能異常的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系

當(dāng)然，對(duì)于FED的白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)，目前并無明確的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范規(guī)定術(shù)式選擇，且依現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)水平，無論選擇何種手術(shù)方式，其發(fā)生角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)均難以完全避免或徹底防范。另外，張某術(shù)后角膜內(nèi)皮病變進(jìn)展迅速等，也與其自身病理因素密切相關(guān)。

綜上，筆者認(rèn)為，醫(yī)方在對(duì)張某左眼白內(nèi)障的診療過程中存在術(shù)前對(duì)角膜內(nèi)皮功能情況未引起足夠重視、檢查不詳細(xì)、告知不充分，行超聲乳化吸除術(shù)中對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)措施不足等過錯(cuò)，致張某左眼角膜內(nèi)皮功能損害加重，加速其角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)陌l(fā)生，該過錯(cuò)與張某目前遺留左眼角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)葥p害后果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)系同等因素，參與程度擬為45%～55%。

2.4 總結(jié)

本例醫(yī)療損害案例提示臨床眼科醫(yī)生，在對(duì)白內(nèi)障患者，尤其對(duì)老年患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查，若是在手術(shù)前就明確了FED，則應(yīng)審慎評(píng)估患者病情，正確選擇手術(shù)方式，術(shù)前進(jìn)行充分告知，手術(shù)中還需采取相應(yīng)保護(hù)、預(yù)防措施，才有可能避免術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮受損（角膜內(nèi)皮功能失代償），以減少此類醫(yī)療損害的發(fā)生。

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DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.018

1004-5619（2017）02-0192-02

2016-06-06）

（本文編輯：陳捷敏）

羅亞（1978—），女，講師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：1614481298@qq.com

王萌，女，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：wangm@ssfjd.cn