唐健民, 李 祥, 陸 晟, 趙志勝

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的效果觀察

唐健民, 李 祥, 陸 晟, 趙志勝

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù); 椎體高度; 后凸改善; 骨水泥滲漏

對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)目前已廣泛應(yīng)用，前者通過骨水泥的經(jīng)皮注入廣泛彌散骨折椎體，起到良好的止痛作用; 后者依賴于球囊擴(kuò)張形成的空腔，有效恢復(fù)骨折椎體高度、矯正后凸畸形。本研究通過總結(jié)本院病例的臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)，探討球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱椎體爆裂骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2017年4月在本院接受球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性脊柱椎體爆裂骨折的患者52例，男25例，女27例，年齡63～84歲，平均75.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① MRI證實(shí)為新鮮骨折(骨折椎體T1像低信號(hào)、T2像高信號(hào)); ② CT證實(shí)骨折椎體為爆裂骨折、椎體周壁不完整; ③ 術(shù)前骨密度檢查證實(shí)T值小于-2.5; ④ 依據(jù)McAfee分類標(biāo)準(zhǔn)，骨折類型為穩(wěn)定型爆裂骨折; ⑤ 無雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及大小便功能障礙等神經(jīng)壓迫癥狀。骨折損傷機(jī)制: 輕微外傷29例(體位變化扭傷、跌倒)，交通事故傷18例，高處墜落5例。臨床表現(xiàn): 骨折椎體水平局限性疼痛52例，下腹部牽涉痛24例，胃腸功能障礙(腹脹)16例，立位體前傾5例。骨折椎體分布: T10椎體3例，T11椎體6例, T12椎體13例, L1椎體18例，L2椎體9例, L3椎體3例。骨密度檢測(cè)T值-2.6～-4.1，平均-3.5。所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～47個(gè)月，平均21.3月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在局麻+強(qiáng)化下接受球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，正側(cè)位X線透視。術(shù)中取俯臥位，雙肩及髂前上棘處墊高，增加腰椎前凸，部分恢復(fù)骨折椎體高度。術(shù)中透視定位骨折椎體椎弓根體表投影位置, 1%利多卡因局部麻醉，椎弓根投影外上0.5 cm處進(jìn)針，術(shù)中透視監(jiān)控導(dǎo)針方向和入針深度，導(dǎo)針前端到達(dá)椎體前1/3時(shí)，經(jīng)導(dǎo)針置入工作通道，采用鈍性分離器夯實(shí)工作通道前方骨質(zhì)，沿工作通道置入球囊，緩慢撐開，壓力值上限不超過200 Psi, 壓力增加速度不超過50 Psi/min, 持續(xù)撐開時(shí)間不低于5 min。椎體高度恢復(fù)滿意后，將“拉絲狀”聚甲基丙烯酸甲酯經(jīng)工作通道注入，術(shù)中透視監(jiān)控骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，當(dāng)出現(xiàn)骨水泥達(dá)到椎體后緣或進(jìn)入椎間隙時(shí)，及時(shí)終止骨水泥注入，記錄骨水泥的注入量。當(dāng)骨水泥凝固后，拔出工作通道，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療，必要時(shí)對(duì)癥止痛，術(shù)后24 h腰圍固定下地活動(dòng)，腰圍佩戴1個(gè)月，術(shù)后第3、6、12個(gè)月門診復(fù)查X線。

1.3 臨床及影像學(xué)評(píng)估

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨水泥注入量。骨折椎體源性腰部疼痛評(píng)估: 術(shù)前及術(shù)后即可采用視覺模擬評(píng)分法(VAS), 0分表示無痛, 10分表示難以忍受的劇烈疼痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者日常生活、工作情況，術(shù)前及末次隨訪進(jìn)行問卷。骨折椎體高度評(píng)估: 側(cè)位X線片測(cè)量并比較術(shù)前及隨訪期間椎體前緣及后緣高度。責(zé)任椎體后凸Cobb角: 骨折椎體上位椎體上終板與下位椎體下終板平行線的夾角。術(shù)中采用X線透視判斷骨水泥滲漏的發(fā)生，范圍包括椎管內(nèi)、椎間盤、側(cè)方、椎體前緣。

2 結(jié) 果

52例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(35±5.9) min, 平均術(shù)中出血<20 mL, 骨水泥注入量平均(4.7±0.6) mL，21例患者采用單側(cè)注入骨水泥，30例患者采用雙側(cè)注入骨水泥，術(shù)后平均隨訪(14.3±2.1)月。術(shù)前腰痛VAS評(píng)分平均(7.3±1.1), 術(shù)后即刻(0.8±0.3), 二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(62.2±8.8)%, 術(shù)后末次隨訪(22.7±4.4)%, 二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前骨折椎體前高平均為(1.8±0.4) cm, 末次隨訪時(shí)平均為(3.0±0.3) cm, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。術(shù)前骨折椎體后高平均為(2.1±0.4) cm, 末次隨訪時(shí)平均為(3.2±0.3) cm, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。責(zé)任椎體后凸Cobb角術(shù)前平均為(26.9±6.3)°, 末次隨訪平均為(5.4±1.7)°(P<0.01)。6例患者發(fā)生骨水泥滲漏(上終板內(nèi)滲漏5例、側(cè)方滲漏1例，術(shù)后均無神經(jīng)癥狀發(fā)生)，發(fā)生率為11.5%(6/52)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)責(zé)任椎體再骨折及鄰近節(jié)段椎體骨折。

3 討 論

老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的臨床特點(diǎn): ① 老年患者多數(shù)伴有較多基礎(chǔ)疾病，高血壓病、腦血管病變、呼吸相關(guān)性功能障礙等，導(dǎo)致患者無法耐受開放的椎弓根釘棒撐開固定手術(shù)。② 全身性骨質(zhì)疏松，不僅累計(jì)責(zé)任椎體，相鄰節(jié)段椎體骨量及骨質(zhì)量均減少/下降，導(dǎo)致采用椎弓根螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)難以實(shí)施。一方面術(shù)中置釘較為困難，把持力弱，矯形效果不佳; 另一方面術(shù)后容易造成椎弓根骨質(zhì)切割，遠(yuǎn)期出現(xiàn)釘棒松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。③ 不同于單純壓縮骨折，老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折通常椎體皮質(zhì)骨不完整，表現(xiàn)為中柱的破壞，當(dāng)椎體后壁存在裂隙，微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)不可避免會(huì)出現(xiàn)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎管內(nèi)滲漏，從而造成繼發(fā)性神經(jīng)損害，且后凸改善不佳，被認(rèn)為是椎體成形術(shù)的禁忌證。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折效果滿意，應(yīng)用于老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折報(bào)道較少。本研究病例資料的隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，PKP可有效矯正老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折造成的后凸，術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率較低，術(shù)后椎體高度得到良好的維持。從解剖學(xué)角度考慮，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)球囊擴(kuò)張的方法使骨折椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)部形成空間，微創(chuàng)操作無需全麻，術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察患者的生命體征及骨水泥的分布情況，安全可靠。相比于PVP而言，PKP理論上將球囊周圍的松質(zhì)骨壓實(shí)，從而可消除椎體皮質(zhì)骨裂隙造成的骨水泥滲漏，減小注入骨水泥時(shí)所需的推力，且骨水泥置于其中不易流動(dòng)，不僅解除或緩解疼痛癥狀，還可恢復(fù)骨折椎體的高度，增加椎體的剛度和強(qiáng)度，恢復(fù)脊柱的生理曲度。

盡管老年脊柱骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折采用PKP治療的有效性得到證實(shí)，但術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)需深刻認(rèn)識(shí)，手術(shù)技巧有必要進(jìn)行總結(jié): ① 術(shù)中的體位采用過伸位，此類骨折多數(shù)不穩(wěn)定，通過術(shù)中過伸體位可實(shí)現(xiàn)骨折的部分復(fù)位、恢復(fù)椎體高度。② 穿刺角度的選擇: 依據(jù)個(gè)性化原則，當(dāng)骨折椎體表現(xiàn)為上終板塌陷為主時(shí)，穿刺角度頭向較大，前段穿刺針應(yīng)到達(dá)椎體前下1/3; 當(dāng)骨折椎體為下終板塌陷為主時(shí)，穿刺角度尾向較大，前段穿刺針應(yīng)到達(dá)椎體前上1/3; 當(dāng)骨折椎體表現(xiàn)為雙凹狀時(shí)，穿刺角度為平行于殘留椎體中部至前1/3。③ 理論上骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折骨水泥滲漏發(fā)生的可能性較大，針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，作者采用骨水泥分次灌注的方法，即初始少量注入骨水泥并密切觀察其彌散情況，骨水泥的性狀處于“拉絲”后期，待骨水泥在空腔內(nèi)穩(wěn)定后，再進(jìn)行骨水泥的第二次注入，此時(shí)骨水泥的性狀為“拉絲”期。④ 骨水泥注入量需采用個(gè)體化的方法，對(duì)于撐開復(fù)位理想、空腔較大者，骨水泥的注入量一般為6～8 mL; 對(duì)于椎體骨折爆裂程度較重、球囊撐開復(fù)位效果不佳者，無需追求骨水泥注入量，一般3～5 mL即可。術(shù)中需要嚴(yán)密觀察骨水泥彌散情況，當(dāng)充填范圍接近椎體后壁或終板邊緣時(shí)即可停止。⑤ 術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷多數(shù)由于骨折塊后移或骨水泥的椎管內(nèi)滲漏所致，術(shù)中應(yīng)用C臂密切關(guān)注骨水泥的彌散程度，與患者保持有效溝通，當(dāng)患者出現(xiàn)主觀神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，及時(shí)停止操作，必要時(shí)小切口開窗減壓取出椎管內(nèi)致壓物。⑥ 工作通道取出時(shí)機(jī): 待骨水泥凝固后，同時(shí)反向旋轉(zhuǎn)一并拔除骨水泥注入管與工作通道，避免出現(xiàn)骨水泥柱在椎弓根內(nèi)的殘留。

[1] Gonschorek O, Hauck S, Wei T, et al. Percutaneous vertebral augmentation in fragility fractures-indications and limitations[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2017, 43(1): 9-17.

[2] Zaryanov A V, Park D K, Khalil J G, et al. Cement augmentation in vertebral burst fractures[J]. Neurosurg Focus, 2014, 37(1): E5.

[3] Krüger A, Zettl R, Ziring E, et al. Kyphoplasty for the treatment of incomplete osteoporotic burst fractures[J]. Eur Spine J, 2010, 19(6): 893-900.

[4] Blondel B, Fuentes S, Metellus P, et al. Severe thoracolumbar osteoporotic burst fractures: treatment combining open kyphoplasty and short-segment fixation[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2009, 95(5): 359-364.

[5] Mattyasovszky S G, Kurth A A, Drees P, et al. Minimally invasive cement augmentation of osteoporotic vertebral compression fractures with the new radiofrequency kyphoplasty[J]. Oper Orthop Traumatol, 2014, 26(5): 497-512.

[6] Nakano M, Kawaguchi Y, Kimura T, et al. Transpedicular vertebroplasty after intravertebral cavity formation versus conservative treatment for osteoporotic burst fractures[J]. Spine J, 2014, 14(1): 39-48.

[7] Nakano M, Hirano N, Zukawa M, et al. Vertebroplasty Using Calcium Phosphate Cement for Osteoporotic Vertebral Fractures: Study of Outcomes at a Minimum Follow-up of Two Years[J]. Asian Spine J, 2012, 6(1): 34-42.

[8] Walter J, Haciyakupoglu E, Waschke A, et al. Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty-is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomplete burst fractures (AO type A3.1)[J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(2): 313-319.

[9] Li C H, Chang M C, Liu C L, et al. Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percutaneous vertebroplasty[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2010, 112(8): 678-681.

[10] Hartmann F, Gercek E, Leiner L, et al. Kyphoplasty as an alternative treatment of traumatic thoracolumbar burst fractures Magerl type A3[J]. Injury, 2012, 43(4): 409-415.

[11] Gan M, Yang H, Zhou F, et al. Kyphoplasty for the treatment of painful osteoporotic thoracolumbar burst fractures[J]. Orthopedics, 2010, 33(2): 88-92.

[12] Robinson Y, Heyde C E, Frsth P, et al. Kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures-guidelines and technical considerations[J]. J Orthop Surg Res, 2011, 6: 43.

[13] Manson N A, Phillips F M. Minimally invasive techniques for the treatment of osteoporotic vertebral fractures[J]. Instr Course Lect, 2007, 56: 273-85.

[14] Li K C, Li A F, Hsieh C H, et al. Transpedicle body augmenter in painful osteoporotic compression fractures[J]. Eur Spine J, 2007, 16(5): 589-598.

[15] Nakano M, Hirano N, Matsuura K, et al. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with calcium phosphate cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression and burst fractures[J]. J Neurosurg, 2002, 97(3 Suppl): 287-293.

R 683

A

1672-2353(2017)24-077-03

10.7619/jcmp.201724027

2017-07-29