楊汶川，劉學鍵，邰茂眾，武宜雷，陳香利

(臨沂市第三人民醫(yī)院，山東臨沂276001)

母兔球海綿體括約肌反射波形及其在急性骶髓缺血后的變化

楊汶川，劉學鍵，邰茂眾，武宜雷，陳香利

(臨沂市第三人民醫(yī)院，山東臨沂276001)

目的 觀察母兔球海綿體括約肌反射(BCR)的波形，并分析其在急性骶髓缺血后的變化特點。方法 18只母兔隨機分為3組，預實驗組(n=6)用于確定最佳刺激強度及排除麻醉和手術(shù)對BCR的影響；對照組手術(shù)分離腰動脈而不結(jié)扎腰動脈，實驗組(n=6)結(jié)扎左腎動脈和動脈分叉間5條腰動脈建立骶髓缺血損傷動物模型，腰動脈結(jié)扎后連續(xù)記錄BCR波形2 h,觀察BCR波在急性骶髓缺血后的變化特點，分別記錄腰動脈結(jié)扎后2 h和2 d的BCR波形，2 d后取骶髓HE染色鏡下觀察。結(jié)果 對照組和實驗組手術(shù)前均記錄到穩(wěn)定的BCR波，潛伏期(11.5±1.5)ms，波幅(261.2±275.3)μV；實驗組骶髓缺血后可見波幅即刻開始降低、潛伏期即刻開始延長，經(jīng)(0.67±0.40)min后波幅完全消失，實驗組手術(shù)后2 d波幅與基線的比值是0，低于對照組(99.2%±3.8%)(P<0.05)。結(jié)論 母兔可以記錄到穩(wěn)定的BCR波形，急性骶髓缺血后BCR波幅降低、潛伏期延長。

骶髓缺血；球海綿體括約肌反射；母兔

女性球海綿體括約肌反射(BCR)由脊髓骶段和骶神經(jīng)傳入和傳出神經(jīng)支持[1]，可以通過臨床體檢或電生理方法引出。臨床體檢女性BCR指通過刺激膀胱三角區(qū)(刺激女性陰蒂或牽拉導尿管)引起肛門括約肌收縮。電生理方法是通過電刺激陰蒂的游離神經(jīng)末稍，在肛門外約肌、球海綿體肌等盆底肌群上記錄電活動。女性BCR可以用于診斷骶髓、骶神經(jīng)根部病變[2]。近期研究表明，BCR對于女性神經(jīng)源性的性功能障礙有診斷價值[3]。2016年1～7月，本課題研究了母兔正常BCR及在急性骶髓缺血性損傷后的變化，為臨床研究女性骶髓和骶神經(jīng)的功能提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動物、試劑及儀器 健康新西蘭大白兔18只，均為雌性，體質(zhì)量3.0～3.5 kg，購自上海市松江區(qū)松聯(lián)實驗動物場，合格證編號：2007001102985。EOCHXP神經(jīng)電生理監(jiān)測設(shè)備購自美國Axon sytem公司；3%的戊巴比妥鈉購自中國醫(yī)藥上?；瘜W試劑公司，批號F200220915。

1.2 分組及處理 采用隨機區(qū)組法將大白兔隨機分為預實驗組、實驗組和對照組各6例。預實驗組給予1～20 mA不同強度的刺激,明確最適刺激強度；麻醉后的3 h內(nèi)每30 min記錄一組BCR,連續(xù)刺激記錄3 h，排除麻醉對BCR的影響；按照文獻[4]步驟行手術(shù)操作，分離出腰動脈而不結(jié)扎腰動脈，在手術(shù)前和手術(shù)后不同時間內(nèi)記錄BCR以排除手術(shù)對誘發(fā)電位的影響。實驗組：按照文獻[4]步驟沿尾頭方向順序結(jié)扎左腎動脈和動脈分叉間的5條腰動脈，腰動脈結(jié)扎后連續(xù)記錄BCR，觀察急性骶髓缺血后BCR的變化特點，并記錄BCR穩(wěn)定后的波形與基線比值，術(shù)后2 d復查BCR，2 d后取骶髓He染色鏡下觀察。對照組麻醉后行手術(shù)分離腰動脈后連續(xù)記錄BCR，術(shù)后2 d復查BCR，2 d后取骶髓He染色鏡下觀察。

1.3 母兔BCR的刺激和記錄方法 刺激電極陰極為刺激端固定兔陰蒂，陽極為參考電極，固定在兔一側(cè)大陰唇。記錄電極的安放：記錄電極陰性端固定肛門外括約肌，參考電極固定在同側(cè)肛門外括約肌，其間距離約5 mm，中間接地。參數(shù)設(shè)置：刺激強度6～12 mA，單或雙脈沖自動刺激，刺激頻率 1 Hz，刺激間期 0.3 ms。記錄參數(shù)：顯示靈敏度10～1 000 μV/div，時間基線5 ms/div，帶通濾波范圍1～4 000 Hz；每次平均10個信號，信號分析時間50 ms；陷波濾波器50 Hz關(guān)閉。

2 結(jié)果

2.1 預實驗組不同時間波幅和潛伏期比較 在預實驗組給予從小到大逐漸遞增的刺激,可見BCR的潛伏期逐漸縮短,波幅逐漸增高,當刺激強度到達6～12 mA時潛伏期和波幅不再變化，為最佳刺激強度；預實驗組麻醉后30、60、90、120、150、180 min BCR波幅分別為 (109.5±80.9)、(107.9±79.4)、(92.6±49.7)、(110.3±80.9)、(110.3±82.4)、(109.2±79.5)μV，潛伏期分別為(11.2±1.9)、(11.2±2.0)、(11.3±1.8)、(11.4±2.0)、(11.1±1.9)、(11.2±1.8)ms。不同時間比較，P均>0.05。手術(shù)結(jié)扎前、手術(shù)后30 min 、手術(shù)后2 d BCR波幅分別為 (109.5±80.9)、(108.8±80.6)、(110.2±82.7)μV，潛伏期分別為(11.2±1.9)、(11.3±1.9)、(11.3±1.9)ms。不同時間比較，P均>0.05。

2.2 麻醉后各組誘發(fā)電位的波形及其測量正常值 動物麻醉后均獲得了理想的波形，典型的BCR波形為二相波或多相波。手術(shù)結(jié)扎前對照組和實驗組BCR的潛伏期為(11.5±1.5)ms，波幅為(261.2±275.3)μV。

2.3 兩組BCR波幅和潛伏期的變化 實驗組血管結(jié)扎后可見BCR波幅即刻開始降低，潛伏期即刻開始延長，經(jīng)(0.67±0.4)min后波幅完全消失。對照組手術(shù)前、手術(shù)后2 d波幅與基線波幅比值分別為 100.0%、99.2%±3.8 %，實驗組分別為100.0%。兩組手術(shù)后比較，P<0.05。

2.4 骶髓病理切片組織形態(tài)學結(jié)果 光鏡可見對照組正常脊髓組織結(jié)構(gòu)完整,神經(jīng)細胞形態(tài)正常，實驗組脊髓正常結(jié)構(gòu)基本消失,脊髓廣泛充血腫脹,出現(xiàn)大量的空泡變性,正常神經(jīng)細胞數(shù)量較少,大多數(shù)神經(jīng)細胞核萎縮或溶解,胞質(zhì)呈嗜伊紅染色,胞質(zhì)中尼氏體消失。

3 討論

常用女性骶髓和骶神經(jīng)功能的電生理檢查方法包括：①陰部皮層、陰部骶髓體感誘發(fā)電位：通過刺激女性陰蒂背部感覺神經(jīng)末梢，神經(jīng)沖動經(jīng)脊髓最終傳入感覺皮層生殖區(qū)，在皮層或骶髓記錄到的波形即陰部皮層、陰部骶髓體感誘發(fā)電位 ，其潛伏期即為神經(jīng)沖動傳導時間，人類來自陰部的感覺刺激經(jīng)陰部神經(jīng)感覺纖維傳入至脊髓(S3～L1)后,主要經(jīng)薄束和脊髓丘腦束傳至丘腦,從丘腦投射到腦間裂內(nèi)側(cè)的陰部感覺投射區(qū)。該通路功能的正常與否,可以通過陰部皮層及陰部骶髓誘發(fā)電位來評價，對陰部神經(jīng)功能障礙作出定位、定性診斷及鑒別診斷有一定意義。②生殖皮層及生殖骶髓運動誘發(fā)電位：尿生殖運動皮層位于尿生殖感覺投射區(qū)附近，由尿生殖運動皮層發(fā)出纖維，主要經(jīng)椎體束和皮質(zhì)脊髓束下行至骶髓灰質(zhì)前角運動神經(jīng)元,后者發(fā)出的纖維經(jīng)陰部神經(jīng)支配到周圍效應器官。該通路的意義在于收縮陰部肌肉，該通路功能的正常與否同樣對陰部神經(jīng)功能障礙作出的定位、定性診斷和鑒別診斷有一定意義。③BCR：主要由脊髓骶段和骶神經(jīng)傳入和傳出神經(jīng)支持，能夠同時反映脊髓骶段、骶神經(jīng)傳入和傳出神經(jīng)功能 ，對于女性陰部神經(jīng)功能障礙作出定位、定性診斷和鑒別診斷有一定意義。以上各檢查指標各有特點 ，其中陰部皮層、陰部骶髓體感誘發(fā)電位主要反映陰部傳入神經(jīng)到骶髓及骶髓到感覺皮層生殖區(qū)功能；生殖皮層及生殖骶髓運動誘發(fā)電位主要反映尿生殖運動皮層到脊髓及骶髓到骶神經(jīng)傳出段的功能；本實驗所研究的BCR主要反映脊髓骶段、骶神經(jīng)傳入和傳出神經(jīng)功能。

女性BCR感覺傳入神經(jīng)通路由遠端向近端傳導，由陰蒂背神經(jīng)、陰部神經(jīng)、骶神經(jīng)叢、骶神經(jīng)根構(gòu)成，軀體運動傳出通路由近端向遠端傳導，由骶髓神經(jīng)元細胞、骶神經(jīng)根、骶神經(jīng)叢、陰部神經(jīng)及效應器管構(gòu)成，主要用于評估較低的骶部神經(jīng)反射的完整性，測量電生理刺激BCR的潛伏期，最早用于確定是否是神經(jīng)源性的原因?qū)е铝巳祟惏螂啄虻?、肛腸功能障礙 ，這種檢查對于骶部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷及幫助診斷病變的定位、定性、嚴重程度的評估有重要價值 。BCR還可以用于鑒別骶神經(jīng)功能障礙是上運動神經(jīng)源性損傷還是下運動神經(jīng)源性損傷，當BCR的潛伏期延長和波形降低或消失意味著下運動神經(jīng)元性損傷，患者可出現(xiàn)排尿和排便功能障礙，包括馬尾神經(jīng)神經(jīng)源性損傷；在慢性上運動神經(jīng)元損傷患者，可以記錄到更活躍BCR反應。本實驗通過電刺激母兔陰蒂背部感覺神經(jīng)在兔肛門外括約肌記錄BCR,實驗結(jié)果表明電刺激母兔陰蒂背部感覺神經(jīng)在兔肛門外括約肌上可以記錄到穩(wěn)定的BCR波形，實驗結(jié)果還表明BCR波對于急性骶髓缺血性損傷非常敏感，可以即刻對骶髓的缺血性損傷做出反應，表現(xiàn)為潛伏期延長及波幅降低至消失。

總之，目前，醫(yī)學上對女性神經(jīng)源性性功能障礙、女性盆底括約肌功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷等方面的研究仍然存在空白。選用一種既敏感又具特異性的檢測方法用于女性盆底括約肌功能障礙定性、定位診斷,尤其是周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的鑒別診斷及器質(zhì)性和功能性疾病的鑒別診斷是當今神經(jīng)科學臨床亟待解決的問題。而女性骶髓和骶神經(jīng)功能電生理研究對解決上述問題具有較大的幫助。

[1] Skinner SA, Vodu?ek DB. Intraoperative recording of the bulbocavernosus reflex[J]. J Clin Neurophysiol, 2014,31(4):313-322.

[2] Vodu?ek DB. The role of clinical neurophysiology in urogynecology[J]. Int Urogynecol J, 2011,22(12):1473-1437.

[3] Pelliccioni G, Piloni V, Sabbatini D, et al. Sex differences in pudendal somatosensory evoked potentials[J]. Tech Coloproctol, 2014,18(6):565-569.

[5]宋啟民,費昶，楊衛(wèi)忠，等.不完全性脊髓缺血損傷動物模型的建立及價值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2011,10(10):989-992.

[6] Rapidi CA. Re: pudendal somatosensory evoked potentials in normal women[J]. Int Braz J Urol, 2008,34(1):98.

[7] Niu X, Shao B, Ni P, et al. Bulbocavernosus reflex and pudendal nerve somatosensory-evoked potentials responses in female patients with nerve system diseases[J]. J Clin Neurophysiol, 2010,27(3):207-211.

[8] de Aguiar Cavalcanti G, Manzano GM, Nunes KF, et al. Electrophysiological evaluation of the pudendal nerve and urethral innervation in female stress urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J, 2013,24(5):801-807.

[9] Rao SS, Coss-Adame E, Tantiphlachiva K, et al. Translumbar and transsacral magnetic neurostimulation for the assessment of neuropathy in fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum, 2014,57(5):645-652.

[10] Tantiphlachiva K, Attaluri A, Valestin J, et al. Translumbar and transsacral motor-evoked potentials: a novel test for spino-anorectal neuropathy in spinal cord injury[J]. Am J Gastroenterol, 2011,106(5):907-914.

[11] Granata G, Padua L, Rossi F,et al. Electrophysiological study of the bulbocavernosus reflex: normative data[J]. Funct Neurol,2013,28(4):293-295.

[12] 朱廣友,鄭崇達,沈彥,等.陰部神經(jīng)誘發(fā)電位研究[J].法醫(yī)學雜志,1993,9(3):117-121.

[13] Podnar S. Neurophysiologic studies of the sacral reflex in women with "non-neurogenic" sacral dysfunction[J]. Neurourol Urodyn, 2011,30(8):1603-1608.

[14] Laudano MA, Chughtai B, Lee RK, et al. Use of the Bulbocavernosus Reflex System in assessing voiding dysfunction[J].World J Urol, 2013,31(6):1459-462.

[15] Damphousse M, Jousse M, Verollet D, et al. Evidence of pudendal neuropathy in Proctalgia Fugax: perineal neurophysiological assessment in 55 patients[J]. Prog Urol, 2012,22(4):220-224.

山東醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃面上項目(2015WS0375)。

劉學鍵(E-mail:liuxj168@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.012

R741

A

1002-266X(2017)29-0038-03

2017-02-03)