周叢笑，黃穎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州350122）

·理論探討·

天花傳統(tǒng)預(yù)防措施之探討

周叢笑，黃穎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州350122）

天花作為古代急危重癥之一，曾備受醫(yī)家重視。古人在探索治療方法的同時，秉承“治未病”的思想，努力尋找有效的預(yù)防措施，經(jīng)過長期臨床積累，總結(jié)出一套較為完整的預(yù)防策略，主要包括服藥法、種痘法和公共防疫法，而種痘法又分為人痘法和牛痘法。三種預(yù)防方法既有中醫(yī)理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗作支撐，又吸收西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，并成功“中國化”，在不同的歷史階段發(fā)揮著各自的作用。

天花；預(yù)防；種痘術(shù)；人痘；牛痘；公共防疫；隔離

天花，因其在傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生條件下死亡率高，難以治愈，成為幾千年來備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)問題。許多醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，提出相關(guān)的診療思路，著書立說，試圖用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的思維方式，對這一難題進行理論層面上的解釋，為后人研究提供了豐富的文獻資料。受“治未病”思想的影響，中醫(yī)極其重視天花未出前的預(yù)防工作，主要包括服藥法、種痘法和公共防疫法。這些措施的產(chǎn)生先后有別，并在不同的歷史階段發(fā)揮相應(yīng)的作用。本文將對這三種方法進行一一探討。

1服藥法

服藥法為最早出現(xiàn)的預(yù)防方法，在天花的防治史中具有重要地位。它以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論為總體思想基礎(chǔ)，試圖通過提前用藥調(diào)整人體內(nèi)部的寒熱陰陽偏頗，驅(qū)邪外出，從而達到預(yù)防的效果，這與傳統(tǒng)內(nèi)科雜病的預(yù)防思路一脈相承，具有重要的臨床意義。

明代以前，天花與麻疹、水痘、猩紅熱等出疹性疾病混稱為“瘡疹”“痘疹”［1］，相應(yīng)方劑的創(chuàng)制也是針對這個廣泛的概念。所以在明代之前，服藥預(yù)防法不僅適用于天花，同時也適用統(tǒng)稱為“痘疹”的其他出疹性疾病。只是由于天花傳染性強，病情危重，很多醫(yī)家在探討這一問題時都加以著重論述。

1.1服藥法的理論基礎(chǔ)北宋兒科名醫(yī)錢乙的《小兒藥證直訣》云：“小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當(dāng)出?！保?］11錢乙首創(chuàng)“胎毒論”，將天花產(chǎn)生的原因歸咎為胎毒，穢濁流于五臟六腑之間，“內(nèi)一臟受穢多者，乃出瘡疹”［2］35，五臟受毒深淺不同從而表現(xiàn)出相應(yīng)的病證，稱為“五臟證”。錢乙的思想對后世天花預(yù)防產(chǎn)生極大影響，“胎毒”致病長期被認作主要病因。后世醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上進行細化完善，例如其同鄉(xiāng)晚輩董汲在原有的理論基礎(chǔ)上進一步延展，董汲的《小兒斑疹備急方論》繼承錢乙胎毒為發(fā)病主因的觀點，同時補充說明胎毒的成因是“胎中積熱”，胎毒外發(fā)的誘因是胃中熱及“乘時”。［3］隨著對天花發(fā)病情況觀察的不斷深入及治療經(jīng)驗的豐富，至明代，有些醫(yī)家在胎毒致病觀的基礎(chǔ)上進一步闡釋致病機理及潛藏病位，《嬰童百問》云：“傷寒證候類有之，并瘡疹證，此天行時氣之病也。”［4］還提出時氣與疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)，“因傷風(fēng)傷寒而得者，有因時氣染易而得者，有因傷食嘔吐而得者，有因跌撲驚怒蓄血而得者。”［4］針對天花具有強烈傳染性的問題對胎毒致病說進行補充，用于解釋天花可大范圍暴發(fā)的原因。明代兒科大家萬全批判性地接受胎毒致病觀并對其作出深入探索，在前人所發(fā)表的種種觀點之后，根據(jù)天花發(fā)病特點提出兩個至關(guān)重要的問題：一是天花若為胎毒所致本應(yīng)“毒之深淺重輕識”［5］551，但實際上暴發(fā)時病人的癥狀都極其相似；二是天花治愈后可終身免疫。這在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很容易解釋，而在萬全時代，這兩點恰恰就是簡單用胎毒致病觀無法解釋的問題。對此萬全提出人雖受穢濁之邪程度不同，但形成的胎毒是一樣的；天行時氣可引胎毒致病，而發(fā)病一次胎毒即盡，“痘稟胎元出不再”［5］551，再有外邪也無法誘發(fā)的理論。至此，痘瘡的預(yù)防理論已基本完善，形成表里并重，以治里為本，虛實夾雜，以解毒為要的防治特點。

1.2服藥法的具體應(yīng)用根據(jù)上述預(yù)防理論，醫(yī)家們遣方用藥應(yīng)用于天花的防治。萬全結(jié)合民間常用的解胎毒的方法，將拭口法、黃連甘草朱蜜法加上臍帶制成育嬰延齡解毒丹于小兒初生時服用，“服之能解其胎毒”［6］45，通過對方劑的改良，在前人的基礎(chǔ)上實現(xiàn)突破。萬氏同時又以丹溪三補丸為基礎(chǔ)進行加減，“初生一臘內(nèi)服之良，天行痘疹之歲，尤宜服之?！保?］44根據(jù)主要病機，對預(yù)防方法和預(yù)防用藥進行了雙重改良，整體圍繞胎毒致病展開，在出生和暴發(fā)時加強預(yù)防強度，截斷毒邪流溢途徑，使其不得侵擾臟腑。對于具有季節(jié)性的天花，萬全考慮到小兒形體嬌嫩，所以不使用外用藥，而是用針灸進行預(yù)防治療，給后世以啟迪。

除萬全外，明代另一位醫(yī)家龔信在其著作《古今醫(yī)鑒》中具體提出天花階段性預(yù)防：小兒初生應(yīng)從根本出發(fā)，盡早去除胎毒；同時為防止余邪留擾，創(chuàng)制延生第一方，將生地黃、當(dāng)歸同煎，藥汁調(diào)和臍帶和朱砂，抹在小兒腭間及乳母乳頭上，一天之內(nèi)用盡，“終身末無瘡疹及諸疾”［7］428；也可備置大極丸服用，“遍身發(fā)出紅點，是其征驗”［7］429，使胎毒提前從肌表透出，起到解毒或減輕毒邪的作用；在天花暴發(fā)期，創(chuàng)制三豆湯、龍鳳膏、獨圣丹、永不出痘二五散，“鄰家出痘，就宜服之”［7］431，藥食同用，在去胎毒的同時加上清熱解毒、通經(jīng)扶正之藥，恰合天花防治特點。

除上訴所舉方藥外，關(guān)于服藥法預(yù)防小兒天花的文獻還有很多。由于明代前，天花與其他出疹性疾病合稱“痘疹”，其預(yù)防方法之間也有相通之處。而作為烈性傳染病，歷代醫(yī)家在探討這一問題時有所側(cè)重。明代以后，預(yù)防天花逐漸系統(tǒng)化，“種痘法”的產(chǎn)生及推廣，使天花防治在服藥法之后，開辟出與其他出疹性疾病不同、更具醫(yī)學(xué)價值的預(yù)防道路，故在此詳細論述。

2種痘法

與服藥法相比而言，“‘稀痘’方藥是基于‘胎毒’病因說，進行預(yù)為解毒的嘗試。而種痘術(shù)則是根據(jù)天花患后可終身不復(fù)發(fā)這一現(xiàn)象所作的發(fā)明?！保?］198種痘預(yù)防符合中醫(yī)傳統(tǒng)的疾病預(yù)防理論，而在方法上卻與之前方法截然不同，它包括人痘法和牛痘法兩種。

2.1人痘法人痘法的產(chǎn)生是世界免疫學(xué)發(fā)展史上的創(chuàng)舉，對小兒天花的防治具有里程碑式的意義?！夺t(yī)宗金鑒》中的《幼科種痘心法要旨》“成為種痘法標(biāo)準(zhǔn)教科書，于此種人痘法已經(jīng)規(guī)范化。”［9］它從種痘的意義、選苗的標(biāo)準(zhǔn)及注意事項、接種時間、種苗前的禁忌、不同的接種方法、接種條件及善后處理等各個方面對種痘進行規(guī)范，既是中醫(yī)學(xué)預(yù)防思想的結(jié)晶，又有現(xiàn)代免疫學(xué)的影子。在病因方面，《醫(yī)宗金鑒》將之前的各種思想進行匯總，“正痘治于成病之時，而種痘則調(diào)于無病之日”［5］595，提出預(yù)防性接種思想。在解釋病因時，其以胎毒為主因，外感、飲食、情志為誘因，所以防治應(yīng)在發(fā)病之前，早去胎毒為法?！白员韨骼铮衫镞_表，既無諸證夾雜于其中，復(fù)有善方引導(dǎo)于其外，熏蒸漸染，胎毒盡出，又何慮乎為患多端”［5］595。人痘之法，將痘種入人體之上，其可從表入里，搜尋藏于五臟的胎毒，之后再將它引出體表而去除。種痘在發(fā)病之前，人體正氣較旺，又無病邪侵襲，故在此時防治人體情況較為單純，不會產(chǎn)生其他變證。同時配合服藥法透邪外出，最后達到以毒攻毒、驅(qū)除先天毒邪的目的。

做為人痘接種法的“教科書”，《醫(yī)宗金鑒》對種痘的安全性進行了詳細闡發(fā)。在此之前，中國人已經(jīng)對天花的傳染性有了一定的認識，也隨之產(chǎn)生了樸素的防疫觀念，例如遠離疫區(qū)和患者、不接觸患者衣物等。而種痘法逆此觀念而行，通過接觸患者的衣物或痘痂來預(yù)防疾病，但在產(chǎn)生防疫作用的同時，還存在著較大的危險性。為了將風(fēng)險降至最低，書中對種痘的準(zhǔn)備事項進行了細致的描述，例如選苗要根據(jù)出痘的順逆進行區(qū)別，“痘之不順者，出不尖圓，色不紅潤，漿不充滿，所落之痂，黑暗而薄”［5］595。古人認為，此種天花為逆證，天人合病，內(nèi)外合邪，即使痊愈也是偶然，毒性較大，不可以取用。相反“痘之順者，始終無夾雜之證，出則尖圓，色則紅潤，漿則充滿，所落之痂，蒼蠟光澤，肥大厚實”［5］595，為順應(yīng)天地之正氣。人體正氣較強，在疾病過程中正邪交爭，正氣驅(qū)邪，邪氣大損，毒性減弱，所以應(yīng)擇此較好。

此外，《醫(yī)宗金鑒》提出的人痘法主要包括痘衣法、旱苗法、水苗法。痘衣法是由未出痘的小兒穿出痘小兒之衣以求達到預(yù)防之效；旱苗法即采用將痘痂捻粉，放在管口吹入鼻中的方法進行種痘；水苗法則是在捻粉之后加水?！坝眯旅扌╉殧倶O薄片，裹所調(diào)痘屑在內(nèi)，捏成棗核樣，以紅線拴定，仍留寸許，長則剪去”［5］597。選苗之后，如何蓄苗就顯得格外重要。從蓄苗技術(shù)方面來看，痘苗還有時苗和熟苗之分。時苗是指“直接從患者身上所取的痘痂”［8］200，這種早期使用較多，方法較為原始。因其毒性較大，所以隨后人們在其基礎(chǔ)上進行不斷改進，經(jīng)過養(yǎng)苗之后，創(chuàng)制出熟苗法。熟苗是取用多人“傳種留種”之后產(chǎn)生的痘痂，其中認為“最佳者經(jīng)七代以上培養(yǎng)精煉而成”［8］200，為種痘首選?！捌涿鐐鞣N愈久，則藥力之提拔愈精，人工之選煉愈熟，火毒汰盡，精氣獨存，所以萬全而無患也”［10］。通過這種古老的方式，充分運用人體自身的免疫作用，使痘苗實現(xiàn)減毒，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中活疫苗制備方法有不謀而合之處。人痘法是中醫(yī)嚴謹性和科學(xué)性的體現(xiàn)，每一個環(huán)節(jié)均有詳細的規(guī)定，“在實踐中逐步形成了一整套選育和保存更安全的弱毒株（即熟苗）的方法，大大地提高了人痘接種的安全性”［11］。

人痘法用“五藏傳送之理”解釋人痘法的防治原理，雖然與免疫學(xué)的原理有所出入，但其“以毒攻毒”的思想是對中醫(yī)理論的傳承。同時，對接種前后注意事項和接種條件的規(guī)定，對今天仍有重要的借鑒價值。徐靈胎贊賞人痘法為“痘瘡無人可免，自種痘之法起，而小兒方有避險之路”［12］。

2.2牛痘法人痘法雖然體現(xiàn)了現(xiàn)代免疫學(xué)的曙光，而它對機理的解釋完全源于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的思想，沒有探索出類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實證理論。但正是這樣的解釋方法讓人痘法在中國廣為流傳，上至皇親國戚、下至平民百姓紛紛接種。17世紀(jì)，在中俄《尼布楚條約》簽訂之際，俄國派出醫(yī)生向中國學(xué)習(xí)人痘法，并回國廣泛接種，葉卡琳娜二世即接受過中國的人痘接種術(shù)。在伏爾泰的《哲學(xué)通信》也提及中國的人痘法，并且解釋了有關(guān)“英國駐土耳其公使Mon-atgueMW夫人先讓自己孩子在君士坦丁堡種痘，后又回到英國介紹給女王加里斯公主”［13］之事的具體細節(jié)，自此人痘法在不列顛的領(lǐng)土上廣泛傳播。此外，英國皇家醫(yī)學(xué)會保存的哈維斯醫(yī)生的報告中也可以表明中國人痘法在英國的巨大影響，為牛痘法的產(chǎn)生奠定基礎(chǔ)［11］。

牛痘法是英國醫(yī)生琴納在中國人痘法的基礎(chǔ)上發(fā)明的。清朝時，由來華使節(jié)馬嘎爾尼首次帶入中國，卻并未受到官方的重視。之后仍有許多人為牛痘法在中國的傳播做出貢獻。牛痘接種法的相關(guān)著作被翻譯成書，“《英吉利國新出種痘奇書》刊行后，牛痘接種術(shù)開始在中國得到廣泛傳播”［14］，越來越多的中國醫(yī)生開始學(xué)習(xí)此種接種法，使得牛痘法傳向全國。但是受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想的影響，人們更認可人痘法，而不是外來的牛痘法。為此中國第一位學(xué)習(xí)牛痘法的中醫(yī)師邱熺，在其著作《引痘略》中嘗試用中醫(yī)理論解釋牛痘的免疫學(xué)原理，《引痘略》也成為中國第一本介紹牛痘的專著。其觀點從《醫(yī)宗金鑒》中關(guān)于天花的認識入手，對比牛痘法和人痘法的利弊，對牛痘法的安全和有效性加以解釋。書中應(yīng)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說闡釋牛痘接種部位的優(yōu)越性［8］210，并解釋說：“蓋牛土畜也，人之脾屬土，以土引土，同氣相感，同類相生，故能取效”［15］。邱熺認為：牛痘之所以更加有效，是因為牛屬土，人五臟中的脾臟屬性也為土，所以牛與脾為同氣相求，并不互相矛盾。這些觀點無論是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度都顯得十分荒謬，但它從理論角度打破百姓對接種牛痘的顧慮，嘗試用中國人傳統(tǒng)的思維方式解釋西方技術(shù)，打消人們對牛痘法的疑慮，巧妙地順應(yīng)了時代發(fā)展潮流。此外，書中也論述養(yǎng)苗和蓄苗的方法，參考人痘法提出牛痘法的取漿接種和干苗法兩種留種方法［8］211。雖然其中的干苗法效果不甚穩(wěn)定［8］211，但是對打破牛痘法在中國普及的瓶頸有重要意義，而其中對種痘后后遺癥防治方法也是中醫(yī)學(xué)對此技術(shù)的豐富與貢獻。他將種痘后可能出現(xiàn)的癥狀解釋為毒邪在各臟腑經(jīng)脈的傳變，對于一些合并癥如種痘處的感染，提出可用中醫(yī)的外用方如紫花地丁芙蓉膏等外敷，這是邱熺對牛痘術(shù)的補充和貢獻。在此之后有越來越多的書籍介紹牛痘接種法，如《保赤指南車》詳述小兒種牛痘方法，根據(jù)小兒體質(zhì)特殊性提出種牛痘的注意事項［16］，為牛痘法在中國的逐漸普及與牛痘法對天花的防治做出貢獻。

3公共防疫法

隨著認識的不斷深入，天花烈性傳染病的特性逐漸為各代醫(yī)家及政府所重視。在普及服藥法和種痘法的同時，隔離防疫成為預(yù)防天花過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隔離防疫歷史悠久，“我國至遲在公元前1350年左右就已建立了傳染病的隔離安置機構(gòu)”［17］，其產(chǎn)生在中國傳染病防治史中具有重要意義。隔離防疫的出現(xiàn)使中醫(yī)學(xué)從針對個人的診療行為擴展至更廣闊的群體層面，可以認為其是中國公共衛(wèi)生萌芽的體現(xiàn)。

隔離防疫在傳染病防治中起到切斷傳播途徑的作用，適用于各類傳染病，并非僅用于天花。對隔離防疫早期的文字記載主要集中于麻風(fēng)病相關(guān)的文獻中。麻風(fēng)病，是較早發(fā)現(xiàn)且認識較為深刻的傳染病之一，湖北云夢縣睡虎地區(qū)出土的秦簡上就有關(guān)于“癘”的相關(guān)規(guī)定，并有“癘遷所”作為官方設(shè)立的隔離機構(gòu)，統(tǒng)一部署開展各項防治工作，為后世麻風(fēng)病院的雛形。又如晉代醫(yī)家葛洪在其著作《肘后備急方》重申防治麻風(fēng)病中隔離的重要性。此時除了政府下轄的醫(yī)療機構(gòu)外，國民整體的隔離意識也有進一步的提升，感染傳染病的患者除被送至指定地點集中管理外，更多的是先在家中進行隔離。至宋代，需進行隔離的病種增加，痘疹亦在其列，“民間對天花、麻疹患者的隔離方法往往在家門插上紅布條以示該戶有天花、麻疹病患，告誡健康小兒不要進入”［18］。在切斷傳播途徑的同時，明確提出保護易感人群的觀點，是隔離防疫走向完備的重要一步。明代著名兒科醫(yī)家萬全在其《痘疹心法》中寫道：“夫痘者，天行正病也。所居欲靜，所御欲潔，但見真候，即當(dāng)灑掃房室，修飾帷帳，避風(fēng)寒，遠人物，調(diào)護保養(yǎng)，以待收成?！缬胁《凰勒?，宜遠避之，毋使癘氣得相傳染也”［19］。強調(diào)隔離期間應(yīng)注意調(diào)護，與傳統(tǒng)“治未病”的思想真好融合?？梢姼綦x防疫在此時已實現(xiàn)基本的系統(tǒng)化，多管齊下、共同作用以達到控制疫情的目的。

宋代，海路貿(mào)易繁榮，外來病源傳入成為各級政府防疫工作面臨的新挑戰(zhàn)，為解決類似問題，海港檢疫制度應(yīng)運而生，“傳染區(qū)域，往往為海港或船舶出入之地……故當(dāng)有此病流行時，對于舟車往來之商港，應(yīng)設(shè)檢疫處，嚴重取締所有運來貨物。所有運來貨物，皆須消毒，方準(zhǔn)起上”［20］。海港檢疫是傳統(tǒng)隔離防疫的延伸，是極具有前瞻性的舉措，也是公共防疫的一部分。在人員物質(zhì)交流頻發(fā)，全球化不斷發(fā)展的今天，這一古老措施仍然在多次全球性疫情防控中發(fā)揮著影響力，有效保護國民生命安全。

牛痘法產(chǎn)生之后，天花逐漸在世界上消失，小兒痘疹中最棘手的問題被徹底解決。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的引入和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，痘疹中的各個疾病根據(jù)病原學(xué)的不同被一一分離，并產(chǎn)生不同的治療方法。但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)小兒生理病理總結(jié)的天花防治經(jīng)驗和幾千年來中國人對人體疾病探索的精神仍值得我們學(xué)習(xí)。

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R211

A

1000-338X（2017）02-0040-04

2017-02-09

教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目（12YJCZH077）

周叢笑（1995—），女，本科生，主要從事中醫(yī)藥文獻研究。

黃穎（1978—），女，講師。E-mail：firefly3520@sina.com