張 紅, 李惠玲, 景秀琛, 黃亞青

(1. 蘇州大學(xué) 醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215006;2. 蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)第一人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215400)

護(hù)理研究

慢性阻塞性肺疾病靜脈血栓高危者預(yù)防認(rèn)知的質(zhì)性研究

張 紅1, 李惠玲1, 景秀琛1, 黃亞青2

(1. 蘇州大學(xué) 醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215006;2. 蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)第一人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215400)

慢性阻塞性肺疾病; 靜脈血栓; 預(yù)防認(rèn)知; 質(zhì)性研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因低氧血癥、臥床及既往心房顫動(dòng)等多種原因致血液呈高凝狀態(tài)，容易發(fā)生靜脈血栓栓塞。有研究[1]示, COPD患者發(fā)生下肢深靜脈血栓或肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)約是其他患者的2倍。國(guó)際急癥內(nèi)科住院患者深靜脈血栓栓塞(VTE)調(diào)查[2]顯示，住院VTE高?；颊咧杏?0%～80%接受了預(yù)防。但中國(guó)內(nèi)科住院患者中接受VTE預(yù)防者僅為13.0%～20.2%, COPD高?；颊遃TE的預(yù)防率為26.6%。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究的方法探討COPD患者靜脈血栓栓塞預(yù)防認(rèn)知現(xiàn)狀，旨在為改善COPD靜脈血栓栓塞預(yù)防策略依從性提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，選取2017年1—3月江蘇省蘇州市某三級(jí)醫(yī)院COPD靜脈血栓栓塞高?；颊撸丛\斷為COPD的患者血栓高危評(píng)分(Caprini)≥3分者。研究樣本量的確定以受訪者的資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)新的受訪者無(wú)法提供更多或深入的回答，即代表資料已經(jīng)達(dá)到飽和，即停止取樣。最終訪談COPD靜脈血栓栓塞高危患者8例: A患者, 78歲，男，小學(xué)文化程度，家庭類型為夫妻同住, Caprini評(píng)分3分; B患者，80歲，女，小學(xué)文化程度，夫妻同住, Caprini評(píng)分5分; C患者，65歲，男，中專文化程度，夫妻同住, Caprini評(píng)分5分; D患者, 77歲，男，中專文化程度，夫妻同住, Caprini評(píng)分5分; E患者，89歲，男，小學(xué)文化程度，夫妻同住, Caprini評(píng)分5分; F患者，72歲，男，小學(xué)文化程度，夫妻同住, Caprini評(píng)分4分; G患者，83歲，女，小學(xué)文化程度，家庭類型為大家庭, Caprini評(píng)分5分; H患者, 80歲，男，小學(xué)文化程度，家庭類型為大家庭, Caprini評(píng)分5分。

1.2 方法

采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，訪談前向患者解釋本研究目的，遵循知情同意和保密原則。⑴ 確立訪談提綱: 根據(jù)研究目的和回顧文獻(xiàn)擬定訪談提綱。主要內(nèi)容包括4個(gè)方面: ① 患者是否知曉靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)嗎; ② 患者預(yù)防靜脈血栓的措施有哪些; ③ 患者如何堅(jiān)持落實(shí)預(yù)防措施; ④ 患者在預(yù)防深靜脈血栓方面還需要得到哪些幫助。⑵ 資料收集: 本研究采用半結(jié)構(gòu)式的深入訪談結(jié)合觀察法收集資料，資料以錄音和訪談過(guò)程中書(shū)面記錄的方式記錄。每次訪談時(shí)間20～50 min, 訪談地點(diǎn)選取在安靜環(huán)境下。⑶ 資料分析: 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)完成錄音資料轉(zhuǎn)錄和現(xiàn)場(chǎng)書(shū)面筆記的整理。采用Colaizzi[3]的現(xiàn)象學(xué)資料分析方法，對(duì)資料反復(fù)閱讀，提取重要陳述，闡述每個(gè)重要陳述的意義，并將重要陳述匯聚成主題，對(duì)主題進(jìn)行詳盡描述，最后確定主題。

2 結(jié) 果

2.1 主題1: 患者均接受過(guò)關(guān)于靜脈血栓栓塞預(yù)防的健康教育，但獲得的知識(shí)不全面

① 知曉基礎(chǔ)預(yù)防，但不知曉物理預(yù)防和藥物預(yù)防: 患者通過(guò)護(hù)士的健康教育了解了預(yù)防靜脈血栓栓塞的部分相關(guān)知識(shí)。受訪者A表示，防止血栓要多活動(dòng)、多飲水，但不知曉具體如何計(jì)量。在藥物預(yù)防和物理預(yù)防的必要性方面，患者更信賴于醫(yī)生。受訪者C表示，在重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)是使用抗凝藥物的，但不知曉具體抗凝藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間，希望醫(yī)生多講解; 受訪者D表示，預(yù)防血栓要多飲水、多活動(dòng)、做呼吸鍛煉，腳不腫，則不需要抗凝，書(shū)上有很多健康教育內(nèi)容，希望醫(yī)生查房時(shí)宣教更仔細(xì)。由此顯示，規(guī)范的健康教育內(nèi)容、多樣化的健康教育形式尤為重要。② 知曉目的，但不知曉血栓的危害: 患者能夠感知到靜脈血栓栓塞預(yù)防的益處，但不能感知其危害性，而患者感知到靜脈血栓栓塞的益處和危害性才會(huì)提升其接受并參與的動(dòng)力。訪談中，受訪者A表示，預(yù)防靜脈血栓的目的就是為了防止血管堵塞，如腦梗、心梗，有危害; 受訪者F表示，每次住院，護(hù)士均關(guān)照多活動(dòng)、多飲水，防止血栓，雖不知血栓危害是什么，但照做總歸是好的。

2.2 主題2: 需采取個(gè)性化靜脈血栓預(yù)防措施

受訪者或多或少采取了一些預(yù)防血栓的相關(guān)措施，落實(shí)過(guò)程中根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和喜好安排，主要包括基礎(chǔ)預(yù)防措施的每天飲水1 500 mL、踝泵運(yùn)動(dòng)及呼吸功能鍛煉。受訪者A表示，自己杯子有刻度，每次倒250 mL, 每天6次，而且習(xí)慣喝粥，所以飲水量達(dá)標(biāo); 受訪者B表示，不喜歡喝水，每天最多喝水500 mL, 但喜歡喝湯，每天喝3頓湯，每頓可達(dá)250 mL; 受訪者D表示，下午喜歡多喝水，特別在使用激素后，踝泵活動(dòng)在睡覺(jué)前做，每天下午午睡前和晚上睡覺(jué)前。

2.3 主題3: 預(yù)防血栓過(guò)程需有督促管理機(jī)制

① 護(hù)士的巡視監(jiān)督和鼓勵(lì): 護(hù)士巡視時(shí)的監(jiān)督、溝通和鼓勵(lì)，可讓患者感受到重要性，促使其形成一種預(yù)防靜脈血栓的習(xí)慣?；颊逨表示，護(hù)士每天都會(huì)詢問(wèn)飲水和活動(dòng)情況。②家庭成員輔助: 家庭輔助提醒是患者堅(jiān)持預(yù)防措施落實(shí)的有力后盾。受訪者B表示，每天做一些呼吸鍛煉和踝泵運(yùn)動(dòng)，有時(shí)會(huì)忘記，但丈夫會(huì)提醒; 受訪者C表示，急性期時(shí)下肢主動(dòng)活動(dòng)2～3下就會(huì)累，但妻子會(huì)幫助被動(dòng)活動(dòng)。

3 討 論

采用多元化健康教育形式，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施。訪談結(jié)果顯示，受訪者均接受過(guò)健康指導(dǎo)，但大部分COPD患者不知曉血栓的危害，不能闡明預(yù)防靜脈血栓的措施。分析原因，一方面是由于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的健康教育具有隨意性，缺乏系統(tǒng)的知識(shí)整理，以口頭指導(dǎo)為主，另一方面COPD患者年齡大，伴有不同程度聽(tīng)力損害和記憶力下降。醫(yī)護(hù)人員需改進(jìn)健康教育方法，采用多元化健康教育形式，整理健康教育內(nèi)容，使其具有系統(tǒng)化; 提供健康教育手冊(cè)，內(nèi)容涉及血栓的危害、血栓預(yù)防的重要性、血栓預(yù)防措施等，以圖片形式展現(xiàn)，保證宣教內(nèi)容形象、通俗易懂; 提供影像資料，更加形象地呈現(xiàn)血栓的危害、防栓的目的、穿脫彈力襪的方法。

引入健康信念模式(HBM), 醫(yī)護(hù)合作，提高患者依從性。有研究[4]示，以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育結(jié)合PDCA循環(huán)能有效提高DVT疾病相關(guān)知識(shí)、健康信念水平及預(yù)防措施執(zhí)行情況，進(jìn)而降低DVT發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。受訪者C及受訪者D關(guān)于健康教育的訪談結(jié)果顯示，患者更加信賴醫(yī)生，醫(yī)生的健康教育可使患者更易接受靜脈血栓的危害和風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論，制定個(gè)性化血栓預(yù)防方案。達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是在護(hù)理活動(dòng)中增進(jìn)護(hù)士與患者的感知交流，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動(dòng)，發(fā)揮個(gè)體角色和功能，體現(xiàn)人性化護(hù)理理念[5]。有研究[6]示, King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用，促進(jìn)了肝移植患者 PICC管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高了患者PICC健康知識(shí)水平。護(hù)士可應(yīng)用專業(yè)知識(shí)對(duì)COPD患者進(jìn)行評(píng)估，與患者充分互動(dòng)，共同制定血栓預(yù)防方案的每個(gè)細(xì)節(jié)，解答患者對(duì)方案的困惑，解決患者實(shí)施過(guò)程中的難題，統(tǒng)一目標(biāo)。

鼓勵(lì)家屬參與，爭(zhēng)取家庭支持。COPD患者急性期由于低氧血癥、肺功能受損，出現(xiàn)氣喘、活動(dòng)能力下降，自我照顧水平降低，需要家庭支持和照顧。有研究[7]示, COPD患者自理能力處于中等水平，自理能力與自我護(hù)理行為均有待進(jìn)一步提高。家庭成員是陪伴在患者身邊最重要的人，家庭成員鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，使患者建立信心，督促患者落實(shí)，對(duì)患者自我管理起著重要作用。護(hù)士應(yīng)該重視家庭成員的作用，關(guān)注家屬對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)、防栓知識(shí)的需求，給予照護(hù)指導(dǎo)，使家庭成員掌握疾病相關(guān)知識(shí)及防栓知識(shí)。住院期間，指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，鼓勵(lì)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞，并協(xié)助和督促患者完成各項(xiàng)措施，提高患者依從性。

[1] Sapey E, Stockley R A. COPD exacerbations: 2. Aetiology[J]. Thorax, 2006, 61(3): 250-258.

[2] Persson G, Str?mberg J, Svennblad B, et al. Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 2012, 99(7): 979-986.

[3] 肖順貞. 護(hù)理研究[M]. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 129-130.

[4] 李春會(huì), 李惠玲, 鄒葉芳, 等. 健康信念模式教育結(jié)合PDCA循環(huán)在預(yù)防骨科患者下肢深靜脈血栓中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2014, 30(20): 30-34.

[5] 婁敏, 黃娟, 岳高杰. 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(10B): 3602-3603.

[6] 高東霞, 張利巖. 互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理在肝移植患者PICC管理中的應(yīng)用[J]護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(6): 10-11.

[7] 范蕓, 鄭洋, 陳蓓莉. 慢性阻塞性肺疾病患者自理能力與行為的現(xiàn)狀調(diào)查[J]上海護(hù)理, 2016, 16(3): 44-47.

R 473.5

A

1672-2353(2017)24-176-02

10.7619/jcmp.201724076

2017-05-24

李惠玲