余 堅, 馬建華, 季海明, 劉藝春

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

神經(jīng)外科非計劃二次手術45例臨床分析

余 堅, 馬建華, 季海明, 劉藝春

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

神經(jīng)外科; 非計劃二次手術; 臨床分析

神經(jīng)外科非計劃二次手術的風險顯著高于其他手術[1], 增加了患者的致殘率和病死率，發(fā)生醫(yī)患矛盾的概率也明顯增高。泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月—2016年12月共發(fā)生非計劃二次手術45例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇本科2010年1月—2016年12月發(fā)生非計劃二次手術的病例共45例，其中男32例，女13例，年齡13～78歲，平均50.2歲，其中腦外傷34例，腦腫瘤4例，腦動脈瘤2例，高血壓腦出血3例，慢性硬膜下血腫2例，二次手術前GCS評分9～14分28例, 6～8分12例, 3～5分5例。

術后發(fā)現(xiàn)病情變化者(出現(xiàn)意識障礙或加深者19例，出現(xiàn)瞳孔變大者25例)立即予20%甘露醇125 mL快速靜滴，并即刻復查頭顱CT; 病情無明顯變化者于術后24 h內(nèi)復查頭顱CT。CT復查發(fā)現(xiàn)原手術區(qū)域再出血11例，均為腦內(nèi)血腫; 非手術區(qū)域出血32例，其中硬膜外血腫17例，腦內(nèi)血腫13例，硬膜下血腫2例，有25例再出血的部位為第一次手術的對側; 大面積腦梗死2例。43例再出血的病例均再次行開顱血腫清除術，其中10例加去骨瓣減壓術; 大面積腦梗死的2例均行去骨瓣減壓術。第二次手術距第一次手術時間<6 h者4例, 6～12 h者14例, 12～24 h者18例, 24～48 h者8例, >48 h者1例。術后1個月，根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)量表評定療效。

2 結 果

45例二次手術的病例均于術后24 h內(nèi)再次復查頭顱CT, 其中43例再出血的病例顯示顱內(nèi)無明顯出血, 2例腦梗死的病例顯示梗塞灶面積無改變，無梗死灶出血; 19例出現(xiàn)意識障礙或加深者24 h內(nèi)有6例神志轉(zhuǎn)清, 10例較術前意識障礙程度改善, 3例意識障礙程度無改善; 25例術前瞳孔變大者有20例術后立即縮小。療效評判: 恢復良好17例，中度殘疾15例，嚴重殘疾8例，植物狀態(tài)5例。

3 討 論

非計劃二次手術發(fā)生率高達6.94%[2], 患者一旦進行非計劃二次手術將影響患者最終預后，延長住院時間，增加患者負擔，已成為國內(nèi)外醫(yī)院管理者的重視[3]。神經(jīng)外科常見的手術病種主要為顱腦外傷、腦血管病、腦腫瘤等，急癥手術居多，因其病種特點使其成為主要的發(fā)生科室。神經(jīng)外科非計劃二次手術的主要原因是顱內(nèi)再出血，本研究有43例因顱內(nèi)再出血而手術，占95.5%, 其他原因有大面積腦梗死、腦水腫、腦積水等。不同的病種，顱內(nèi)再出血的機制亦不完全相同，分析這43例再出血病例，總結如下:

顱腦外傷：根據(jù)顱內(nèi)再出血的部位，作者總結可分為手術區(qū)域的出血、非手術區(qū)域的血腫擴大和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫3種，以后兩種情況為主。本組34例患者中手術區(qū)域出血5例，非手術區(qū)域的血腫擴大12例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫17例。手術區(qū)域的出血主要與手術中止血不徹底，懸吊硬腦膜時縫針刺破腦皮層或硬腦膜小血管有關，術中操作仔細，徹底清除壞死失活的腦組織，創(chuàng)面嚴密止血，此類型出血完全可以避免。非手術區(qū)域的血腫擴大和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，其機制可能為: ① 壓力填塞效應消失，多發(fā)生于顱骨骨折處及腦組織對沖傷的部位; ② 手術減壓后，腦組織的反向移位，撕裂腦表面橋靜脈或蛛網(wǎng)膜顆粒; ③ 凝血機制異常，包括全身的凝血功能障礙以及顱腦外傷后，促凝血因子大量釋放，激活了內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，啟動纖溶與凝血作用，引起局部消耗性凝血障礙[4]; ④ 微血管功能障礙隨著時間的推移而惡化，導致原發(fā)病灶出現(xiàn)遲發(fā)出血，血腫增大等繼發(fā)性損傷[5]; ⑤ 創(chuàng)傷、手術失血、麻醉等各種因素引起的術中低血壓，導致術中止血不可靠，術后血壓正常后易誘發(fā)再出血。對于上述的①、② 兩種情況，術中骨瓣去除后可行網(wǎng)狀剪開硬腦膜，雙側去骨瓣者，兩側需同時敞開硬腦膜，緩慢、均勻、對稱減壓，避免顱內(nèi)壓的急驟變化，對預防顱內(nèi)再出血可能有所幫助。

腦腫瘤：根據(jù)術后出血的部位可分為手術區(qū)出血和非手術區(qū)出血，手術區(qū)出血以腦內(nèi)血腫為主，非手術區(qū)出血以硬膜外血腫為主，本組4例患者中3例出血位于手術區(qū)，均為腦內(nèi)血腫，1例位于手術的遠隔部位，為手術對側的硬膜外血腫。手術區(qū)出血的原因有: ① 術中解剖層次不清，腫瘤未能全切，殘留的腫瘤創(chuàng)面出血; ② 止血不徹底，過度依賴止血材料; ③ 手術的副損傷，如腦壓板過分牽拉致腦挫裂傷、強力吸引及鈍性分離致臨近血管隱性損傷等也是造成術后再出血的重要原因[6]。非手術區(qū)出血的原因主要與術中釋放腦積液、瘤體切除后，顱內(nèi)壓下降明顯，受腦自重的牽拉，導致橋靜脈或?qū)ъo脈撕裂出血，造成遠隔部位的硬膜外血腫或硬膜下血腫; 另外，術后患者拔管時的劇烈嗆咳、煩躁、癲癇等也是誘發(fā)顱內(nèi)出血的因素。因此，腦腫瘤手術在術前應精確設計骨窗，術中運用過度通氣、靜滴甘露醇、釋放腦積液等多種方法降低顱壓，盡量零牽拉腦組織，同時應輕柔操作; 力爭沿腫瘤與腦組織間的界面切除腫瘤，避免殘留; 可靠止血，封閉硬腦膜前，瘤腔應灌滿生理鹽水; 術后適時拔除氣管插管，適當鎮(zhèn)靜，防治癲癇。

高血壓腦出血：本組3例病例術后再出血的部位均位于原血腫腔部位。再出血的原因可能有: ① 術后降壓效果不明顯或血壓波動范圍大，收縮壓>200 mmHg或舒張壓>120 mmHg易誘發(fā)術后再出血[7]; ② 超早期手術，國內(nèi)外多文獻早已報道，超早期手術(≤6 h)可增加再出血的風險; ③ 術中照明差，深部止血不嚴密，過分依賴止血材料; ④ 合并其他顱內(nèi)疾病，如腦血管畸形、動脈瘤、腦血管淀粉樣變等; ⑤ 自身有一定的危險因素誘發(fā)再出血，糖尿病、肝、腎功能異常、凝血功能異常、年齡>65歲、既往有腦出血史、有藥物或酒精濫用史，這些危險因素攜帶者易再發(fā)腦出血[8]。

慢性硬膜下血腫：慢性硬膜下血腫術后的并發(fā)癥以顱內(nèi)積氣和積液為主，顱內(nèi)出血少見，出血多位于包膜內(nèi)[9], 而本組2例出血位于硬膜外腔，原因可能與手術的細節(jié)有關，因為術中需沖洗血腫腔防止血腫復發(fā)，當引流管反復進出血腫腔時，可能會刺破腦表面蛛網(wǎng)膜，同時鉆孔引流術后引流裝置通常置于較低位置，加速了腦脊液的流出，導致顱內(nèi)低壓，若術后未能注意引流量的變化，持續(xù)性的顱內(nèi)低壓導致硬腦膜剝離，從而誘發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生。因此，鉆孔引流手術中應減少引流管進出血腫腔的次數(shù)，操作時手法輕柔，保證無阻力進出，同時應選擇質(zhì)軟、粗細適中、圓鈍頭的引流管，術后嚴密觀察引流量的變化，當引流量超過100 mL時，則需逐步提高引流管的位置，若引流液呈淡黃色，則可直接拔除引流管。

本組中還有2例腦動脈瘤病例因術后并發(fā)大面積腦梗死而行二次手術，其中1例為介入栓塞后，另1例為開顱手術夾閉后。動脈瘤術后并發(fā)腦梗塞系最嚴重的并發(fā)癥之一，然而治療方式的不同，發(fā)生的原因也有所區(qū)別。在介入栓塞過程中，術前規(guī)范的抗血小板治療，可以降低支架及球囊輔助技術引起的血栓發(fā)生率[10], 術中充分全身肝素化，根據(jù)術中DSA圖像，選擇合適的工作角度，制定恰當?shù)乃ㄈ呗裕粼谛g中出現(xiàn)明顯的血管痙攣，可在栓塞后推注罌粟堿或球囊擴張，術后行“雙抗”治療; 在開顱手術夾閉過程中，應盡量減少載瘤動脈的阻斷時間(<20 min), 在解剖明確瘤頸與載瘤動脈的位置毗鄰后，選用合適的動脈瘤夾爭取一次夾閉，避免反復調(diào)整瘤夾位置，同時術中可反復用溫生理鹽水或罌粟堿沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，以減少蛛網(wǎng)膜下腔殘留出血，并降低腦血管痙攣發(fā)生的風險。動脈瘤手術后均需“3H”治療，來預防和治療腦血管痙攣。另外在確診顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，若病情允許應早期手術，早期手術可以降低腦血管痙攣所致的風險[11-12]。

[1] 狄杰斌, 戚麗娜. 某綜合醫(yī)院非計劃再次手術的原因分析及對策[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2015, 9(2): 348-349.

[2] 李亮, 孫維嘉. 435例非計劃再次手術的科室分布及原因分析[J]. 中國醫(yī)院管理, 2015, 11(35): 38-40.

[3] 鄭新瑞, 金霞, 李曉康. 非計劃二次手術應對策略[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(9): 662-665.

[4] Aronowski J, Zhao X. Molecular pathophys iology of cerebral hemorrhage: secondarybrain injury[J]. Stroke, 2011, 42(6): 1781-1786.

[5] 劉企源, 徐文輝. 顱腦創(chuàng)傷患者開顱術后顱內(nèi)再出血的相關因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2013, 29(2): 134-137

[6] 陳維濤, 倪紅斌, 梁維邦. 大型腦膜瘤術后術區(qū)出血原因探討及處理體會[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2011, 5(15): 4570-4572.

[7] 王景廣, 李海軍. 錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素分析[J]. 中國卒中雜志, 2016, 7(11): 542-546.

[8] Chan K H, Ka-Kit Leuang G, Lau K K, et al. Predictive value of the HAS-BLED score for the risk of recurrent intracranial hemorrhage after first spontaneous intracranial hemor- rhage[J]. Word Neurosurg, 2014: 313-318.

[9] 王良偉, 李監(jiān)松. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后再出血的原因及治療[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2015, 12(2): 137-139.

[10] 文立利, 張鑫, 張慶榮, 等. 大腦中動脈瘤的血管內(nèi)栓塞及預后[J]. 中國腦血管病雜志, 2016, 13(2): 57-61.

[11] 間國慶. 顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時機開顱手術與血管內(nèi)治療的療效及預后因素分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 17(2): 23-24.

[12] 李占龍, 張磊, 馬選鵬, 等. 顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的介入治療時機與預后分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(8): 255-258.

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10.7619/jcmp.201724017

2017-07-14