劉 佳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 合肥, 230601)

綜述

腦卒中后抑郁診治新進展

劉 佳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 合肥, 230601)

腦卒中后抑郁; 發(fā)病機制; 診斷; 治療

腦卒中后抑郁(PSD)為卒中常見的并發(fā)癥之一，患病后會使患者生活質量明顯下降，主要是影響患者的食欲、睡眠、價值感、情感和觀念等，使得患者郁郁寡歡、行為失常、精神萎靡，臨床表現(xiàn)為憂郁、煩躁不安和植物狀態(tài)等[1]。本研究對目前PSD的早期診斷、治療新進展進行分析總結，現(xiàn)綜述如下。

1 卒中后抑郁的發(fā)病機制

PSD的發(fā)病機制至今未完全研究清楚，可能涉及多方面因素，主要學說有: ① 最常見的為解剖定位假說, PSD與腦卒中病灶部位研究主要在大腦半球對稱性、損傷容積、皮質或皮質下?lián)p傷、病損部位距額極距離等，急性PSD患者與腦卒中病灶部位主要集中在左側大腦半球、左額背外側、左前半球皮質或皮質下、病灶距左額極等。根據(jù)研究[2-4], 卒中后抑郁發(fā)病機制在于患者卒中病灶影響患者大腦左側邊緣葉皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦通路，病灶區(qū)域內(nèi)的去甲腎上腺素能神經(jīng)元、5-羥色胺能神經(jīng)元及其徑路受到嚴重損害，因神經(jīng)遞質傳遞下降從而發(fā)病。有研究[5]表明右半球損傷與抑郁發(fā)生相關。Yang等[6]用磁共振成像方法檢測116例PSD患者，發(fā)現(xiàn)病變位于左丘腦、殼核與輕度PSD相關，而病變位于右側島葉、殼核及上縱束與重度PSD相關。② 與神經(jīng)遞質假說: 研究指出，去甲腎上腺素、5羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質在卒中后抑郁患者中水平會有不同程度的減少，其中5羥色胺與人類情感活動具有密切的相關性。腦卒中累及的腦組織直接影響了5羥色胺與去甲腎上腺素的神經(jīng)通路，導致神經(jīng)遞質減少，從而發(fā)生PSD。③ 炎癥及細胞因子，炎癥在某些條件下會破壞機體的內(nèi)平衡，從而引起代謝紊亂，導致神經(jīng)遞質的分泌異常，從而造成抑郁癥的發(fā)生。④ 神經(jīng)營養(yǎng)因子信號，是一種促進神經(jīng)元發(fā)育和生存的分子，目前臨床對于情緒障礙的研究多集中在對神經(jīng)營養(yǎng)分子的研究。該分子能夠防止缺血性腦損傷的病變，并且能夠減少神經(jīng)元的凋亡，有效改善腦卒中后患者的神經(jīng)功能。⑤ 心理學機制: 自身的生活能力、經(jīng)濟負擔、基礎疾病、社會支持及神經(jīng)質個性等與PSD發(fā)病相關。自我生活能力差、經(jīng)濟負擔大、合并各類基礎疾病、應對方式消極、社會支持度低的患者，其發(fā)生PSD的機率較高。生物-心理-社會模式是目前臨床比較認可的理論。

2 卒中后抑郁的診斷

PSD患者的臨床表現(xiàn)較為復雜，臨床上常常將患者的表現(xiàn)分為核心癥狀與非核心癥狀，其中核心癥狀主要為: ① 大多數(shù)時間感到不開心，甚至痛苦; ② 喪失興趣和愉快感，并且不能從平時所愛的事物中獲得快樂; ③ 精力減退，容易感到疲乏，一天內(nèi)的大多數(shù)時間感覺到枯燥，度日如年，甚至喪失活下去的信念，有嚴重的自殺傾向。非核心癥狀主要為: ① 體質量減少、睡眠困難、失眠多夢，不明原因的食欲減退、疼痛、全身不適癥狀; ② 緊張不安、焦慮、運動激烈等表現(xiàn); ③ 自我評價下降、自責、無價值感、猶豫不決、注意力下降等。

PSD臨床診斷標準: ① 有腦卒中病史并且有相應的神經(jīng)功能缺損癥狀; ② 有抑郁癥的臨床表現(xiàn)，并且其表現(xiàn)與卒中的發(fā)生具有顯著的相關性; ③ 持續(xù)出現(xiàn)抑郁癥癥狀在2周以上; ④ 排除藥物應用過量或藥物階段反應而導致的抑郁癥。

PSD診斷常用的臨床工具: ① PHQ-9量表。目前PHQ-9量表是用于PSD診斷的最常用的簡單有效的自評調(diào)查問卷, PHQ-9量表共包括9個條目，每個條目分為0～3分，總分相加得分越高表示抑郁程度越重，有研究[7]提出以PHQ-9量表評分劃分抑郁嚴重程度，分為無抑郁(0～4分)、輕度抑郁(5～9分)、中度抑郁(10～14分)、中度重度抑郁(15～19分)和重度抑郁(≥20分)。Meader等[8]對2907例住院腦卒中患者進行Meta分析研究發(fā)現(xiàn), PHQ-9具有較高的敏感度及有效度。② HDRS量表。漢密爾頓抑郁評分量表是臨床最普遍應用的用于評價抑郁癥的量表，該量表主要對7類因子進行評價，這7類因子主要有焦慮/軀體化、體質量、認識障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化。得分在7分以下，表示正常; 得分17分以下表示可能為輕度抑郁; 得分17～24分表示肯定有抑郁(中度抑郁); 24分以上，表示為重度抑郁。該量表的信度和效度較好。③ SDS。Zung抑郁自評量表可用于對門診抑郁癥患者進行初篩，該量表具有4組特異性的癥狀，為軀體性障礙、精神性情感障礙、精神運動障礙與抑郁的心理障礙。該量表總分為80分，共20小項，并轉換為百分制標準分。得分在50分標準分以下，即表示為無抑郁; 得分在50～59標準分，即表示為輕度抑郁; 得分為60～69標準分，即表示為中度抑郁; 得分在70分標準分及以上，即表示為重度抑郁。該量表具有較好的信度和效度。④ MADRS量表。蒙哥馬利抑郁評定量表是臨床較為廣泛應用的量表之一，能夠對患者的治療效果進行評價并監(jiān)測病情的變化。量表中有10項評價內(nèi)容，滿分為60分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴重。該量表的效度為0.8～0.9。⑤ 其他量表。臨床常用的評價量表還有流行病學中心研究-抑郁量表、Beck抑郁自評量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表等，均可作為臨床抑郁癥的評價量表。

3 卒中后抑郁的治療

3.1 藥物治療

當前，在卒中后抑郁的藥物治療上，新藥為5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、5-HT與NE再攝取抑制劑(SNRI)、NE及特異性5-HT能抗抑郁劑(NaSSA)及三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)。抑郁治療的新藥物，主要是根據(jù)疾病的發(fā)病內(nèi)源機制，調(diào)節(jié)遞質代謝。根據(jù)相關的研究結論，某些抑郁藥物可通過復雜信號通路介導腦源型神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達、神經(jīng)通路重建、神經(jīng)細胞、膠質細胞前體細胞增殖，以及軸突出芽、突觸形成而起到治療抑郁的效果。SSRIs主要包括舍曲林、西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀和氟伏沙明等[9], 是20世紀90年代暢銷的新型抗抑郁劑，其作用機制為一種特異性抑制劑，可以選擇性進入突出前膜，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)突出間隙5-羥色胺濃度，促進神經(jīng)功能快速恢復，提高患者生活質量，其安全性好，不良反應主要有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，需注意癲癇、顱內(nèi)出血、服用單胺氧化酶抑制劑的患者慎用。適合于臨床使用。SNRI常見的有黛力新與文拉法辛[10]。其中杜羅西丁是一種新型結構的苯乙胺抗抑郁藥，主要作用與5-HT和NE雙重再攝取強抑制劑，對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體無親和力，其作用受體較為單一。黛力新主要是提高突觸間隙多巴胺, NE及5-HT等多種神經(jīng)遞質含量，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，最終達到治療的效果。NaSSA常見的藥物有米氮平，能阻斷多種類型的5-HT受體，從而發(fā)揮強力的抗抑郁和抗焦慮作用。常見不良反應為口干、食欲減退等。TCAs常見藥物有阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等，應根據(jù)患者的具體情況進行個體化給藥，其不良反應較多，主要有視物模糊、體位性低血壓、便秘、心動過速、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)紊亂等。若患者癥狀較嚴重則應及時停藥或換藥。

臧麗娥等[11]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁大鼠經(jīng)氟西汀治療后海馬區(qū)的IL-6含量明顯升高，而TNF-α、IL-1含量明顯降低，且神經(jīng)細胞損傷程度明顯改善，說明治療效果顯著。趙立波[12]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后大鼠經(jīng)氟西汀治療后，神經(jīng)生長因子、5-HT水平明顯上升，說明此藥物很有可能是通過影響炎性因子、抗炎性因子和神經(jīng)生長因子來避免PSD出現(xiàn)新進展。研究[13]發(fā)現(xiàn)，三環(huán)類抗抑郁藥物、SSRI藥物與傳統(tǒng)抗抑郁藥物相比，在抑郁患者抑郁量表評分上西酞普蘭療效更為顯著，且不良反應率低，給予卒中患者艾司西酞普蘭治療12個月后患者抑郁發(fā)生率顯著下降。

在卒中后抑郁的治療上，遵循安全性、耐受性、經(jīng)濟性、簡易性和有效性的原則。為了保證藥物治療的安全性，需綜合考慮患者年齡、藥物耐受性、癥狀特點和個體化等因素，堅持最小劑量用藥，并逐步增加劑量，維持4～6周的治療。

3.2 心理治療

卒中后患者的心理治療既包括認知行為治療、心理健康咨詢，又包括社會工作干預、動機性訪談，同時還包括教育干預等。通過給予患者心理治療，可調(diào)動神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)-免疫等途徑的潛能，喚醒適應機制和患者的積極情緒，充分發(fā)揮心理防御的作用，減輕甚至消除抑郁癥狀。主要措施為: ① 建立良好的醫(yī)患關系，對于患者進行有效溝通，在溝通中多給予患者理解和支持。② 正確評估卒中后焦慮與抑郁情緒，將患者所受困擾、疾病發(fā)生時間和發(fā)展過程進行詳細評估，從而制定合理的治療計劃。③ 針對性緩解、消除焦慮和抑郁情緒，分析卒中患者情緒障礙的心因性因素，指導正確的宣泄方式。④ 增強卒中后患者心理適應能力，根據(jù)患者具體的病情及心理承受力，正確的引導提高患者正向心理適應能力。

瞿航等[14]通過利用功能磁共振技術結合比率低頻振幅(fALFF)與功能連接方法，給予患者治療后，認為心理治療具有明顯的作用，可調(diào)節(jié)患者功能網(wǎng)絡，特別是扣帶回等重要節(jié)點功能的耦合、連接，重塑患者情感調(diào)節(jié)環(huán)路，為改善患者抑郁癥狀發(fā)揮重要的作用。Kootker等[15]對106例PSD患者進行認知行為療法，治療方案包括心理會話、運動療法或職業(yè)治療。研究表明經(jīng)正規(guī)治療后，上述患者的社會參與、生活質量、目標實現(xiàn)和應對策略等多方面均有明顯的改善。

3.3 電休克治療

對于適應電休克療法的卒中后抑郁患者，可給予電休克療法治療。電休克療法是通過增加GABA消耗、改善5-HT受體功能、增加紋狀體多巴胺能受體連接牢固性等來減輕患者的抑郁癥狀，同時該療法也能夠促進海馬區(qū)神經(jīng)前體細胞增殖，從而改善患者的抑郁癥狀。不過電休克療法針對PSD的具體作用機制，仍需進一步的研究。

卒中后抑郁患者經(jīng)電休克治療癥狀改善是通過以下3種方式: ① 抑制性神經(jīng)遞質系統(tǒng)，比如單胺類神經(jīng)遞質; ② 內(nèi)分泌系統(tǒng); ③神經(jīng)再生[16]。電休克療法一般適用于重度抑郁患者，根據(jù)美國精神病協(xié)會工作組的結論，電休克療法可治療卒中后抑郁。Weintraub D等[17]報道了卒中后1～2周抑郁患者，經(jīng)給予電休克療法治愈的一些患者，其癥狀均明顯消除，所以認為電休克療法是治療卒中后抑郁安全、有效的方法。Harmandayan M等[18]報道了電休克療法在<30歲卒中后女性患者中的治療作用，且可顯著改善患者的抑郁情緒與自殺傾向，病情顯著改善，其情緒和心理健康。陳黎明等[19]研究發(fā)現(xiàn)，使用帕羅西汀聯(lián)合電休克治療抑郁癥的患者，可在短期內(nèi)降低患者抑郁評分，改善患者癥狀，且與使用單藥治療相比起效快。

3.4 針刺療法

根據(jù)Meta分析[20], 在卒中后抑郁的治療上，針刺療法是一種安全和效果理想的療法，可明顯改善患者的抑郁癥狀，恢復神經(jīng)功能。比如吞咽困難、語言障礙、肢體活動障礙、大小便障礙等經(jīng)針刺療法治療后，均能顯著改善。

針刺療法屬于中醫(yī)特色，相關研究[21]顯示，將300例患者隨機分為針刺療法組與氟西汀組，經(jīng)數(shù)個月治療，針刺療法組的抑郁癥狀明顯改善，而氟西汀組雖然也改善，但是改善效果不如針刺療法組。李鴻杰等[22]研究發(fā)現(xiàn)，針刺患者百匯、印堂、太沖、四神聰?shù)妊ㄎ?，可達到良好治療效果，甚至可與氟西汀相似，且患者無不適癥狀。孫培養(yǎng)等[23]對PSD患者使用通督調(diào)神針法治療，患者在神經(jīng)功能缺損改善同時抑郁癥狀也得到了有效控制。

3.5 音樂療法

抑郁是一種嚴重困擾人們的疾病，患者無法入眠，長期焦慮、緊張不安，且神經(jīng)過敏，需要給予綜合的治療。音樂療法可激活一個廣泛、雙邊的大腦區(qū)域網(wǎng)絡，對于改善患者的記憶、語言處理能力、注意力和運動技能等均有重要的作用和意義。相關研究[24]將大腦中動脈缺血性卒中急性期患者，按照數(shù)字表法分為音樂療法組、語言治療組與對照組，經(jīng)為期2個月的治療，音樂療法組患者的注意力、記憶力均得到了顯著的改善，而其他2組的困惑、抑郁情緒卻未能得到顯著的改善。研究[25]表明在卒中后抑郁的治療上，音樂療法也有著明顯的效果，可減輕患者的焦慮、抑郁癥狀。

3.6 高壓氧治療

研究指出，高壓氧能夠使缺血的組織邊緣恢復活性，減少線粒體功能障礙及無氧代謝的發(fā)生，并且對卒中后腦組織炎癥反應具有較好的抑制作用。同時，高壓氧在改善腦組織缺氧、缺血、改善皮質功能、減少細胞凋亡、維持神經(jīng)功能方面也具有較為顯著的作用。近年來，相關的動物實驗[26]表明，高壓氧在抗抑郁癥的治療中具有著不可忽視的作用。但高壓氧治療抑郁癥的治療方案中，所選擇的氧分壓、吸氧時間及治療次數(shù)不同，其治療效果也存在差異。

3.7 重復經(jīng)顱刺激

重復經(jīng)顱刺激利用脈沖磁場在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，從而使神經(jīng)電生理發(fā)生改變，是一種非侵入性的技術操作。與單脈沖相比，重復自己能夠在不應期激活神經(jīng)元，使更多的神經(jīng)元接受到興奮性遞質，從而改善大腦皮質的局部或整體的神經(jīng)網(wǎng)絡功能，起到重塑的目的，從而有效改善抑郁癥癥狀。

3.8 神經(jīng)康復治療

Kijowski等[27]研究表明, PSD可明顯影響到腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復水平，無PSD并發(fā)癥的患者通過康復訓練后步態(tài)可恢復正常，但有PSD并發(fā)癥的患者經(jīng)同等康復鍛煉后步態(tài)仍表現(xiàn)不對稱。另有研究[28]發(fā)現(xiàn)，增加患者焦慮、抑郁等情緒問題的康復治療時間，可促進腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復，說明PSD患者的神經(jīng)康復治療是至關重要的。

綜上所述，卒中后抑郁是腦卒中患者患病后的常見并發(fā)癥之一。約有1/3卒中患者卒中后會出現(xiàn)抑郁癥狀，會增大患者死亡和致殘的風險。研究PSD的發(fā)生機制，提高PSD的早期診斷正確率，制訂PSD的綜合治療策略，對于改善腦卒中患者的長期預后，促進其神經(jīng)功能恢復，提高患者的生活質量十分重要。

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