龔大偉,陽(yáng)運(yùn)康,陳歌,尹一然,任曄

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換治療伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的效果

龔大偉,陽(yáng)運(yùn)康,陳歌,尹一然,任曄

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

目的 探討直接前入路(DAA)全髖關(guān)節(jié)置換治療伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的臨床效果。方法 81例伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者隨機(jī)分為A組39例、B組42例，分別進(jìn)行直接DAA全髖關(guān)節(jié)置換和后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換。納入患者均為單側(cè)置換(先置換嚴(yán)重側(cè))，手術(shù)均由同一高年資主刀醫(yī)師完成，記錄患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，住院時(shí)間、單拐行走時(shí)間、棄拐行走時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間采用Harris評(píng)分、VAS評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度，術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，并收集相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 患者均獲隨訪，平均隨訪23.5個(gè)月；與B組比較，A組切口長(zhǎng)度短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少，住院時(shí)間、單拐行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間短，術(shù)后3 d VAS低，術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分高(P均<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、末次隨訪時(shí)VAS、Harris評(píng)分比較，P均>0.05。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組 (P<0.05) 。結(jié)論 DAA全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者中能快速減輕其疼痛及提高髖關(guān)節(jié)功能，且能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直；髖部直接前入路；髖部后外側(cè)入路；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直是由于髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生黏連、攣縮，軟骨受到破壞，纖維組織機(jī)化，形成的纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直[1]。常見(jiàn)病因有強(qiáng)直型脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、快速破壞性骨關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)結(jié)核等。根據(jù)髖關(guān)節(jié)攣縮形態(tài)分為伸直型強(qiáng)直(最大屈髖≤30°)和屈曲型強(qiáng)直。人工髖關(guān)節(jié)置換為目前比較公認(rèn)的非感染性髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直終末期最佳治療方法[2]，由于髖關(guān)節(jié)形態(tài)的改變及關(guān)節(jié)周?chē)M織的攣縮畸形，與常規(guī)置換相比，具有較高的特殊性與危險(xiǎn)因素[3]，因此選擇一項(xiàng)安全、高效的手術(shù)方式尤為重要。2012年6月～2016年2月，本文對(duì)直接前入路(DAA)與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換治療伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的效果進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)伸直型強(qiáng)直畸形(最大屈髖≤30°)，且有全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；BMI≤35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡偏大且患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直合并內(nèi)固定需取出者；股骨嚴(yán)重短頸畸形，髓腔重度狹窄或形態(tài)異常；股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；有關(guān)節(jié)感染病史及其他關(guān)節(jié)置換禁忌者。將患者隨機(jī)分為A組39例，B組42例。A組中，男25例、女14例，年齡(45.3±12.5)歲，病程(12.8±3.4)年，BMI(32.4±2.5)kg/m2，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度(關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸)為25.6°±3.6°，強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎(按照1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn))21例、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn))10例、其他病因8例。B組中，男29例、女13例，年齡(50.2±16.7)歲，病程(13.2±5.1)年，BMI(33.6±2.8)kg/m2，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度為28.5°±1.7°，強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎25例、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例、其他病因6例。兩組基線資料有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一高年資主刀醫(yī)師完成，均使用美國(guó)強(qiáng)生(Depuy)公司的生物型假體，陶瓷對(duì)陶瓷或陶瓷對(duì)高鉸鏈聚乙烯摩擦界面，Pinnacle臼杯， Corail 或 Trilock生物柄，術(shù)中股骨干骨折選用的生物型加強(qiáng)柄除外。A組：麻醉滿意后，患者取仰臥位，無(wú)菌薄膜封閉會(huì)陰區(qū)，恥骨聯(lián)合正對(duì)手術(shù)床可折疊部分，骨盆下墊一軟墊，雙下肢均需常規(guī)消毒鋪巾，以髂前上棘為骨性標(biāo)志，向下、向后2～3 cm，連接同側(cè)腓骨頭，以連線方向做一長(zhǎng)8～10 cm手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙(Hueter間隙)，向上分離至髂前上棘，向下至股骨頸上方，結(jié)扎或電凝旋股外側(cè)動(dòng)脈升支或分支，顯露并“工”字型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，保留股骨距約1.5 cm，行股骨頸截骨，取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼內(nèi)軟組織及周?chē)琴?，保持適度外展及前傾角，打磨髖臼，試模滿意后，植入髖臼假體。過(guò)伸約30°，內(nèi)收外旋患髖，仔細(xì)松解上方及后方關(guān)節(jié)囊，以能充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁為止。用帶雙偏心距的擴(kuò)髓保持器以適度股骨前傾角擴(kuò)髓，試模滿意后，植入股骨柄及股骨頭假體，測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并做軟組織松解，再次C臂透視滿意后，沖洗創(chuàng)口，清點(diǎn)器械，逐層縫合，并放置一根負(fù)壓血漿引流管。B組：麻醉滿意后，保持患髖向上，取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為骨性標(biāo)志，做一長(zhǎng)12～15 cm弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、筋膜，游離皮下組織，沿臀大肌纖維方向做鈍性分離，切斷臀中肌于大轉(zhuǎn)子處止點(diǎn)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)(若脫位困難，可行大轉(zhuǎn)子截骨，最后再予以縫合)，保留股骨距約1.5 cm，行股骨頸截骨，取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼內(nèi)軟組織及周?chē)琴?，保持適度外展及前傾角，打磨髖臼，試模滿意后，植入髖臼假體。保持患肢內(nèi)收內(nèi)旋位，用擴(kuò)髓保持器以適度前傾角擴(kuò)髓，試模滿意后，植入股骨柄及股骨頭假體，測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度，沖洗創(chuàng)口，清點(diǎn)器械，逐層縫合，放置一根負(fù)壓血漿引流管。術(shù)后當(dāng)日，囑兩組患者作踝泵練習(xí)，術(shù)后第2天，做髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，并嘗試下床扶雙拐行走;術(shù)后第3天，做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及腘繩肌鍛煉;術(shù)后1周可嘗試扶單拐行走(A組)?；颊呔谛g(shù)后8～12 h內(nèi)口服利伐沙班30 mg,1次/d，共服用35 d，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)形成；術(shù)后第2天拔除血漿引流管；靜滴頭孢呋辛鈉3 d,預(yù)防感染；依據(jù)疼痛“三階梯原則”予以“多模式鎮(zhèn)痛”及“超前鎮(zhèn)痛”。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[(術(shù)后紗布總質(zhì)量+術(shù)后沖洗液總質(zhì)量)-(術(shù)前干紗布+沖洗液的總質(zhì)量)]、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、單拐行走時(shí)間、棄拐行走時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)采用VAS評(píng)價(jià)疼痛程度，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，收集相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 A組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、單拐行走時(shí)間、棄拐行走時(shí)間分別為(10.2±1.4)cm、(86.4±11.6) min、(150.4±21.3) mL、(75.3±8.2) mL、 (3.5±1.2) d、(7.5±2.4) d、(15.6±3.6) d，B組分別為(16.3±2.5)cm、(75.2±9.8) min、(342.2±45.6) mL、(156.2±24.6) mL、 (7.3±2.1) d、(16.7±3.2) d、(28.8±4.2) d。兩組除手術(shù)時(shí)間比較，P>0.05，其他指標(biāo)比較，P均<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后Harris及VAS比較 A組術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)VAS分別為(6.1±2.4)、(2.6±1.2)、(1.3±0.2)分，B組分別為(6.3±1.9)、(5.3±1.9)、(1.9±0.6)分；與B組比較，A組術(shù)后3 d VAS低(P<0.05)。A組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分分別為(42.6±3.5)、(66.7±5.4)、(75.3±5.8)、(82.3±6.7)分，B組分別為(43.1±3.1)、(52.3±4.2)、(61.2±2.5)、(78.5±4.2)分。與B組比較，A組術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分高(P均<0.05);兩組末次隨訪時(shí)比較，P>0.05。

2.3 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及并發(fā)癥 患者均獲隨訪，至少隨訪1年，平均隨訪23.5個(gè)月。A組未發(fā)生術(shù)中醫(yī)源性骨折及術(shù)后脫位，B組發(fā)生術(shù)中醫(yī)源性股骨近端骨折2例、股骨干骨折1例、髖關(guān)節(jié)后脫位1例；另外，A組發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2例、異位骨化(Brooker分級(jí)Ⅰ級(jí))1例；B組坐骨神經(jīng)挫傷2例、異位骨化(Brooker分級(jí)Ⅰ級(jí)2髖，Ⅱ級(jí)1髖)3例，髖臼假體松動(dòng)1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)感染、VTE、股骨假體下沉等并發(fā)癥。

3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換用于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直終末期的治療已成為學(xué)界共識(shí)，由于此型髖關(guān)節(jié)解剖及病理生理的異常，相比于普通置換，具有特殊性與危險(xiǎn)性。有學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期攣縮的髖關(guān)節(jié)矯正，難點(diǎn)在于骨盆代償性傾斜，髖骨性融合時(shí)真臼的定位以及對(duì)周?chē)鷶伩s軟組織的松解[4]。做到這些的前提是獲得良好的手術(shù)暴露，因此選擇一種安全、高效的手術(shù)入路成為了關(guān)鍵。

關(guān)于手術(shù)入路，目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Sochart等[5]均采用外側(cè)入路及大轉(zhuǎn)子截骨，暴露股骨近端后切除關(guān)節(jié)囊，直視股骨頸及其與髖臼相融合部分，獲得了良好的暴露。Rittmeister 等[6]采用改良前外側(cè)與外側(cè)聯(lián)合入路髖關(guān)節(jié)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)融合，較為容易地松解了關(guān)節(jié)前方攣縮的軟組織。盧世璧等[7]認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直時(shí)，后外側(cè)入路可以清楚顯露股骨頸及髖臼，有利于股骨頸截骨。但有學(xué)者認(rèn)為，雖然后外側(cè)入路顯露股骨側(cè)相對(duì)容易；若伴有股骨外旋畸形則很難顯露外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊；若伴有內(nèi)收畸形，則很難顯露及松解前方關(guān)節(jié)囊。我們也認(rèn)為，采用后外側(cè)入路治療伸直型(屈曲≤30°)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，存在以下問(wèn)題：在髖骨性強(qiáng)直時(shí)，術(shù)中髖關(guān)節(jié)后脫位是難題，若合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直則更為困難；由于大轉(zhuǎn)子的遮擋，股骨頸截骨不便，且容易損傷坐骨神經(jīng)；患者多伴有廢用性及藥源性骨質(zhì)疏松，術(shù)中搬動(dòng)過(guò)程中易引起醫(yī)源性骨折；不能很好松解前方攣縮軟組織。本研究中，B組因術(shù)中搬動(dòng)引起股骨近端骨折2例及股骨干骨折1例，前者予以單純鋼絲捆扎，后者予以鋼絲捆扎聯(lián)合加長(zhǎng)柄固定；坐骨神經(jīng)挫傷2例，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于A組。

DAA入路又稱(chēng)Hueter入路，此入路理論上無(wú)需切斷任何肌肉，從闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進(jìn)入，走形于股神經(jīng)平面與股外側(cè)皮神經(jīng)平面之間；患者取仰臥位，便于麻醉管理；能直接從髖關(guān)節(jié)前方顯露股骨頸，有利于股骨頸截骨和松解前方攣縮軟組織。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道，DAA入路具有對(duì)組織損傷小、術(shù)后患者疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、異位骨化率及VTE形成率低，無(wú)坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)外科理念。本研究中，與B組比較，A組患者的切口長(zhǎng)度短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少，術(shù)后3 d VAS低，術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分高，住院時(shí)間、單拐行走時(shí)間及棄拐行走時(shí)間短。提示DAA全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于伸直型髖患者中療效優(yōu)于后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換。但仍有2例患者股外側(cè)皮神經(jīng)損傷引起術(shù)后大腿前外側(cè)區(qū)麻木，可能因手術(shù)切口偏外或偏上造成。Bergin等[10]還認(rèn)為,股骨偏心距較小也是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中需要避免過(guò)度收縮闊筋膜張肌和縫匠肌，以降低此神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

股骨側(cè)的顯露為DAA操作的難點(diǎn)。有研究曾報(bào)道，由于術(shù)中股骨暴露的困難和外科醫(yī)生對(duì)引起假體周?chē)钦鄄l(fā)癥的認(rèn)識(shí)，常導(dǎo)致其更容易使用偏小號(hào)的股骨假體，特別在沒(méi)有術(shù)中透視設(shè)備的情況下。筆者認(rèn)為，顯露股骨時(shí)，應(yīng)盡量?jī)?nèi)收外旋患髖，并用Hook鉤拉住頸部向外上方提起后進(jìn)一步松解上方關(guān)節(jié)囊，并使用特制彎鉤抬起股骨近端，以能充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁為止，由于患者骨質(zhì)條件一般較差，術(shù)中切忌暴力牽拉，防止醫(yī)源性骨折。作為初期開(kāi)展，建議選擇BMI≤30 kg/m2的患者，本研究中，DAA組患者BMI為(32.4±2.5)kg/m2，隨訪期間，未發(fā)生股骨側(cè)醫(yī)源性骨折及因股骨假體偏小而引起的松動(dòng)和下沉。

DAA全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于伸直型髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者中能快速減輕其疼痛及提高髖關(guān)節(jié)功能，且能降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但遠(yuǎn)期療效尚需觀察。

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